اعتلال الظهارة الصباغية البقعي المتعدد الخلفي الحاد (APMPPE) هو مرض التهابي حاد ثنائي العينين وصفه جاس لأول مرة في عام 1968 10). يتميز بظهور بقع بيضاء قرصية متعددة في الطبقات العميقة للشبكية إلى مستوى الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) في القطب الخلفي لكلتا العينين.
في تصنيف إرشادات علاج التهاب العنبية (مجلة طب العيون اليابانية 2019;123(6):635-696)، يُصنف ضمن التهاب العنبية الخلفي غير المعدي الذي يصيب قاع العين بشكل أساسي، مع خصائص سريرية تتمثل في ثنائية العينين، البداية الحادة، والمسار العابر 1).
آلية المرض يُفترض أنها التهاب وعائي انسدادي ناتج عن تفاعل فرط حساسية متأخر (حساسية من النوع الرابع) يحدث في الشرينات الواردة للصفيحة الشعرية المشيمية. يُشتبه في أن العدوى الفيروسية (مثل الأنفلونزا والنكاف) قد تكون محفزًا، لكن التفاصيل غير معروفة.
العمر الشائع للإصابة هو العقدان الثالث والرابع من العمر (متوسط 25 عامًا)، ولا يوجد فرق بين الجنسين 1). غالبًا ما تكون الإصابة ثنائية العينين. تم الإبلاغ عن أعراض شبيهة بالزكام تسبق المرض في أكثر من نصف الحالات 1). نادرًا ما تم الإبلاغ عن ارتباطه بالتهاب الأوعية الدموية الجهازي، اعتلال الكلية، التهاب السحايا والدماغ، والتهاب الغدة الدرقية 1).
Qهل يحدث APMPPE فقط عند الشباب؟
A
العمر الشائع للإصابة هو البالغون الشباب تحت سن 40 عامًا، ونادرًا ما يحدث عند كبار السن أو الأطفال. إذا لوحظت آفات مماثلة بعد سن الأربعين، فمن المهم التفريق بينها وبين التهاب المشيمية المتعرج (التهاب المشيمية الخريطي).
صورة متعددة الوسائط لـ APMPPE. تظهر آفات بقعية متعددة في القطب الخلفي لكلتا العينين في ICGA و OCTA و OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
تظهر آفات خريطية وبقعية متعددة في القطب الخلفي لكلتا العينين، وتظهر منخفضة التألق في ICGA، ومناطق نقص تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية المقابلة في OCTA. في OCT، تظهر تغيرات عالية الانعكاس من الطبقة الشبكية الخارجية إلى ظهارة الصبغة الشبكية، مما يمثل النتائج النموذجية لـ APMPPE.
تظهر بقع بيضاء قرصية الشكل بلون رمادي-أبيض (كريمي إلى أبيض) متعددة في الطبقة العميقة من الشبكية حتى مستوى ظهارة الصبغة الشبكية في القطب الخلفي لكلتا العينين. تكون الآفات محددة الحواف، بحجم 1/4 إلى 1/2 قطر القرص البصري، متجانسة تقريبًا، وتظهر بعدد يتراوح من بضع إلى العديد، مع ميل قليل للاندماج أو التوسع. قد يُلاحظ احمرار خفيف ووذمة في القرص البصري، وخلايا زجاجية خفيفة1). تكون هذه البقع أكبر من تلك التي تظهر في متلازمة البقع البيضاء المتعددة المختفية (MEWDS)، وهو نقطة فارقة.
نتائج المرحلة الحادة
البقع البيضاء في قاع العين: بقع بيضاء قرصية الشكل متعددة، محددة الحواف، بحجم 1/4 إلى 1/2 قطر القرص البصري، في القطب الخلفي. ناتجة عن وذمة إقفارية وعتامة في الشبكية الخارجية وظهارة الصبغة الشبكية بسبب انسداد الشعيرات الدموية المشيمية.
اضطراب الطبقة الخارجية للشبكية: يُظهر OCT اضطرابًا عالي الانعكاس في المنطقة الإهليلجية (خط IS/OS)1). يؤدي تدمير المنطقة الإهليلجية إلى ظهور الأعراض الذاتية2).
FAF (التألق الذاتي لقاع العين): في المرحلة الحادة، تظهر الآفات كمناطق منخفضة أو عالية التألق الذاتي. ترتبط نتائج OCT والتألق الذاتي ارتباطًا وثيقًا9).
نتائج مرحلة الشفاء
اختفاء البقع البيضاء: تتراجع البقع البيضاء من المركز خلال 7-12 يومًا، وتختفي تاركة تغيرات طفيفة في إزالة التصبغ.
تعافي OCT: قد تتعافى المنطقة الإهليلجية خلال بضعة أشهر، ولكن قد يبقى ترقق في طبقة المستقبلات الضوئية1).
ضمور المشيمية والشبكية: في بعض الحالات، تبقى بقع ضمور المشيمية والشبكية الخفيفة 1).
Qهل تختفي البقع البيضاء في APMPPE؟
A
في معظم الحالات، تتراجع البقع البيضاء بعد 7-12 يومًا من ظهور الأعراض وتختفي تاركةً نقصًا في التصبغ. عادةً ما يكون تشخيص حدة البصر جيدًا والانتكاسات نادرة. ومع ذلك، في الحالات التي تتحول إلى اعتلال المشيمية الخريطي (التهاب المشيمية المتعرج)، يُلاحظ تقدم، لذا فإن المتابعة الدورية ضرورية.
يُفترض أن التهاب الأوعية الانسدادي الناتج عن تفاعل فرط الحساسية المتأخر (النوع الرابع) تجاه الشرينات الواردة للصفيحة الشعرية المشيمية هو الأساس. في التصوير المقطعي البصري المترابط (OCT-A)، يُلاحظ فقدان تدفق الدم (flow void) على مستوى الشعيرات الدموية المشيمية في الآفات الحادة، مما يدعم أن نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية هو جوهر الإمراضية 3). أبلغ Klufas وزملاؤه أن OCT-A كشف عن فقدان تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية بتوافق عالٍ مع تصوير الأوعية الفلوريسيني وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر في ثلاثة أمراض من التهاب المشيمية والشبكية اللويحي (APMPPE و PPM و RPC) 4).
توجد حالات تظهر بعد أعراض شبيهة بالزكام السابقة (الإنفلونزا، النكاف، إلخ)، أو عدوى الجهاز التنفسي العلوي، أو التطعيم
تم الإبلاغ عن ارتباطات مع التهاب الأوعية الدموية الجهازي (التهاب الأوعية الدموية الدماغية)، واعتلال الكلية، والتهاب الشرايين المتعدد العقدي، والتهاب الغدة الدرقية 1)
Qهل هناك خطر الإصابة بالسكتة الدماغية مع APMPPE؟
A
على الرغم من ندرته، تم الإبلاغ عن حالات من APMPPE المصحوبة بالتهاب الأوعية الدموية العصبية المركزية. في حالة ظهور أعراض عصبية (صداع شديد، تغير في الوعي، شلل)، يجب إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي بشكل عاجل، ويكون التنسيق مع طبيب الأعصاب ضروريًا.
ظاهرة الانعكاس الفلوري، وهي نقص التألق المبكر يتبعه فرط التألق المتأخر في تصوير الأوعية بالفلوريسين، هي أكثر العلامات تميزًا لالتهاب المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر الصفائحي. يُعتقد أن نقص التروية المبكر للصفيحة الشعرية المشيمية (بسبب التهاب الأوعية الانسدادي) يؤدي إلى فرط التألق المتأخر نتيجة التسرب من المناطق المحيطة1). في تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر، يظهر نقص التألق باستمرار من المرحلة المبكرة إلى المتأخرة، مما يعكس بشكل أكثر مباشرة نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية5).
تقييم الصفيحة الشعرية المشيمية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية
التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية هو طريقة تصوير غير جراحية لتقييم اضطراب تدفق الدم في الصفيحة الشعرية المشيمية في التهاب المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر الصفائحي. أبلغ فورينو وزملاؤه أن التصوير المقطعي التوافقي البصري المزود بتقنية تصوير الأوعية يمكنه تصوير فراغات تدفق الصفيحة الشعرية المشيمية بتوافق عالٍ مع تصوير الأوعية بالفلوريسين وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر في الآفات الحادة8). وقد لوحظ أن تقلص فراغات التدفق يصاحبه تحسن في الوظيفة البصرية خلال مرحلة الشفاء، مما يجعله مفيدًا كعلامة حيوية لمراقبة النشاط.
التهاب المشيمية الخريطي (المتعرج): العقد الرابع من العمر، أحادي العين، تقدمي التوسع، خريطي الشكل، سوء الإنذار1)
مرض فوغت-كوياناغي-هارادا: انفصال الشبكية النضحي، نقاط تسرب تحت الشبكية متعددة1)
متلازمة النقاط البيضاء المتعددة العابرة (MEWDS): النساء الشابات، انتشار واسع حتى خط الاستواء، فرط تألق مبكر في تصوير الأوعية بالفلوريسين1)
الاعتلال البقعي الصفائحي المستمر (PPM) والتهاب المشيمية والشبكية الصفائحي العنيد (RPC): هناك نقاش حول إعادة تصنيفها ضمن طيف التهاب المشيمية والشبكية الصفائحي، حيث تشبه التهاب المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر الصفائحي4)7)
Qكيف نفرق بين التهاب المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر الصفائحي ومتلازمة النقاط البيضاء المتعددة العابرة؟
A
ثلاث نقاط رئيسية للتمييز: حجم الآفة، نتائج تصوير الأوعية بالفلوريسين، والإصابة الثنائية. آفات التهاب المشيمية والشبكية الحاد متعدد البؤر الصفائحي أكبر من آفات متلازمة النقاط البيضاء المتعددة العابرة (ربع إلى نصف قطر القرص البصري)، وغالبًا ما تكون ثنائية، وتظهر ظاهرة الانعكاس الفلوري (نقص تألق مبكر يتبعه فرط تألق متأخر) في تصوير الأوعية بالفلوريسين. متلازمة النقاط البيضاء المتعددة العابرة غالبًا ما تكون أحادية العين، مع آفات صغيرة وواسعة الانتشار، وتظهر فرط تألق مبكر في تصوير الأوعية بالفلوريسين1).
يميل المرض إلى التحسن التلقائي، وغالبًا ما يتعافى دون علاج خاص 1). في الحالات الخفيفة، يكون أساس العلاج هو المراقبة. حتى في تقرير جونز (1995) عن المتابعة طويلة الأمد، أظهرت العديد من الحالات استعادة الرؤية الجيدة في النهاية 10).
في حالات انخفاض الرؤية الشديد، أو التهاب الحليمة البصرية المصاحب، أو وجود آفات بالقرب من البقعة، يجب النظر في الخيارات التالية.
أقراص بريدنيزولون (5 ملغ): تبدأ بجرعة 30 ملغ/يوم، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى أسبوعين إلى شهر
أقراص كارناكورين (كاليدينوجيناز 25-50 وحدة): 3 أقراص مقسمة على 3 جرعات (يستخدم كدواء مساعد لتحسين دوران الأوعية الدقيقة في المشيمية)
في حالات الانتقال إلى اعتلال المشيمية الخريطي أو التهاب الأوعية الدموية العصبية المركزي المصاحب، يجب النظر في العلاج بالستيرويد النبضي (ميثيل بريدنيزولون بجرعة عالية وريديًا) أو استخدام مثبطات المناعة 1). في حالة حدوث أوعية دموية مشيمية جديدة (CNV)، يجب النظر في الحقن داخل الزجاجي لمضادات VEGF، لكنه من المضاعفات النادرة. في حالات الانتقال إلى اعتلال البقعة الصفراء اللويحي المستمر (PPM)، قد يتطلب الأمر إدارة طويلة الأمد كما أشار كولومير وبروكر في مراجعتهما المنهجية 7).
Qهل العلاج بالستيرويد ضروري دائمًا؟
A
في الحالات الخفيفة، تختفي الأعراض تلقائيًا بالمراقبة فقط. يتم النظر في العلاج بالستيرويد في حالات انخفاض الرؤية الشديد، أو الالتهاب الشديد بالقرب من الحليمة البصرية، أو وجود أعراض عصبية مركزية. حتى في إرشادات علاج التهاب العنبية، يُذكر أن “الشفاء التلقائي دون علاج خاص” هو المبدأ الأساسي 1).
يُفهم مرض APMPPE على أنه تغيرات إقفارية ناتجة عن انسداد في الصفيحة الشعرية المشيمية.
يُعتقد أن التهاب الأوعية الانسدادي الناتج عن تفاعل فرط الحساسية المتأخر (النوع الرابع) في الشرينات الواردة للصفيحة الشعرية المشيمية هو السبب الأساسي. يؤدي الانسداد إلى تغيرات إقفارية في RPE والطبقات الخارجية للشبكية (وذمة وعتامة) وتشكل بقع بيضاء قرصية الشكل. أظهر Mrejen وزملاؤه أن الآفات المشيمية قد تمتد إلى طبقات أعمق، مما يشير إلى احتمال إصابة ليس فقط الصفيحة الشعرية المشيمية ولكن أيضًا الأوعية المتوسطة والكبيرة 3).
في تصوير الأوعية الدموية بالتماسك البصري (OCT-A)، يُلاحظ وجود فراغات تدفق على مستوى المشيمية الداخلية، وقد ثبت أن نقص تروية الصفيحة الشعرية المشيمية هو الأساس المرضي لمجموعة أمراض “طيف الاضطراب اللويحي” (بما في ذلك الاعتلال البقعي اللويحي المستمر والتهاب المشيمية والشبكية اللويحي العنيد)، على غرار APMPPE4). أبلغ كلوفاس وزملاؤه أن فراغات التدفق في الصفيحة الشعرية المشيمية بواسطة OCT-A تُظهر نمطًا مشتركًا بين الأمراض الثلاثة، مما يدعم مفهوم طيف التهاب المشيمية والشبكية اللويحي.
آلية ظاهرة الانعكاس الفلوري: في المرحلة المبكرة من التصوير، يظهر نقص التألق بسبب ضعف تدفق الصبغة إلى الصفيحة الشعرية المشيمية، بينما في المرحلة المتأخرة، تتسرب الصبغة من الأنسجة الطبيعية المحيطة لتتحول إلى فرط تألق. كما أن تصوير الأوعية الدموية بالخضاب الأخضر (ICGA) يُظهر نقص تألق مستمر، مما يعكس التغيرات الانسدادية في الصفيحة الشعرية المشيمية5). يمكن للتصوير الذاتي الفلوري (FAF) تقييم توزع تلف الظهارة الصباغية الشبكية (RPE) بطريقة غير جراحية، ويظهر توافقًا عاليًا مع نتائج التصوير المقطعي البصري (OCT) 9).
APMPPE بعد عدوى أو لقاح كوفيد-19: تم الإبلاغ عن حالات ظهرت فيها آفات شبيهة بـ APMPPE الحادة بعد العدوى، مما يلفت الانتباه إلى العلاقة مع الاستجابة المناعية المحرضة بالفيروس.
التهاب الأوعية الدموية الدماغي المصاحب: تزداد التوصية بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي في الحالات المصحوبة بأعراض عصبية. تم الإبلاغ عن عدة حالات لـ APMPPE مصحوبة بسكتة دماغية أو التهاب أوعية دماغية، مما يؤكد أهمية المراقبة الجهازية بالإضافة إلى الأعراض العينية 6).
التقدم في التصوير متعدد الوسائط: قد تصبح مراقبة فراغات التدفق في الصفيحة الشعرية المشيمية بواسطة OCT-A مؤشرًا حيويًا لتقييم النشاط 8). نظرًا لكونها غير جراحية وقابلة للتكرار، فهي تتحول إلى وسيلة مهمة مكملة لتصوير الأوعية بالفلوريسين وتصوير الأوعية بالخضاب الأخضر.
إعادة تصنيف الأنماط المرضية: يتقدم الفهم المتكامل لـ “طيف التهاب المشيمية والشبكية اللويحي” الذي يشمل الاعتلال البقعي اللويحي المستمر والتهاب المشيمية والشبكية اللويحي العنيد 4). قام ميرزا وجامبول (2012) بتنظيم خصائص التهاب المشيمية والشبكية اللويحي العنيد كمفهوم مرض مستقل، وناقشا استمراريته مع APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
