L’épithéliopathie pigmentaire placoïde postérieure multifocale aiguë (acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy ; APMPPE) est une maladie inflammatoire aiguë bilatérale décrite pour la première fois par Gass en 1968 10). Elle se caractérise par de multiples taches blanches discoïdes au niveau des couches profondes de la rétine et de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) au pôle postérieur des deux yeux.
Selon la classification des directives cliniques pour l’uvéite (Journal japonais d’ophtalmologie 2019;123(6):635-696), elle est classée comme uvéite postérieure non infectieuse principalement lésionnelle du fond d’œil, avec des caractéristiques cliniques de bilatéralité, d’apparition aiguë et d’évolution transitoire 1).
Le mécanisme pathogénique supposé est une vascularite occlusive due à une réaction d’hypersensibilité retardée (allergie de type IV) survenant dans les artérioles afférentes de la choriocapillaire. Une infection virale (grippe, oreillons, etc.) est suspectée comme facteur déclencheur, mais les détails restent inconnus.
L’âge de prédilection est la vingtaine ou la trentaine (âge moyen 25 ans), sans prédominance de sexe 1). L’atteinte est souvent bilatérale. Des symptômes pseudo-grippaux précédant l’apparition sont rapportés dans plus de la moitié des cas 1). Rarement, une association avec une vascularite systémique, une néphropathie, une méningo-encéphalite ou une thyroïdite a été rapportée 1).
QL'APMPPE ne survient-elle que chez les jeunes ?
A
L’âge de prédilection est le jeune adulte de moins de 40 ans ; l’apparition chez les personnes âgées ou les enfants est rare. Si des lésions similaires sont observées après 40 ans, il est important de différencier une choriorétinite serpigineuse (choriorétinite en carte géographique).
Image multimodale de l'APMPPE. Des lésions maculaires multiples au pôle postérieur des deux yeux sont montrées par ICGA, OCTA et OCT.
Oliveira MA, et al. Management of Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy (APMPPE): Insights from Multimodal Imaging with OCTA. Case Rep Ophthalmol Med. 2020. Figure 5. PMCID: PMC7094199. License: CC BY.
Des lésions géographiques et maculaires multiples sont visibles au pôle postérieur des deux yeux, apparaissant hypofluorescentes à l’ICGA et comme des zones de réduction du flux sanguin dans la choriocapillaire correspondante à l’OCTA. L’OCT montre des changements hyperréflectifs de la couche plexiforme externe à l’EPR, représentant les signes typiques de l’APMPPE.
Au pôle postérieur des deux yeux, de multiples taches blanches disciformes de couleur blanc grisâtre (crémeuse à blanche) apparaissent dans les couches profondes de la rétine jusqu’au niveau de l’EPR. Les lésions sont bien délimitées, de taille uniforme (1/4 à 1/2 diamètre papillaire), peu nombreuses à nombreuses, et ont une faible tendance à fusionner ou à s’étendre. Un léger œdème et une rougeur de la papille optique ainsi qu’un léger infiltrat cellulaire vitréen peuvent être observés 1). Un point de différenciation est qu’elles sont plus grandes que les taches blanches du syndrome des points blancs multiples évanescents (MEWDS).
Observations en phase aiguë
Taches blanches du fond d’œil : De multiples taches blanches disciformes bien délimitées de 1/4 à 1/2 diamètre papillaire au pôle postérieur. Œdème ischémique et opacification des couches externes de la rétine et de l’EPR dus à l’occlusion de la choriocapillaire.
Atteinte des couches externes de la rétine : L’OCT montre une perturbation hyperréflective de la zone ellipsoïde (ligne IS/OS) 1). La destruction de la zone ellipsoïde provoque des symptômes subjectifs 2).
FAF (autofluorescence du fond d’œil) : En phase aiguë, les lésions apparaissent hypo- ou hyper-autofluorescentes. Les observations de l’OCT et de l’autofluorescence sont étroitement corrélées 9).
Observations en phase de rémission
Régression des taches blanches : Les taches blanches régressent du centre vers la périphérie en 7 à 12 jours, disparaissant en laissant de légères modifications de dépigmentation.
Récupération OCT : La zone ellipsoïde peut récupérer en quelques mois, mais un amincissement de la couche des photorécepteurs peut persister 1).
Atrophie choroïdienne et rétinienne : dans certains cas, de légères plaques d’atrophie choroïdienne et rétinienne persistent1).
QLes taches blanches de l'APMPPE disparaissent-elles ?
A
Dans la plupart des cas, les taches blanches régressent 7 à 12 jours après le début et disparaissent en laissant une dépigmentation. Le pronostic visuel est généralement bon et les récidives sont rares. Cependant, dans les cas de transition vers une choriorétinopathie en carte géographique (chorioïdite serpigineuse), une progression est observée, donc un suivi régulier est nécessaire.
On suppose qu’une vascularite occlusive due à une réaction d’hypersensibilité retardée (allergie de type IV) touchant les artérioles afférentes de la choriocapillaire est à l’origine de la maladie. L’OCT-A (angiographie OCT) montre un flow void (absence de signal de flux) au niveau de la choriocapillaire dans les lésions aiguës, ce qui soutient l’ischémie de la choriocapillaire comme élément central de la pathologie3). Klufas et al. ont rapporté que l’OCT-A détecte le flow void de la choriocapillaire avec une concordance élevée avec l’angiographie à la fluorescéine (FA) et l’angiographie au vert d’indocyanine (ICGA) dans trois maladies de choriorétinite en plaque (APMPPE, PPM, RPC)4).
Facteurs déclenchants et complications systémiques
Il existe des cas survenant après des symptômes pseudo-grippaux (grippe, oreillons, etc.), une infection des voies respiratoires supérieures ou une vaccination.
Des associations avec une vascularite systémique (vascularite cérébrale), une néphropathie, une périartérite noueuse et une thyroïdite ont été rapportées1).
QL'APMPPE présente-t-elle un risque d'accident vasculaire cérébral ?
A
Bien que rare, des cas d’APMPPE compliquée d’une vascularite du système nerveux central ont été rapportés. En cas d’apparition de symptômes neurologiques (maux de tête sévères, altération de la conscience, paralysie), une IRM et une ARM cérébrales en urgence sont nécessaires, ainsi qu’une collaboration avec un neurologue.
Le diagnostic d’APMPPE repose sur les signes caractéristiques du fond d’œil et les résultats de l’angiographie à la fluorescéine (FA, ICGA). L’imagerie multimodale permet une évaluation multidimensionnelle de la pathologie 2).
Le « phénomène d’inversion de fluorescence » (hypofluorescence précoce suivie d’hyperfluorescence tardive) observé à l’angiographie à la fluorescéine (FA) est le signe le plus caractéristique de l’APMPPE. Il est interprété comme une obstruction précoce du flux de colorant dans la choriocapillaire (due à une vascularite occlusive) et une hyperfluorescence tardive par diffusion à partir de la périphérie 1). En angiographie au vert d’indocyanine (ICGA), on observe une hypofluorescence persistante du début à la fin, reflétant plus directement l’ischémie de la choriocapillaire5).
L’OCT-A est une modalité d’imagerie non invasive permettant d’évaluer les troubles du flux sanguin dans la choriocapillaire au cours de l’APMPPE. Furino et al. ont rapporté que l’OCT-A peut détecter les zones de non-perfusion (flow void) de la choriocapillaire avec une concordance élevée avec la FA et l’ICGA dans les lésions aiguës d’APMPPE8). Une réduction des zones de non-perfusion associée à une amélioration de la fonction visuelle a été observée en phase de récupération, ce qui en fait un biomarqueur utile pour le suivi de l’activité.
Maculopathie placoïde persistante (PPM) / choriorétinite placoïde relent (RPC) : Forme similaire à l’APMPPE, faisant l’objet de discussions sur une reclassification dans le « spectre des choriorétinites placoïdes » 4)7)
QComment distinguer l'APMPPE du MEWDS ?
A
Trois éléments clés permettent de les différencier : la taille des lésions, les signes à la FA et la bilatéralité. Les taches blanches de l’APMPPE sont plus grandes que celles du MEWDS (1/4 à 1/2 diamètre papillaire), souvent bilatérales, et présentent à la FA un phénomène d’inversion (hypofluorescence précoce puis hyperfluorescence tardive). Le MEWDS est souvent unilatéral, avec des taches plus petites et étendues, et montre une hyperfluorescence précoce à la FA1).
La tendance à la régression spontanée est forte et la guérison survient souvent sans traitement particulier 1). Dans les cas bénins, la surveillance est la règle. Le rapport de suivi à long terme de Jones (1995) montre également que de nombreux cas ont finalement récupéré une bonne acuité visuelle10).
En cas de baisse significative de l’acuité visuelle, de complication par papillite ou de lésion près de la macula, envisager ce qui suit.
Comprimés de prednisolone (5 mg) : commencer à 30 mg/jour, puis réduire progressivement sur 2 semaines à 1 mois
Comprimés de Carnaculin (kallidinogénase 25-50 unités) : 3 comprimés en 3 prises (utilisé en association comme améliorateur de la microcirculation choroïdienne)
Dans les cas de transition vers une choriorétinopathie en carte géographique ou de complication par vascularite du système nerveux central, envisager une corticothérapie par bolus (méthylprednisolone intraveineuse à haute dose) ou l’utilisation d’immunosuppresseurs 1). En cas de néovascularisation choroïdienne (NVC), envisager une injection intravitréenne d’anti-VEGF, mais il s’agit d’une complication rare. Dans les cas de transition vers une maculopathie placoïde persistante (PPM), une prise en charge à long terme peut être nécessaire, comme le soulignent Kolomeyer et Brucker dans leur revue systématique 7).
QLe traitement par corticoïdes est-il toujours nécessaire ?
A
Dans les cas bénins, une simple surveillance suffit pour une guérison spontanée. Un traitement par corticoïdes est envisagé en cas de baisse significative de l’acuité visuelle, d’inflammation sévère près de la papille ou de symptômes neurologiques centraux. Les recommandations pour la prise en charge des uvéites indiquent également que la guérison spontanée sans traitement particulier est la règle de base 1).
La pathologie de l’APMPPE est comprise comme un changement ischémique centré sur l’occlusion de la choriocapillaire.
On suppose que la vascularite occlusive due à une réaction d’hypersensibilité retardée (allergie de type IV) survenant dans les artérioles afférentes de la choriocapillaire est la cause sous-jacente. Occlusion → modifications ischémiques de l’EPR et des couches externes de la rétine (œdème, opacification) → formation de taches blanches discoïdes. Mrejen et al. ont montré que les lésions choroïdiennes s’étendent plus profondément, suggérant une implication non seulement de la choriocapillaire mais aussi des vaisseaux moyens et grands 3).
En OCT-A, des zones de flow void au niveau de la choroïde interne sont observées, et il a été démontré que l’ischémie de la choriocapillaire est systématiquement présente comme base pathophysiologique du groupe de maladies du « spectre des disorders placoides » (incluant la maculopathie placode persistante et la choriorétinite placode implacable) similaire à l’APMPPE4). Klufas et al. ont rapporté que les trois maladies présentent un schéma commun de flow void de la choriocapillaire en OCT-A, soutenant le concept du spectre de la choriorétinite placode.
Mécanisme du phénomène d’inversion de fluorescence : au début de l’angiographie, l’afflux de colorant dans la choriocapillaire est entravé, entraînant une hypofluorescence ; en phase tardive, le colorant s’infiltre à partir des tissus normaux environnants, se transformant en hyperfluorescence. Le fait que l’ICGA montre une hypofluorescence persistante reflète également les modifications occlusives de la choriocapillaire5). La FAF permet d’évaluer de manière non invasive la distribution des lésions de l’EPR et montre une forte corrélation avec les résultats de l’OCT9).
APMPPE après infection ou vaccination par le COVID-19 : Des cas de lésions aiguës de type APMPPE après une infection ont été rapportés, attirant l’attention sur la relation avec la réponse immunitaire induite par le virus.
Complication de vascularite cérébrale : La recommandation d’une IRM et d’une ARM cérébrales se renforce chez les patients présentant des symptômes neurologiques. Plusieurs cas d’APMPPE compliquée d’accident vasculaire cérébral ou de vascularite cérébrale ont été rapportés, soulignant l’importance d’une surveillance systémique en plus des symptômes oculaires 6).
Progrès de l’imagerie multimodale : La surveillance du flow void de la choriocapillaire par OCT-A pourrait devenir un biomarqueur pour l’évaluation de l’activité 8). Non invasive et reproductible, elle devient une modalité importante complétant l’angiographie à la fluorescéine et l’ICGA.
Reclassification des formes de la maladie : Une compréhension intégrée en tant que « spectre de la choriorétinite placode » incluant la maculopathie placode persistante et la choriorétinite placode implacable progresse 4). Mirza et Jampol (2012) ont organisé les caractéristiques de la choriorétinite placode implacable en tant qu’entité pathologique indépendante et ont discuté de sa continuité avec l’APMPPE6).
Klufas MA, Phasukkijwatana N, Iafe NA, et al. Optical coherence tomography angiography reveals choriocapillaris flow reduction in placoid chorioretinitis. Ophthalmol Retina. 2017;1(1):77-91.
Park D, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Indocyanine green angiography of acute multifocal posterior placoid pigment epitheliopathy. Ophthalmology. 1995;102:1877-1883.
