La choriorétinite serpigineuse (serpiginous choroiditis ; SC) est une maladie inflammatoire bilatérale, chronique progressive et récurrente d’origine inconnue qui affecte l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE), la choriocapillaire et la choroïde1). Elle est également appelée choriorétinite géographique ou choriorétinite rampante. Elle est classée comme un type de syndrome des points blancs (white dot syndromes)4).
C’est une maladie rare représentant 1,6 à 5,3 % des uvéites postérieures dans les régions non endémiques pour la tuberculose2). Selon les directives de pratique clinique pour l’uvéite (Journal japonais d’ophtalmologie 2019;123(6):635-696), les statistiques cliniques de la Société japonaise d’inflammation oculaire indiquent qu’elle représente 0,3 % de l’ensemble des uvéites7). Elle survient entre 30 et 50 ans, avec une légère prédominance masculine4). Aucune association claire avec une maladie systémique n’a été confirmée, mais des cas de comorbidité avec des maladies auto-immunes telles que le lupus érythémateux disséminé, le purpura thrombopénique immunologique et le syndrome des antiphospholipides ont été rapportés3).
Le siège principal de la lésion se trouve dans la choriocapillaire ; une vascularite occlusive de la choriocapillaire et des lésions endothéliales secondaires conduisent à une atrophie du RPE, de la rétine externe et de la choroïde2). La vision centrale est altérée dans 20 à 50 % des cas, et plus la période de suivi est longue, plus la fréquence augmente2). Dans jusqu’à 25 % des yeux, l’acuité visuelle finale est inférieure à 20/200.
Elle est souvent bilatérale, mais progresse de manière asymétrique. Il est typique de trouver des lésions à différents stades de guérison dans les deux yeux1). Des cas unilatéraux sont rarement rapportés.
Les principaux symptômes subjectifs de la choroidite serpigineuse sont les suivants :
Le signe ophtalmoscopique typique de la choroidite serpigineuse est une lésion choroïdienne et rétinienne gris-jaune s’étendant de façon serpigineuse et centrifuge autour de la papille. 80 % des cas présentent une forme péripapillaire 1).
Phase active
Lésion sous-rétinienne gris-jaune : lésion aux contours mal définis apparaissant autour de la papille ou dans la région maculaire.
Bord actif (leading edge) : on observe une zone active à la périphérie de la lésion, montrant une progression serpigineuse.
Inflammation de la chambre antérieure : peut s’accompagner de cellules légères dans la chambre antérieure 1). La vitréite et la vascularite sont généralement minimes ou absentes.
Phase cicatricielle
Taches de choroïdite atrophique : L’atrophie de l’EPR et de la choriocapillaire permet de voir les gros vaisseaux choroïdiens. Accompagnée de pigmentation.
Lésions récurrentes : De nouvelles lésions actives apparaissent sur les bords des taches atrophiques existantes ou à distance.
Extension en forme de mites : Les récidives répétées entraînent une propagation de lésions atrophiques et pigmentaires irrégulières au pôle postérieur. Les lésions peuvent dépasser les arcades vasculaires et atteindre l’équateur.
Les sous-types de choroïdite serpigineuse comprennent la choroïdite serpigineuse maculaire et la choroïdite ampigineuse. Le type maculaire débute dans la macula en épargnant la région péripapillaire, avec un risque élevé de néovascularisation choroïdienne et un pronostic visuel défavorable 2). La choroïdite ampigineuse présente des caractéristiques à la fois de l’épithéliopathie pigmentaire postérieure aiguë multifocale (APMPPE) et de la choroïdite serpigineuse, avec des lésions plaques multifocales disséminées au pôle postérieur 4). Les directives cliniques pour l’uvéite mentionnent l’apparition soudaine de grandes lésions exsudatives jaune-blanc (de la taille du disque optique à plusieurs fois) près de la tête du nerf optique 7).
L’intervalle entre les récidives varie de 3 mois à 4 ans 2). Les lésions actives disparaissent en quelques semaines, mais les signes d’activité peuvent persister de 1 à 9 mois 2).
L’étiologie exacte de la choroïdite serpigineuse est inconnue, mais un mécanisme immunogène est fortement suspecté 1). La réponse aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs, ainsi que l’augmentation rapportée de la fréquence des associations avec HLA-B7 et HLA-A2, soutiennent cette hypothèse 3).
Les causes et facteurs associés proposés sont les suivants :
Ce n’est pas une maladie héréditaire claire. Cependant, une association avec des prédispositions génétiques comme HLA-B7 a été rapportée, et il est possible qu’il existe des différences individuelles de susceptibilité immunologique 3).
Le diagnostic de la choroïdite serpigineuse repose sur les caractéristiques du fond d’œil et l’imagerie multimodale. L’exclusion des maladies infectieuses est cruciale.
À l’aide d’un microscope à lampe à fente et d’un ophtalmoscope indirect, on observe des lésions géographiques gris-jaune s’étendant depuis la région péripapillaire et des cicatrices atrophiques. Les cellules de la chambre antérieure sont légères et la vitréite est généralement minime 1).
| Méthode d’examen | Signes caractéristiques en phase active |
|---|---|
| FA | Hypofluorescence précoce, hyperfluorescence tardive (fuite) |
| ICGA | Hypofluorescence dans toutes les phases |
| Autofluorescence du fond d’œil | Bordure hyperautofluorescente et halo hypoautofluorescent |
L’exclusion de la tuberculose est la priorité absolue. En particulier chez les patients provenant de régions endémiques, les tests tuberculiniques, y compris le test de libération d’interféron gamma (IGRA) et le test cutané à la tuberculine, sont obligatoires5).
Les examens suivants sont réalisés pour exclure d’autres maladies :
Les directives pour la prise en charge de l’uvéite mentionnent comme diagnostics différentiels la maladie de Behçet, la choriorétinite tuberculeuse, la rétinite herpétique, la toxoplasmose oculaire, l’endophtalmie bactérienne, l’endophtalmie fongique, l’uvéite syphilitique et le lymphome intraoculaire7).
Les principales maladies à différencier de la choriorétinite serpigineuse sont les suivantes :
La choriorétinite serpigineuse tuberculeuse (SLC) se présente avec des lésions multifocales disséminées, une hyalite, et tend à épargner la fovéa. La choriorétinite serpigineuse s’étend de façon continue à partir de la région péripapillaire avec une hyalite minime. Dans la SLC, un traitement antituberculeux est indispensable ; les immunosuppresseurs seuls ne préviennent pas les récidives5).
Il n’existe pas d’essai randomisé sur le traitement de la choriorétinite serpigineuse, et aucun traitement standard n’est établi. En raison de la rareté de la maladie, le traitement repose sur des séries de cas et un consensus d’experts2).
On utilise des corticostéroïdes oraux ou une injection sous-ténonienne postérieure de triamcinolone acétonide (MacuAid). Des rapports à l’étranger mentionnent l’utilisation d’immunosuppresseurs, mais en raison des récidives et rémissions, l’évaluation objective de l’efficacité est difficile, et ils sont souvent inefficaces contre les récidives.
Pour les lésions actives, les corticostéroïdes systémiques à haute dose sont le traitement de première intention1)2).
Les immunosuppresseurs sont essentiels pour prévenir les récidives après la réduction et l’arrêt des stéroïdes3). Ils sont introduits après avoir exclu une tuberculose.
Une enquête de consensus d’experts a montré que les immunosuppresseurs de première intention pour la choriorétinite serpigineuse sont le méthotrexate (38,0 %), le mycophénolate mofétil (27,6 %) et l’azathioprine (23,1 %), et parmi les biothérapies, l’adalimumab (91,0 %) est le plus recommandé6).
Chez 17 patients atteints de choriorétinite serpigineuse traités par chlorambucil, la dose a été ajustée pour maintenir un nombre de globules blancs entre 3 000 et 4 500 cellules/μL, avec une bonne tolérance et une efficacité préventive des récidives rapportée2). La dose recommandée est ≤ 0,2 mg/kg/jour, et la dose totale ≤ 2,2 g.
Dans une série de 4 cas de Maleki et al., chez des patients réfractaires à la combinaison chlorambucil et stéroïdes systémiques, l’ajout d’un implant intravitréen de dexaméthasone a permis d’arrêter les stéroïdes et de poursuivre le chlorambucil, avec une rémission maintenue pendant plus de 48 mois2). La clé du succès était de stabiliser le nombre de globules blancs à un niveau toxique (3 000-4 500 cellules/μL).
La néovascularisation choroïdienne (NVC) complique jusqu’à 35 % des cas. Des injections intravitréennes d’anti-VEGF (bévacizumab, ranibizumab) sont réalisées 2). Le risque de développer une NVC est particulièrement élevé dans la SC maculaire 2).
Chez certains patients, des rémissions à long terme (“guérison”) ont été rapportées avec des agents alkylants 2). Cependant, il s’agit souvent d’une maladie chronique avec des récidives et des rémissions, nécessitant un traitement immunosuppresseur à long terme et une surveillance.
Le cœur de la pathologie de la choroïdite serpigineuse est une vascularite occlusive au niveau de la choriocapillaire 2). Histologiquement, on observe une infiltration lymphocytaire de la choroïde et, rarement, des agrégats lymphocytaires périvasculaires 2)3). Il n’y a pas de formation de granulomes 3).
L’évolution physiopathologique est comprise comme suit.
La pathologie de la choroïdite serpigineuse est histologiquement similaire à la choroïdite en plomb (birdshot chorioretinopathy) 2). Les deux maladies sont caractérisées par une infiltration choroïdienne à prédominance lymphocytaire et on pense qu’elles partagent un mécanisme immunitaire commun.
Dans les cas associés à la colite ulcéreuse, l’inflammation à médiation lymphocytaire T est considérée comme un mécanisme pathologique commun 3). On suppose que les auto-anticorps de la muqueuse intestinale pourraient réagir de manière croisée avec les antigènes de la choroïde, ou que les modifications du microbiote intestinal perturbent l’équilibre entre les lymphocytes T régulateurs et effecteurs 3).
Un cas de choroïdite serpigineuse maculaire survenu un mois après une infection par le COVID-19 a été rapporté 1). Des foyers hyperréflectifs intrachoroïdiens ont été observés, suggérant une accumulation de microglies activées ou de cellules RPE endommagées. Il a été suggéré que le SARS-CoV-2 pourrait agir comme un déclencheur inflammatoire chez un hôte sensible, induisant un dérèglement auto-immun.
Plusieurs cas de choroïdite serpigineuse ou de choroïdite ampigineuse survenus ou récidivés après une infection par le COVID-19 ont été rapportés 1).
Un cas de récidive de choroïdite serpigineuse un mois après une infection par le COVID-19 a été rapporté 1). De plus, deux patients dans la vingtaine ont développé une choroïdite ampigineuse bilatérale environ une semaine après une infection par le COVID-19. Ces observations suggèrent que le SARS-CoV-2 pourrait être un déclencheur inflammatoire de la choroïde, mais la relation de cause à effet n’est pas établie.
Maleki et al. (2021) ont étudié 4 cas résistants à la thérapie combinée standard de chlorambucil et de stéroïdes. En ajoutant un implant intravitréen de dexaméthasone ou de l’infliximab et en arrêtant les stéroïdes, le contrôle du nombre de leucocytes sous chlorambucil s’est stabilisé et une rémission à long terme a été obtenue 2). Ils ont émis l’hypothèse que les stéroïdes systémiques atténuent l’effet du chlorambucil, et le passage aux stéroïdes locaux pourrait être la clé du succès thérapeutique.
L’adalimumab, un anticorps anti-TNFα, est étudié comme traitement d’épargne cortisonique dans la choroïdite serpigineuse.
L’introduction de l’adalimumab chez un patient atteint de choroïdite serpigineuse associée à une colite ulcéreuse a permis le maintien d’une rémission pendant 5 mois pour les deux pathologies 3). Cependant, des cas de progression de la maladie sous adalimumab ont également été rapportés, et son efficacité n’est pas établie.
