La toxoplasmose oculaire est une rétinochoroïdite causée par l’infection de la rétine par Toxoplasma gondii, un protozoaire parasite intracellulaire obligatoire. C’est la cause la plus fréquente d’uvéite infectieuse et, dans certains pays, elle représente plus de 50 % de toutes les uvéites postérieures7).
T. gondii a pour hôte définitif les félidés et pour hôte intermédiaire presque tous les mammifères, y compris l’homme, ce qui en fait une zoonose. L’infection se produit par ingestion orale d’oocystes excrétés dans les fèces de chats et contaminant le sol ou l’eau, ou par ingestion de kystes tissulaires présents dans la viande insuffisamment cuite (porc, agneau, venaison, etc.). Environ un tiers de la population mondiale est infecté7), et la séroprévalence chez les adultes japonais est de 20 à 30 %. La toxoplasmose oculaire représente environ 1 % des causes d’uvéite infectieuse8).
Le protozoaire existe sous trois formes.
Oocyste : forme de survie dans le sol excrétée dans les fèces des chats
Tachyzoïte : forme à multiplication rapide lors d’une infection active
Kyste tissulaire : forme à multiplication lente (bradyzoïte) en dormance dans la rétine
La proportion de maladies oculaires dues à la toxoplasmose oculaire est estimée à environ 2 % aux États-Unis, 18 % au Brésil et jusqu’à 43 % en Afrique. Les taux d’infection sont les plus élevés dans les régions tropicales, reflétant un environnement chaud et humide favorable à la prolifération du parasite.
La structure de la population de T. gondii est hautement clonale, avec trois lignées principales (types I, II et III) prédominant en Amérique du Nord et en Europe7). Le type II représente la majorité des lésions oculaires acquises, tandis que le type I est plus fréquent dans la toxoplasmose congénitale. Au Brésil, les types I et atypiques sont impliqués dans les infections acquises, et les différences génotypiques pourraient contribuer à la diversité des présentations cliniques7).
QQuelle est la différence entre l'infection congénitale et l'infection acquise ?
A
L’infection congénitale résulte de la transmission transplacentaire lors de l’infection primaire maternelle, avec des cicatrices maculaires bilatérales typiques. Le taux d’infection placentaire augmente au cours des deuxième et troisième trimestres, mais la sévérité de la maladie est plus élevée en cas d’infection précoce. L’infection acquise survient après la naissance par ingestion d’aliments ou d’eau contaminés, se présentant comme une choriorétinite focale sans cicatrice ancienne à la périphérie. Voir la section « Physiopathologie » pour plus de détails.
Photographie du fond d'œil d'une toxoplasmose oculaire. Cicatrice choroïdorétinienne pigmentée près de la macula avec lésions satellites
Miyagaki M, et al. Ocular Toxoplasmosis: Advances in Toxoplasma gondii Biology, Clinical Manifestations, Diagnostics, and Therapy. Pathogens. 2024. Figure 2. PMCID: PMC11509995. License: CC BY.
Lésion cicatricielle choroïdorétinienne avec pigmentation au pôle postérieur, accompagnée de petites lésions satellites à proximité. Cela illustre les lésions choroïdorétiniennes typiques de la toxoplasmose oculaire, adaptées à la description des signes cliniques.
Les signes cliniques de la toxoplasmose oculaire se divisent en signes typiques et atypiques.
Signes typiques
« Phare dans le brouillard » : rétinite blanche focale avec hyalite. C’est un signe fortement évocateur de la maladie.
Cicatrice chorio-rétinienne : cicatrice ancienne avec pigmentation. Les lésions récurrentes ont tendance à apparaître sur ses bords.
Hyalite : degré variable, de léger à sévère.
Vascularite rétinienne : observée sur les vaisseaux près de la lésion. Une artérite segmentaire avec plaque de Kyrieleis peut également être présente.
Uvéite antérieure : iridocyclite non granulomateuse secondaire. Des précipités rétro-cornéens granulomateux en forme d’étoile peuvent être observés.
Signes atypiques
Papillite / neuro-rétinite : gonflement de la papille optique. Peut être associée à une étoile maculaire.
Rétinite ponctuée externe (PORT) : multiples petites lésions profondes de la rétine. L’OCT peut montrer un kyste rétinien externe géant (HORC) 2).
Occlusion vasculaire rétinienne : occlusion de branche artérielle ou vascularite en arbre gelé.
Sclérite / décollement de rétine : complications dans les cas graves.
Rétinite nécrosante multifocale diffuse : lésions bilatérales sévères chez les patients immunodéprimés 7).
Dans l’infection congénitale, on observe des lésions cicatricielles principalement dans les deux maculas (mélange de tissu fibreux gris-blanc central et de pigmentation brun foncé, avec un halo de dépigmentation périphérique). De petites cicatrices pigmentées appelées lésions filles peuvent être présentes à proximité. Il y a une inflammation de la chambre antérieure et une hyalite sévère (« phare dans le brouillard »), et contrairement à l’infection acquise, elle est bilatérale. Les lésions récurrentes ne surviennent pas simultanément dans les deux yeux. Dans l’infection acquise, on observe une choriorétinite exsudative blanche à gris-blanc focale sans cicatrice ancienne périphérique, avec une hyalite sévère et une vascularite rétinienne. La guérison laisse une cicatrice atrophique bien délimitée avec pigmentation.
La lésion autour de la papille optique est appelée chorio-rétinite juxtapapillaire de type Edmund-Jensen. À l’angiographie à la fluorescéine, on observe une imprégnation tissulaire autour de la lésion au début, un défaut de remplissage central, une coloration fluorescente progressive du défaut, et une fuite marquée de fluorescéine aux stades tardifs.
Dans les cas atypiques, le diagnostic différentiel avec la nécrose rétinienne aiguë (ARN) ou le lymphome intraoculaire peut être difficile 5). Dans une cohorte néerlandaise, 4 des 18 grandes lésions (>3 diamètres papillaires) ont été initialement diagnostiquées comme une nécrose rétinienne aiguë 5).
Les voies d’infection par T. gondii sont principalement les trois suivantes :
Infection orale : ingestion de kystes tissulaires dans de la viande insuffisamment cuite (porc, agneau, venaison, etc.). Ingestion d’oocystes par de l’eau ou des légumes contaminés.
Infection par les félins : contact avec des oocystes excrétés dans les selles de chats.
Infection transplacentaire : transmission au fœtus lors d’une primo-infection maternelle pendant la grossesse. Le taux d’infection est faible en début de grossesse mais la sévérité de la maladie est élevée ; le taux d’infection placentaire augmente au cours du deuxième et du troisième trimestre.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
Consommation de viande insuffisamment cuite : le gibier (venaison) présente un risque particulièrement élevé. Dans une série de cas, les symptômes systémiques sont apparus dans les 1 à 2 semaines suivant la consommation de venaison insuffisamment cuite, et les symptômes oculaires en moyenne 2,6 mois plus tard 4).
Contact avec des chats : possession de trois chats ou plus, ou de chatons.
État d’immunodépression : SIDA, hémopathies malignes, utilisation de médicaments immunosuppresseurs. Chez les patients atteints de LLC, des cas d’infection opportuniste sous ibrutinib ont été rapportés 3).
Personnes âgées : tendance à une fréquence plus élevée de lésions oculaires dues à une infection acquise 7).
Kohler et al. (2023) ont rapporté 4 cas de primo-infection liée à la consommation de venaison. Tous étaient des hommes, âge moyen 56 ans, exposés pendant la saison de chasse (octobre-novembre), avec une séquence temporelle claire : symptômes systémiques en quelques semaines, symptômes oculaires 1 à 3 mois plus tard 4).
QEn cas d'infection pendant la grossesse, le fœtus est-il toujours affecté ?
A
Même si une primo-infection maternelle survient, l’infection du fœtus n’est pas systématique et reste le plus souvent asymptomatique. Cependant, certains cas évoluent vers une toxoplasmose congénitale avec des symptômes oculaires et neurologiques graves (tétrade : choriorétinite, hydrocéphalie, calcifications intracrâniennes, troubles moteurs). Il est donc important de réaliser un dépistage sérologique chez la femme enceinte et un traitement précoce.
Le diagnostic de la toxoplasmose oculaire repose principalement sur les signes cliniques. L’association d’un foyer de choriorétinite « en tête de phare dans le brouillard » et d’une cicatrice choroïdienne pigmentée est typique, et le diagnostic clinique est souvent possible. La présence simultanée de signes cliniques et d’anticorps anti-Toxoplasma positifs soutient fortement le diagnostic 8).
Négatif : exclusion possible. La séroprévalence augmente avec l’âge.
Anticorps IgM
Suggère une infection récente
Peut rester élevé pendant plus d’un an. N’augmente pas lors d’une récidive d’infection congénitale
Avidité des IgG
Estime l’ancienneté de l’infection
Une avidité élevée suggère une infection chronique5)
Chez les personnes immunocompétentes, si les anticorps IgG sont complètement négatifs, la toxoplasmose peut être presque exclue. Cependant, chez les patients immunodéprimés, une infection active est possible même en l’absence d’anticorps3). Chez les patients atteints de LLC avec hypogammaglobulinémie, il faut être attentif aux faux négatifs3).
En cas d’infection acquise, on observe une augmentation des IgM sériques, et une diminution ultérieure a une valeur diagnostique. Une augmentation des IgG est également observée, mais comme les infections asymptomatiques sont fréquentes, un titre élevé d’anticorps n’indique pas nécessairement une choriorétinite toxoplasmique. Lors d’une récidive d’infection congénitale, il n’y a pas d’augmentation des IgM.
Examen du liquide intraoculaire (PCR et coefficient de Goldmann-Witmer)
La PCR sur l’humeur aqueuse ou le vitré est utile dans les cas atypiques ou difficiles à diagnostiquer.
Sensibilité : PCR sur humeur aqueuse environ 64%1), PCR sur vitré 27 à 75%5)
Spécificité : 100%5)
Chez les patients immunodéprimés, la sensibilité atteint 75%3)
Le calcul du rapport entre les anticorps anti-toxoplasme et les IgG dans le liquide intraoculaire (coefficient de Goldmann-Witmer : valeur Q) est également utile, avec une sensibilité de 29 à 81% et une spécificité de 83 à 100%5). Combiné à l’immunoblot, l’utilisation des trois méthodes atteint une sensibilité de 85 à 97% et une spécificité de 93%5).
Shakha et al. (2024) ont rapporté le cas d’un homme de 33 ans atteint de rétinite multifocale atypique, chez qui la PCR sur humeur aqueuse a détecté T. gondii et permis un diagnostic définitif. Le cas s’est aggravé après une injection sous-ténonienne de stéroïdes, soulignant le risque d’administration de stéroïdes retard avant un diagnostic définitif1).
Le groupe de travail Standardized Uveitis Nomenclature (SUN) a publié en 2021 des critères de classification pour la rétinite toxoplasmique 9). Les critères requis sont une rétinite nécrosante focale ou oligofocale, associée à une PCR positive ou une IgM positive, ou à des signes cliniques caractéristiques (cicatrice pigmentée, rétinite ronde à ovale, évolution aiguë récurrente). Ces critères, intégrant à la fois les signes cliniques et les résultats d’examens, sont utiles pour l’identification des cas dans les études multicentriques et les essais cliniques.
Non infectieux : maladie de Behçet, sarcoïdose, lymphome intraoculaire
Diagnostics différentiels particulièrement importants : rétinite à CMV chez les patients immunodéprimés, nécrose rétinienne aiguë, lymphome intraoculaire 3)5)
QUn test sanguin positif signifie-t-il toujours une toxoplasmose oculaire ?
A
Un test IgG positif indique seulement une infection passée et ne signifie pas nécessairement la présence d’une lésion oculaire. Comme les infections asymptomatiques sont fréquentes, un jugement clinique global est essentiel pour le diagnostic de la toxoplasmose oculaire. Les directives pour la prise en charge des uvéites indiquent également que la combinaison de signes cliniques et d’anticorps positifs soutient fortement le diagnostic 8).
Toutes les lésions ne nécessitent pas un traitement. Une inflammation légère limitée à la rétine périphérique a tendance à guérir spontanément. Le traitement est indiqué dans les cas suivants :
Lésions menaçant la macula, la papille optique ou le faisceau papillo-maculaire
Lésions adjacentes aux principaux vaisseaux rétiniens
Administrer de l’acétylspiramycine (0,8 à 1,2 g/jour, en 3 à 4 prises) pendant au moins 30 jours. Le traitement peut être poursuivi pendant 2 à 3 mois jusqu’à disparition de l’inflammation active. L’arrêt du traitement est décidé en cas de cicatrisation des lésions exsudatives et de baisse du titre des anticorps anti-Toxoplasma.
En cas d’inflammation vitréenne sévère, un corticostéroïde oral (prednisone 20 à 30 mg/jour en débutant) est associé, mais il est préférable d’attendre quelques jours après le début du traitement antibiotique avant de l’ajouter 8). L’ajout de corticostéroïdes à 0,5 mg/kg/jour par voie orale accélère l’amélioration des signes oculaires. Les lésions du pôle postérieur ou les récidives de plus d’un diamètre papillaire nécessitent une association d’anti-Toxoplasma et de corticostéroïdes.
Une autre option est la clindamycine à 1,2 g par jour en 4 prises pendant 4 à 6 semaines comme une cure.
La triple association de pyriméthamine + sulfadiazine + corticostéroïdes est le traitement classique, et 32% des répondants à une enquête de l’Uveitis Society américaine l’ont choisi comme traitement de première intention. La pyriméthamine étant un antagoniste de l’acide folique, on associe du folinate (leucovorine) pour prévenir la myélosuppression. Le traitement dure généralement 4 à 6 semaines.
Le TMP-SMX (160/800 mg) deux fois par jour est une alternative sûre et efficace à la pyriméthamine + sulfadiazine 7). Il présente l’avantage de moins d’effets secondaires et d’une plus grande disponibilité.
Kohler et al. (2023) ont traité 4 cas de primo-infection par TMP-SMZ seul, avec une amélioration rapide des lésions rétiniennes. Cependant, un traitement continu d’au moins 3 mois était nécessaire pour prévenir la récidive des symptômes systémiques 4).
L’injection intravitréenne de clindamycine 1 mg + dexaméthasone 0,4 mg montre une efficacité comparable au traitement systémique, avec un taux de récidive à 2 ans similaire de 6 à 15% 5). Elle est indiquée chez les patients pour lesquels le traitement systémique est contre-indiqué 7). Les effets secondaires sont quasi inexistants et la durée de résolution est d’environ 2,5 ± 1 semaine 5).
L’azithromycine à 500 mg en dose initiale, puis 250 mg/jour, montre une efficacité équivalente au TMP-SMX 5). En association avec la pyriméthamine, elle peut remplacer la sulfadiazine, avec une faible fréquence d’effets secondaires 7).
Syed Mohd Khomsah et al. (2023) ont traité une femme de 35 ans atteinte de toxoplasmose oculaire bilatérale avec azithromycine 500 mg/jour et prednisolone à dose dégressive pendant 6 semaines. La vitréite et l’œdème papillaire ont disparu en 4 semaines, mais la fibrose du faisceau papillo-maculaire et une membrane épirétinienne ont entraîné une mauvaise acuité visuelle de l’œil droit 6).
L’atovaquone 750 mg quatre fois par jour est utilisé en cas d’intolérance aux médicaments de première intention 5). Une réponse est obtenue en 1 à 3 semaines de traitement et les effets secondaires graves sont rares.
Un essai prospectif randomisé a montré que l’administration à long terme de TMP-SMX (160/800 mg) trois fois par semaine réduisait le taux de récidive de 23,8 % à 6,6 % 7). Dans un autre essai randomisé, l’administration d’un comprimé un jour sur deux pendant 311 jours a donné un taux de récidive à 6 ans de 1,4 % (groupe placebo 27,5 %) 5).
L’infection toxoplasmique elle-même n’a pas d’indication chirurgicale, mais une vitrectomie est réalisée pour les complications telles que le décollement de la rétine, la membrane épirétinienne (ERM) et l’hémorragie du vitré 5).
Dans la série de cas de Kohler et al. (2023), des complications sont survenues chez 2 des 4 cas d’infection primaire : ERM avec œdème maculaire cystoïde et traction vitréorétinienne due à des néovaisseaux régressés 4). Dans le cas d’ERM, la vision s’est améliorée après vitrectomie et pelage membranaire.
QFaut-il traiter toutes les récidives ?
A
Les petites lésions localisées à la rétine périphérique peuvent guérir spontanément. Cependant, comme le nombre de kystes rétiniens augmente à chaque récidive, certains pensent que toutes les récidives doivent être traitées par antibiotiques afin de minimiser le risque de récidive future. Un traitement est nécessaire en cas de lésions du pôle postérieur ou de baisse de l’acuité visuelle.
T. gondii infecte principalement la rétine et peut s’étendre à la choroïde, au vitré et à la chambre antérieure7). Les lésions choroïdiennes sont secondaires à l’infection rétinienne et n’apparaissent pas seules.
Les oocystes ou kystes tissulaires ingérés par voie orale se transforment en formes trophozoïtes (tachyzoïtes) dans l’intestin et se disséminent par voie hématogène dans tout l’organisme. Deux voies d’atteinte rétinienne ont été proposées : le transport des parasites par les leucocytes et le passage direct des tachyzoïtes à travers l’endothélium vasculaire6).
Multiplication intra-rétinienne et réponse immunitaire
Les tachyzoïtes infectent diverses cellules de la rétine, mais les cellules hôtes les plus sensibles sont les cellules gliales de Müller6). L’infection de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) entraîne une production anormale de facteurs de croissance, favorisant la prolifération des cellules EPR non infectées adjacentes. Ce mécanisme serait impliqué dans la formation des cicatrices pigmentées caractéristiques.
Dans la rétinite nécrosante, une vascularite et une destruction rétinienne progressent. Histologiquement, on observe un infiltrat inflammatoire granulomateux étendu avec nécrose de la membrane de Bruch7). La cicatrisation progresse des bords vers le centre, et le degré de pigmentation varie selon les cas.
Même en cas d’infection transplacentaire, la maladie est rare et reste le plus souvent asymptomatique. Les principaux symptômes de la toxoplasmose congénitale sont la tétrade : rétinochoroidite, hydrocéphalie (ou microcéphalie), calcifications intracrâniennes et troubles psychomoteurs. Environ 70 % des nourrissons infectés in utero présentent des cicatrices choroïdiennes (principalement maculaires), dont 1 à 2 % développent une déficience visuelle sévère. Les récidives surviennent surtout à l’adolescence, et environ un tiers des cicatrices récidivent.
Dans une évaluation de 430 cas de toxoplasmose congénitale traités, un suivi médian de 12 ans a révélé des lésions oculaires chez 30 % des patients7). Cependant, seuls 2 cas sur 130 présentaient une déficience visuelle bilatérale sévère, et le pronostic fonctionnel global était meilleur que prévu dans la littérature7).
La cause des récidives n’est pas entièrement élucidée, mais on suppose qu’elles sont dues à la rupture de kystes dormants dans la rétine7) ou à l’implication de toxoplasmes circulant dans le sang périphérique. Après traitement, des kystes résistants aux médicaments persistent dans les lésions cicatricielles atrophiques, et une récidive peut survenir en cas de baisse de l’immunité ou de grossesse. Le risque de récidive est le plus élevé dans l’année suivant le premier épisode. Le taux de récidive de l’infection congénitale est d’environ 5 à 30 %.
Pidro Miokovic et al. (2024) ont rapporté un cas de toxoplasmose oculaire chez une femme de 16 ans présentant un changement kystique géant de la rétine externe (HORC)2). Le HORC est une observation rare, présente dans seulement 2,5 % des cas de toxoplasmose oculaire totale, et se situe entre la membrane limitante externe et la limite interne de l’EPR. Deux semaines après le traitement, le HORC a disparu et l’acuité visuelle est passée de 0,5 à 1,0.
Chez les patients immunodéprimés, le tableau clinique atypique retarde souvent le diagnostic. Les tests sérologiques conventionnels pouvant donner des faux négatifs, le rôle de la PCR devient d’autant plus important.
Yazdanpanah et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 74 ans atteinte de LLC chez qui la toxoplasmose oculaire était difficile à distinguer d’un lymphome intraoculaire 3). La cytométrie en flux et la cytologie de l’humeur vitrée ont exclu un lymphome, et la PCR avec amorces spécifiques de l’ITS a détecté plus de 5 millions de copies d’ADN de T. gondii. Des cas d’ADN de Toxoplasma détecté dans des cellules de lymphome intraoculaire ont également été rapportés, suggérant un lien entre les deux 3).
Dillon et al. (2022) ont rapporté deux cas présentant des lésions rétiniennes multifocales étendues 5). Le cas 1 a été hospitalisé avec un diagnostic clinique de nécrose rétinienne aiguë, mais la PCR du vitré a révélé une toxoplasmose positive. Le cas 2 a subi une biopsie chorio-rétinienne pour différencier un lymphome intraoculaire, et l’immunocoloration a montré de nombreux tachyzoïtes. Dans les deux cas, les lésions étaient grandes (plus de 3 diamètres papillaires) et multifocales, très différentes des lésions uniques typiques de 1 à 2 diamètres papillaires.
Épidémiologie de la primo-infection liée à la consommation de venaison
Dans le Minnesota (États-Unis), la séroprévalence de T. gondii chez le cerf de Virginie atteint 22,5 à 32,2 %, et elle est encore plus élevée dans les États voisins 4). Un schéma a été rapporté : consommation de venaison insuffisamment cuite pendant la saison de chasse (automne), suivie de symptômes oculaires en hiver 4). Pour une cuisson sûre de la venaison, il est recommandé de chauffer à une température interne d’au moins 64 °C ou de la conserver au froid au préalable.
Shakha, Chawla R, Sinha A, Meena S. Atypical acquired toxoplasmosis. Indian J Ophthalmol. 2024;72:772-774.
Pidro Miokovic A, Ratkovic M, Pidro Gadzo A. Toxoplasmosis in the outer retina. Rom J Ophthalmol. 2024;68(2):198-201.
Yazdanpanah O, Monday LM, Surapaneni S, Singh V, Chi J. Ocular toxoplasmosis mimicking lymphoma: exploring the correlation and distinction. Cureus. 2021;13(1):e13014.
Kohler JM, Mammo DA, Bennett SR, Davies JB. Primary ocular toxoplasmosis secondary to venison consumption. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;29:101776.
Dillon AB, Budoff G, McCannel CA, Tsui E, Pullarkat ST, Schwartz SD. Ocular toxoplasmosis: no stranger to the masquerade ball. J Vitreoret Dis. 2022;6(5):391-398.
Syed Mohd Khomsah SN, Muhammed J, Wan Hitam WH. Macular pucker: a devastating complication in ocular toxoplasmosis. Cureus. 2023;15(2):e34617.
Commodaro AG, Belfort RN, Rizzo LV, Muccioli C, Silveira C, Burnier MN Jr, Belfort R Jr. Ocular toxoplasmosis: an update and review of the literature. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(2):345-350.
