L’endophtalmie bactérienne est une maladie inflammatoire intraoculaire causée par l’invasion de bactéries dans l’œil. Selon la voie d’infection, elle est classée en exogène et endogène. L’endophtalmie exogène survient après une chirurgie ophtalmique, une injection intravitréenne ou un traumatisme oculaire perforant, et les principaux agents pathogènes sont les bactéries à Gram positif (staphylocoques à coagulase négative, entérocoques, etc.). En revanche, l’endophtalmie bactérienne endogène se développe lorsque des bactéries provenant d’un foyer infectieux d’un autre organe se disséminent par voie hématogène dans la rétine et la choroïde. Elle est souvent déclenchée par une septicémie (bactériémie) et les bacilles à Gram négatif en sont les principaux agents pathogènes.
En général, l’endophtalmie bactérienne progresse plus rapidement que l’endophtalmie fongique, et dans la forme endogène où l’agent pathogène est un bacille à Gram négatif, la progression est particulièrement rapide et le pronostic est mauvais. Les directives pour le diagnostic et le traitement de l’uvéite la classent comme un type d’endophtalmie infectieuse, organisée à la fois par classification selon le micro-organisme causal (bactérien ou fongique) et par voie d’infection (exogène ou endogène)1).
L’endophtalmie bactérienne endogène ne survient pas chez les sujets sains. Les patients ont toujours une ou plusieurs maladies sous-jacentes ou facteurs de risque, et elle se développe chez les hôtes immunodéprimés tels que les personnes âgées, les diabétiques, ceux ayant un abcès d’organe (poumon, foie, rein) ou sous traitement immunosuppresseur.
Parmi celles-ci, l’abcès hépatique est la maladie sous-jacente la plus importante en raison du risque élevé d’endophtalmie. Autrefois, Escherichia coli était le principal agent pathogène des abcès hépatiques, mais depuis les années 1990, Klebsiella pneumoniae représente plus de 80% des causes d’abcès hépatique en Asie du Sud-Est, en Europe, aux États-Unis et au Japon. Dans les abcès hépatiques à Klebsiella pneumoniae, 3 à 8% se compliquent d’endophtalmie, nécessitant une attention particulière à l’endophtalmie endogène due à cette bactérie. De plus, plus de 80% des cas sont unilatéraux.
Une revue systématique portant sur 342 cas a montré que la répartition des agents pathogènes de l’endophtalmie bactérienne endogène diffère entre l’Asie et les pays occidentaux, les bacilles à Gram négatif (notamment Klebsiella pneumoniae) étant prédominants en Asie2).
Principales maladies sous-jacentes et facteurs de risque
Remarques
Abcès hépatique (le plus fréquent)
Klebsiella pneumoniae dans plus de 80% des cas, incidence d’endophtalmie de 3 à 8%
Infection urinaire
Par bactériémie à bacilles à Gram négatif
Abcès pulmonaire
Dissémination hématogène directe depuis l’abcès
Endocardite infectieuse
Endophtalmie à Gram positif due à Staphylococcus aureus et autres
Méningite
Secondaire à une infection systémique grave
Tumeur maligne
Immunodépression et chimiothérapie en arrière-plan
Diabète
Dysfonctionnement des neutrophiles dû à l’hyperglycémie
Traitement par stéroïdes et immunosuppresseurs
Diminution globale des défenses de l’hôte
Maladies du collagène
Susceptibilité aux infections due à la maladie elle-même et aux médicaments
QQuelle est la différence entre l'endophtalmie endogène et exogène ?
A
La principale différence réside dans la voie d’infection et les agents pathogènes. L’endophtalmie exogène survient après une pénétration directe dans l’œil (chirurgie, traumatisme, injection intravitréenne) et est principalement causée par des bactéries à Gram positif (staphylocoques à coagulase négative, entérocoques). En revanche, l’endophtalmie endogène se développe lorsque des bactéries provenant d’un foyer infectieux extraoculaire (abcès hépatique, infection urinaire) atteignent la choroïde et la rétine par voie sanguine, et est principalement causée par des bacilles à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, etc.). Dans l’endophtalmie exogène, il existe des antécédents clairs de chirurgie ou de traumatisme, tandis que dans l’endophtalmie endogène, des symptômes infectieux généraux (fièvre) précèdent les symptômes oculaires.
Image échographique en mode B d'un œil atteint d'endophtalmie bactérienne endogène. On observe une opacité hyperéchogène intravitréenne et des échos membraneux.
Sadiq MA, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015. Figure 3. PMCID: PMC4630262. License: CC BY.
L’échographie en mode B de l’œil montre une opacité hyperéchogène diffuse dans la cavité vitréenne, indiquant une forte inflammation vitréenne et un exsudat. On observe également des lignes hyperéchogènes membraneuses, suggérant un décollement de la rétine dans les cas graves.
Dans l’endophtalmie endogène, des signes d’infection générale précèdent ou accompagnent les symptômes oculaires. On observe une augmentation de la procalcitonine (PCT), marqueur sérique des infections bactériennes graves, une leucocytose et une CRP élevée. En cas de diabète sous-jacent, on note une hyperglycémie et une HbA1c élevée. Si l’état général est très altéré, le patient peut ne pas reconnaître ou signaler les symptômes oculaires.
Fièvre et malaise général (signes d’infection constants)
Augmentation de la PCT (marqueur sérique des infections bactériennes graves)
Augmentation du nombre de leucocytes et CRP élevée (marqueurs d’inflammation aiguë)
Hyperglycémie et HbA1c élevée (observé chez les patients diabétiques)
Les symptômes subjectifs initiaux sont les corps flottants, la vision trouble et la baisse de l’acuité visuelle. En phase aiguë, en plus de la baisse de vision et de la photophobie, on note une douleur oculaire. La vision se détériore rapidement, pouvant atteindre le niveau de perception de la main ou de la lumière.
Phase aiguë : de quelques heures à quelques jours après le début
Rougeur et gonflement des paupières : dans les cas avancés, il devient difficile d’ouvrir les yeux par soi-même.
Hyperhémie conjonctivale et ciliaire marquée : en cas d’inflammation sévère, on peut également observer un œdème conjonctival et une hémorragie sous-conjonctivale.
Inflammation de la chambre antérieure : caractérisée par des cellules inflammatoires marquées, un dépôt de fibrine, un hypopion et une hyphéma.
Opacité du vitré : une opacité dense rend le fond d’œil totalement invisible (confirmé par échographie).
Phase progressive : propagation de l'inflammation à l'ensemble du globe oculaire
Formation d’abcès vitréen : en cas de formation, l’évolution vers une panophtalmie est fréquente et le pronostic est très défavorable.
Atteinte rétinienne et du nerf optique : l’occlusion vasculaire rétinienne, la nécrose rétinienne et l’atrophie du nerf optique entraînent une perte de vision irréversible1).
Propagation aux tissus périoculaires : l’inflammation peut s’étendre aux tissus orbitaires, provoquant une exophtalmie et une limitation des mouvements oculaires.
Nécessité d’une chirurgie d’urgence : dans les cas évoluant vers une panophtalmie, une intervention chirurgicale rapide est nécessaire.
QQuels sont les points d'alerte pour suspecter une endophtalmie en présence de douleur oculaire et de fièvre ?
A
Lorsque des « symptômes infectieux généraux (fièvre, malaise) » et une « douleur oculaire, rougeur, baisse rapide de l’acuité visuelle » sont présents simultanément, une endophtalmie endogène est fortement suspectée. En particulier, chez les patients présentant des facteurs de risque tels que le diabète, un abcès hépatique, une tumeur maligne ou un traitement immunosuppresseur, l’apparition de symptômes oculaires accompagnés de fièvre nécessite une consultation ophtalmologique urgente. La présence simultanée d’un hypopyon, d’une opacité du vitré et d’un œdème palpébral rend l’endophtalmie très probable. Le principe est de commencer le traitement sans attendre les résultats des examens 1).
Le principal agent pathogène de l’endophtalmie bactérienne endogène est le bacille à Gram négatif.
Klebsiella pneumoniae (bacille de Friedländer) : le plus important dans l’endophtalmie endogène secondaire à un abcès hépatique. Depuis les années 1990, son incidence augmente considérablement en Asie (y compris l’Asie du Sud-Est et le Japon), représentant plus de 80 % des agents responsables des abcès hépatiques. Dans les abcès hépatiques à Klebsiella pneumoniae, 3 à 8 % se compliquent d’endophtalmie.
Escherichia coli : autrefois principal agent des abcès hépatiques et des infections urinaires, reste important.
Pseudomonas aeruginosa : provoque des infections graves chez les patients immunodéprimés.
Des endophtalmies métastatiques à Staphylococcus aureus ont également été rapportées, survenant secondairement à une infection systémique à Gram positif telle qu’une endocardite infectieuse 1).
En Asie, l’incidence de l’endophtalmie associée à l’abcès hépatique à Klebsiella pneumoniae est plus élevée qu’en Europe et aux États-Unis 3), ce qui impose une vigilance clinique particulière dans les contextes est-asiatiques.
Pour qu’une endophtalmie endogène se développe, il faut généralement qu’un foyer infectieux primaire (abcès hépatique, infection urinaire, etc.) soit associé à des facteurs d’immunodépression chez l’hôte.
Diabète : l’hyperglycémie entraîne un dysfonctionnement des neutrophiles et une baisse de l’immunité, favorisant l’infection.
Tumeur maligne : immunosuppression liée à la tumeur elle-même, myélosuppression après chimiothérapie ou radiothérapie.
Collagénoses : l’activité de la maladie et les immunosuppresseurs augmentent la susceptibilité aux infections
Utilisation prolongée de corticostéroïdes et thérapie immunosuppressive : diminution de la fonction des lymphocytes T et dysfonctionnement des neutrophiles
Âge avancé : déclin général de la fonction immunitaire lié à l’âge (en particulier immunité humorale et cellulaire)
En cas de suspicion d’endophtalmie endogène, le principe est de prioriser le traitement sans attendre les résultats des examens. Comme l’infection aiguë progresse rapidement en quelques heures, dès que l’endophtalmie est suspectée sur la base de l’anamnèse et des symptômes cliniques, le prélèvement de liquide intraoculaire et l’administration d’antibiotiques sont initiés en parallèle.
L’examen le plus important pour le diagnostic définitif est l’examen direct et la culture du liquide intraoculaire (humeur aqueuse, humeur vitrée).
Examen direct (coloration de Gram, etc.) : utile pour un diagnostic précoce. Permet d’identifier rapidement le type d’agent pathogène (Gram positif ou négatif)
Culture : essentielle pour l’identification de l’agent pathogène et la confirmation de la sensibilité aux antibiotiques. Le taux de détection est plus élevé dans l’humeur vitrée que dans l’humeur aqueuse
PCR (recherche génétique) : permet de détecter l’ADN de l’agent pathogène même en cas de culture négative, et se répand ces dernières années
Indispensable lorsque le fond d’œil n’est pas visible en raison d’une opacité du vitré. Permet de confirmer la présence et l’étendue d’un abcès du vitré
Hémoculture
Essentielle pour confirmer l’endophtalmie endogène et identifier l’agent pathogène1)
L’endophtalmie endogène doit être différenciée des maladies suivantes.
Diagnostic différentiel avec l’uvéite antérieure aiguë : Similaire avec hypopyon et fibrine, mais diffère sur les points suivants
L’uvéite antérieure aiguë est rare chez les personnes âgées
Dans l’uvéite antérieure aiguë, le gonflement des paupières et l’œdème conjonctival sont peu fréquents
Dans l’uvéite antérieure aiguë, l’acuité visuelle ne diminue pas jusqu’à la perception manuelle ou lumineuse
Dans l’uvéite antérieure aiguë, la papille optique est au moins visible (dans l’endophtalmie endogène, elle est masquée par l’opacité du vitré)
Dans l’endophtalmie endogène, des symptômes infectieux généraux comme la fièvre précèdent
Endophtalmie exogène : se différencie par des antécédents clairs de chirurgie oculaire, de traumatisme ou d’injection intravitréenne1)
Endophtalmie fongique : progression relativement lente (jours à semaines) par rapport à l’endophtalmie bactérienne (heures à jours). Caractérisée par un β-D-glucane positif et des lésions exsudatives blanches rétiniennes (fungus ball)1)
Endophtalmie bactérienne tardive (chronique) : due à Cutibacterium acnes survenant plus d’un mois après la chirurgie de la cataracte. Caractérisée par une iridocyclite chronique et un hypopyon récurrent1)
QUn hypopyon signifie-t-il toujours une endophtalmie ?
A
L’hypopyon est un signe caractéristique de l’endophtalmie, mais il peut également survenir dans l’uvéite antérieure aiguë (associée au HLA-B27, maladie de Behçet, etc.), par extension d’une kératite infectieuse, ou dans l’iritis diabétique. Les points clés pour le diagnostic différentiel sont : ① les antécédents de chirurgie ou de traumatisme (différenciation avec l’endophtalmie exogène), ② la présence de symptômes infectieux généraux comme la fièvre (différenciation avec l’endophtalmie endogène), ③ le degré de gonflement des paupières et d’œdème conjonctival, ④ la profondeur de l’opacité vitréenne et la visibilité du fond d’œil, ⑤ la vitesse de la baisse d’acuité visuelle. Dans l’endophtalmie, les symptômes généraux sont présents, l’opacité vitréenne est sévère et la baisse d’acuité visuelle est rapide. En cas de suspicion, le traitement doit être débuté sans attendre les résultats des examens1).
Dès qu’une endophtalmie est suspectée, il faut instaurer immédiatement une administration simultanée d’antibiotiques par trois voies sans attendre l’identification de l’agent pathogène. Les trois voies sont : ① injection intravitréenne, ② instillation fréquente d’antibiotiques, ③ administration systémique (perfusion intraveineuse). Il est indispensable de collaborer avec les services de médecine interne (gastro-entérologie, infectiologie) pour traiter en parallèle le foyer infectieux primaire (abcès hépatique, etc.)1).
Protocole de traitement médicamenteux (en l’absence d’identification de l’agent pathogène)
Non remboursé. Administré en même temps ou immédiatement après ①
Collyre ①
Collyre de lévofloxacine (Cravit®) 1,5 %
6 fois par jour en instillation
À poursuivre en instillations fréquentes
Collyre ②
Collyre de céfmenoxime (Bestron®) 0,5 %
6 fois par jour en instillation
À utiliser en alternance avec ①
Collyre ③
Collyre à la bétaméthasone (Rinderon®) 0,1 %
6 fois par jour en instillation
Utilisé en association pour supprimer l’inflammation
Administration systémique ①
Imipénem/cilastatine (Tienam®) injectable
1 g deux fois par jour en perfusion intraveineuse pendant 5 jours
Carbapénème à large spectre
Administration systémique ②
Lévofloxacine (Cravit®) comprimé 500 mg
1 comprimé une fois par jour pendant 5 jours par voie orale
Utilisé en association avec l’administration systémique ①
Pour l’administration systémique, on peut également choisir un antibiotique à large spectre tel que le céfozopran (Firstcin®), une céphalosporine de 4e génération. Une fois la sensibilité aux médicaments déterminée, le traitement est poursuivi avec un antibiotique plus spécifique. Si des bacilles à Gram négatif (tels que Klebsiella pneumoniae) sont identifiés, le médicament optimal est choisi parmi les carbapénèmes, les fluoroquinolones et les céphalosporines de 3e ou 4e génération en fonction du profil de sensibilité.
Débuter l’administration simultanée par trois voies sans attendre les résultats des examens (① injection intravitréenne + ② collyres fréquents + ③ administration systémique)
Réaliser un bilan systémique et traiter le foyer infectieux primaire en collaboration avec un interniste (par exemple, drainage d’un abcès hépatique)
Après obtention de l’antibiogramme, passer à un antibiotique plus spécifique
En cas d’échec du traitement médicamenteux ou de progression, passer rapidement à une vitrectomie
Dans les cas ne répondant pas au traitement médicamenteux, il est souhaitable de réaliser une vitrectomie dès que possible, si l’état général le permet. La vitrectomie permet d’éliminer physiquement le vitré, qui est un milieu de culture pour l’infection, et d’acheminer directement les antibiotiques dans l’œil. Les directives pour la prise en charge de l’uvéite recommandent une vitrectomie précoce sous perfusion d’antibiotiques en cas de progression rapide, d’opacité vitréenne empêchant la visualisation du fond d’œil, ou d’abcès sous-rétinien1).
Indications: Cas réfractaires au traitement médicamenteux, cas où le fond d’œil n’est pas visible, cas avec abcès sous-rétinien
Technique: Vitrectomie. Si nécessaire, associée à une phacoémulsification / extraction du cristallin et du sac capsulaire
Liquide de perfusion: Utilisation d’un liquide de perfusion contenant des antibiotiques (vancomycine, etc.)
Limites: Le problème est que la chirurgie est souvent impossible en raison d’un mauvais état général (prise en charge d’une septicémie)
QLes antibiotiques agissent-ils rapidement ?
A
Tant que le germe responsable est inconnu, on administre simultanément des antibiotiques à large spectre par trois voies. Une fois l’antibiogramme obtenu, on passe à un antibiotique plus spécifique pour améliorer l’efficacité. Cependant, l’endophtalmie due à des bacilles à Gram négatif (comme Klebsiella pneumoniae) progresse extrêmement vite, en quelques heures, et les collyres seuls ne permettent pas une pénétration intraoculaire suffisante ; il est donc impératif de combiner injection intravitréenne et administration systémique. Si le traitement médicamenteux n’améliore pas l’opacité vitréenne empêchant la visualisation du fond d’œil, ou si celle-ci progresse, il faut envisager rapidement un passage à la vitrectomie1).
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la pathogenèse
L’endophtalmie bactérienne endogène se développe lorsque des bactéries provenant d’un foyer infectieux dans un autre organe (abcès hépatique, infection urinaire, etc.) pénètrent dans la circulation sanguine et se disséminent par voie hématogène vers la choroïde et la rétine. Une fois que les bactéries colonisent le lit capillaire choroïdien, la réaction inflammatoire locale progresse rapidement, s’étendant de la choroïdite et de la rétinochoroïdite à la vitréite.
Elle survient le plus souvent chez des hôtes immunodéprimés présentant des pathologies sous-jacentes telles que tumeur maligne, diabète sucré, collagénose ou utilisation d’immunosuppresseurs. Chez ces hôtes, la clairance sanguine des bactéries est réduite, ce qui favorise l’établissement d’une infection intraoculaire.
Lésions tissulaires dues aux endotoxines des bacilles à Gram négatif
Lorsque l’agent pathogène est un bacille à Gram négatif (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc.), la progression est particulièrement rapide. L’endotoxine (lipopolysaccharide : LPS) des bacilles à Gram négatif déclenche une réaction inflammatoire puissante dans les tissus intraoculaires et amplifie la cascade inflammatoire, ce qui est le principal facteur de détérioration rapide. Ce mécanisme explique pourquoi le pronostic est généralement plus défavorable que dans l’endophtalmie exogène (principalement due à des bactéries à Gram positif).
Établissement d’une bactériémie à partir du foyer infectieux primaire
Colonisation bactérienne des capillaires choroïdiens → formation d’une choroïdite et d’une rétinochoroïdite
Propagation de l’inflammation à la rétine et à la cavité vitréenne → opacification rapide du vitré et vitréite
Cas avancés : formation d’un abcès vitréen → propagation à la sclère et aux tissus orbitaires (panophtalmie)
Les facteurs de mauvais pronostic visuel comprennent l’occlusion vasculaire rétinienne, la nécrose rétinienne et l’atrophie optique1). En cas de retard de traitement, de nombreux cas aboutissent à une absence de perception lumineuse, et la rapidité du traitement est directement liée au pronostic.
Le pronostic visuel de l’endophtalmie bactérienne endogène est généralement mauvais. Lorsque l’agent pathogène est un bacille à Gram négatif, la progression est particulièrement rapide et le pronostic est sombre ; un retard dans le début du traitement affecte directement le résultat visuel. Même après traitement, des séquelles telles qu’une atrophie optique, une nécrose rétinienne et une blanchiment des vaisseaux rétiniens persistent, et de nombreux cas ont un mauvais pronostic visuel1). Après guérison, une néovascularisation choroïdienne et une maculopathie peuvent également survenir1).
Une revue systématique portant sur 342 cas a montré que la majorité des patients présentent une acuité visuelle finale inférieure ou égale à 20/200 (0,1) et que seuls quelques-uns conservent une vision adéquate 2). Une étude sur les facteurs pronostiques de l’endophtalmie associée à un abcès hépatique à Klebsiella pneumoniae a rapporté que l’acuité visuelle initiale et le degré d’opacité vitréenne initiale sont les principaux prédicteurs de l’acuité visuelle finale 3).
Dans les cas de formation d’abcès vitréen ou d’évolution vers une panophtalmie, l’énucléation peut être inévitable.
Prise en charge à long terme de la maladie sous-jacente
À long terme, une gestion appropriée de la maladie sous-jacente (abcès hépatique, diabète, tumeur maligne, etc.) est essentielle à la fois pour prévenir les récidives et pour le pronostic vital. La poursuite du traitement du foyer infectieux primaire grâce à une collaboration multidisciplinaire avec les services de médecine interne et de maladies infectieuses a également un impact positif sur le pronostic ophtalmologique. Sur le plan ophtalmologique, un suivi régulier par examen du fond d’œil et OCT de la rétine et de la macula après la chirurgie est important.
Il est essentiel que le patient et l’équipe médicale partagent l’importance d’un diagnostic rapide et d’un traitement simultané du foyer infectieux primaire par une collaboration multidisciplinaire (ophtalmologie, médecine interne, maladies infectieuses) pour améliorer à la fois le pronostic visuel et le pronostic vital 4)5).
Jackson TL, Paraskevopoulos T, Georgalas I. Systematic review of 342 cases of endogenous bacterial endophthalmitis. Surv Ophthalmol. 2014;59(6):627-635.
Ang M, Jap A, Chee SP. Prognostic factors and outcomes in endogenous Klebsiella pneumoniae endophthalmitis. Am J Ophthalmol. 2011;151(2):338-344.
Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
Sadiq MA, Hassan M, Agarwal A, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015;5:32.
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