La endoftalmitis bacteriana es una enfermedad inflamatoria intraocular causada por la invasión bacteriana al ojo. Se clasifica en exógena y endógena según la vía de infección. La endoftalmitis exógena ocurre después de cirugía oftálmica, inyección intravítrea o traumatismo ocular penetrante, siendo las bacterias grampositivas (p. ej., estafilococos coagulasa negativos, enterococos) los principales agentes causales. En contraste, la endoftalmitis bacteriana endógena se desarrolla cuando las bacterias de un foco infeccioso en otro órgano se diseminan por vía hematógena hacia la retina y la coroides. A menudo ocurre secundaria a sepsis (bacteriemia), y los bacilos gramnegativos son los organismos causales predominantes.
En general, la endoftalmitis bacteriana progresa más rápidamente que la endoftalmitis fúngica, y los casos endógenos causados por bacilos gramnegativos progresan particularmente rápido y tienen un mal pronóstico. Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis la clasifican como un tipo de endoftalmitis infecciosa, organizada tanto por microorganismo causal (bacteriano vs. fúngico) como por vía de infección (exógena vs. endógena)1).
La endoftalmitis bacteriana endógena no ocurre en individuos sanos. Los pacientes siempre tienen alguna enfermedad subyacente o factor de riesgo, y se desarrolla en huéspedes inmunocomprometidos como ancianos, aquellos con diabetes, abscesos de órganos (pulmón, hígado, riñón) o aquellos que reciben terapia inmunosupresora.
Entre ellos, el absceso hepático es particularmente importante como la enfermedad subyacente con mayor riesgo de desarrollar endoftalmitis. En el pasado, el principal agente causal del absceso hepático era Escherichia coli, pero desde la década de 1990, Klebsiella pneumoniae ha representado más del 80% de los casos de absceso hepático en el sudeste asiático, Europa y Estados Unidos, y Japón. El absceso hepático causado por Klebsiella pneumoniae se asocia con endoftalmitis en un 3–8% de los casos, y se necesita especial atención a la endoftalmitis endógena causada por esta bacteria. Además, más del 80% de los casos son unilaterales.
Una revisión sistemática de 342 casos mostró que la distribución de los organismos causantes de la endoftalmitis bacteriana endógena difiere entre Asia y los países occidentales, predominando los bacilos gramnegativos (especialmente Klebsiella pneumoniae) en Asia2).
Principales enfermedades subyacentes/factores de riesgo
Notas
Absceso hepático (más común)
Klebsiella pneumoniae representa más del 80%; incidencia de endoftalmitis 3–8%
Infección del tracto urinario
A través de bacteriemia por bacilos gramnegativos
Absceso pulmonar
Diseminación hematógena directa desde el absceso
Endocarditis infecciosa
Endoftalmitis por bacterias grampositivas causada por Staphylococcus aureus etc.
Meningitis
Secundaria a infección sistémica grave
Neoplasia maligna
Antecedente de función inmune deteriorada/quimioterapia
Diabetes mellitus
Disfunción de neutrófilos por hiperglucemia
Terapia con esteroides/inmunosupresores
Disminución general de la función de defensa del huésped
Enfermedad del colágeno
Mayor susceptibilidad debido a la enfermedad misma y a los fármacos terapéuticos
Q¿En qué se diferencian la endoftalmitis endógena y la exógena?
A
Las principales diferencias son la vía de infección y los organismos causantes. La endoftalmitis exógena ocurre después de una invasión directa al ojo, como cirugía, traumatismo o inyección intravítrea, y es causada principalmente por bacterias Gram positivas (estafilococos coagulasa negativos, enterococos, etc.). Por otro lado, la endoftalmitis endógena se desarrolla cuando bacterias de otros focos de infección de órganos, como absceso hepático o infección urinaria, llegan a la retino-coroides a través del torrente sanguíneo, y es causada principalmente por bacilos Gram negativos (como Klebsiella pneumoniae). En la exógena hay un antecedente claro de cirugía o traumatismo, mientras que la endógena se caracteriza por síntomas de infección sistémica precedentes, como fiebre.
Imagen ecográfica modo B del globo ocular en endoftalmitis bacteriana endógena. Se observan opacidades ecogénicas y ecos membranosos en el vítreo.
Sadiq MA, et al. Endogenous endophthalmitis: diagnosis, management, and prognosis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2015. Figure 3. PMCID: PMC4630262. License: CC BY.
La ecografía modo B del globo ocular muestra opacidades ecogénicas difusas en la cavidad vítrea, indicando inflamación vítrea severa y exudación. También se observan líneas ecogénicas membranosas, que sugieren desprendimiento de retina en casos graves.
En la endoftalmitis endógena, se observan signos sistémicos de infección antes o concurrentemente con los síntomas oculares. Se observan elevación de procalcitonina (PCT), un marcador sérico de infección bacteriana grave, aumento del recuento de leucocitos y PCR elevada. Si el paciente tiene diabetes como enfermedad subyacente, se observan hiperglucemia y HbA1c elevada. Cuando el estado general es muy malo, el paciente puede no reconocer o reportar los síntomas oculares.
Fiebre y malestar general (siempre presentes como signos de infección)
PCT elevada (marcador sérico de infección bacteriana grave)
Aumento del recuento de leucocitos y PCR elevada (marcadores de inflamación aguda)
Hiperglucemia y HbA1c elevada (observado en pacientes con diabetes)
Los síntomas subjetivos iniciales incluyen moscas volantes, visión borrosa y disminución de la agudeza visual. En la fase aguda, además de la pérdida de visión y fotofobia, se percibe dolor ocular. La agudeza visual se deteriora rápidamente y puede disminuir hasta el nivel de movimiento de manos o percepción de luz.
Fase aguda: desde el inicio hasta varias horas o días
Enrojecimiento e hinchazón del párpado: En casos avanzados, resulta difícil abrir el ojo por sí mismo.
Inyección conjuntival y ciliar marcada: En inflamación severa, también pueden observarse edema conjuntival y hemorragia subconjuntival.
Inflamación de la cámara anterior: Caracterizada por células inflamatorias prominentes, exudación de fibrina, hipopión e hifema.
Opacidad vítrea: La opacidad densa hace que el fondo de ojo sea completamente invisible (confirmado por ecografía).
Fase progresiva: la inflamación se extiende a todo el globo ocular
Formación de absceso vítreo: Cuando se forma, a menudo conduce a panoftalmitis y tiene un pronóstico muy malo.
Daño retiniano y del nervio óptico: La oclusión vascular retiniana, la necrosis retiniana y la atrofia óptica causan pérdida irreversible de la visión1).
Extensión a tejidos periorbitarios: La inflamación puede extenderse a los tejidos orbitarios, causando proptosis y restricción del movimiento ocular.
Necesidad de cirugía de emergencia: Los casos que progresan a panoftalmitis requieren intervención quirúrgica urgente.
Q¿Cuáles son las claves para sospechar endoftalmitis cuando hay dolor ocular y fiebre?
A
Cuando los síntomas de infección sistémica (fiebre, malestar general) y los síntomas oculares (dolor ocular, enrojecimiento, pérdida rápida de la visión) ocurren simultáneamente, se debe sospechar fuertemente una endoftalmitis endógena. Especialmente en pacientes con factores de riesgo como diabetes, absceso hepático, neoplasia maligna o tratamiento inmunosupresor, si la fiebre se acompaña de síntomas oculares, se necesita una consulta oftalmológica urgente. La presencia de hipopión, opacidad vítrea e hinchazón palpebral juntos indica una probabilidad muy alta de endoftalmitis. El principio es iniciar el tratamiento sin esperar los resultados de las pruebas 1).
El principal microorganismo causante de la endoftalmitis bacteriana endógena son los bacilos gramnegativos.
Klebsiella pneumoniae: La más importante en la endoftalmitis endógena secundaria a absceso hepático. Su incidencia ha aumentado notablemente desde la década de 1990 en Asia (incluyendo el Sudeste Asiático y Japón), representando más del 80% de los microorganismos causantes de absceso hepático. El absceso hepático causado por este microorganismo se complica con endoftalmitis en un 3–8% de los casos.
Escherichia coli: Anteriormente una causa importante de absceso hepático e infección del tracto urinario, y sigue siendo relevante.
Pseudomonas aeruginosa: Causa infecciones graves en huéspedes inmunocomprometidos.
También se ha reportado endoftalmitis metastásica debida a Staphylococcus aureus, que ocurre secundaria a infecciones sistémicas por microorganismos grampositivos como la endocarditis infecciosa 1).
En Asia, se sabe que la incidencia de endoftalmitis asociada a absceso hepático por Klebsiella pneumoniae es mayor que en los países occidentales 3). En la práctica clínica de Asia Oriental, se requiere un manejo que tenga en cuenta este microorganismo en la endoftalmitis endógena.
Para que se desarrolle una endoftalmitis endógena, además de un foco de infección primario (como absceso hepático, infección del tracto urinario), casi siempre están presentes factores de inmunosupresión del huésped.
Diabetes mellitus: La hiperglucemia altera la función de los neutrófilos y la respuesta inmune, favoreciendo la infección.
Neoplasia maligna: Inmunosupresión debida al tumor en sí, y supresión de la médula ósea después de quimioterapia o radioterapia.
Enfermedad del colágeno: Mayor susceptibilidad a infecciones debido tanto a la actividad de la enfermedad como a los fármacos inmunosupresores
Uso prolongado de esteroides/terapia inmunosupresora: Disminución de la función de las células T y disfunción de los neutrófilos
Edad avanzada: Disminución general de la función inmune con el envejecimiento (especialmente inmunidad humoral y celular)
Cuando se sospecha endoftalmitis endógena, el principio es priorizar el tratamiento sin esperar los resultados de las pruebas. Dado que la infección aguda puede empeorar rápidamente en cuestión de horas, una vez que se sospecha endoftalmitis basándose en la historia clínica y los síntomas, se debe iniciar simultáneamente la recolección de líquido intraocular y la administración de antibióticos.
La prueba más importante para el diagnóstico definitivo es el examen de frotis y cultivo del líquido intraocular (humor acuoso y humor vítreo).
Examen de frotis (tinción de Gram, etc.): Útil para el diagnóstico temprano. Permite identificar rápidamente el tipo de organismo causante (Grampositivo o Gramnegativo)
Examen de cultivo: Esencial para identificar el organismo causante y confirmar la sensibilidad a los fármacos. El humor vítreo tiene una mayor tasa de detección de organismos causantes que el humor acuoso
PCR (prueba genética): Puede detectar ADN de organismos causantes incluso en casos con cultivo negativo, y su uso se ha extendido en los últimos años
En la uveítis anterior aguda, la agudeza visual no disminuye a movimiento de manos o percepción de luz
En la uveítis anterior aguda, al menos el disco óptico es visible (en la endoftalmitis endógena, la opacidad vítrea lo impide)
La endoftalmitis endógena está precedida por síntomas de infección sistémica como fiebre
Endoftalmitis exógena: Se diferencia por antecedentes claros de cirugía oftálmica, traumatismo o inyección intravítrea1)
Endoftalmitis fúngica: La progresión es relativamente lenta (días a semanas) en comparación con la bacteriana (horas a días). Son característicos la positividad de β-D-glucano y las lesiones exudativas blancas retinianas (bola fúngica)1)
Endoftalmitis bacteriana tardía (crónica): Causada por Cutibacterium acnes que ocurre un mes o más después de la cirugía de cataratas. Son características la iridociclitis crónica y el hipopión recurrente1)
Q¿El hipopión siempre indica endoftalmitis?
A
El hipopión es un hallazgo característico de la endoftalmitis, pero también puede ocurrir en uveítis anterior aguda (asociada a HLA-B27, enfermedad de Behçet, etc.), extensión de queratitis infecciosa e iritis diabética. Los puntos clave para la diferenciación son: ① antecedentes de cirugía o traumatismo (diferenciación de endoftalmitis exógena), ② presencia de síntomas de infección sistémica como fiebre (diferenciación de endoftalmitis endógena), ③ grado de hinchazón palpebral y quemosis conjuntival, ④ profundidad de la opacidad vítrea y visibilidad del fondo de ojo, y ⑤ velocidad de disminución de la agudeza visual. En la endoftalmitis, hay síntomas sistémicos, opacidad vítrea severa y disminución rápida de la visión. Si se sospecha, se debe iniciar el tratamiento sin esperar los resultados de las pruebas1).
Cuando se sospecha endoftalmitis, se debe iniciar inmediatamente la administración simultánea de antibióticos por tres vías sin esperar la identificación del patógeno. Las tres vías son: ① inyección intravítrea, ② gotas oftálmicas antibióticas frecuentes y ③ administración sistémica (infusión intravenosa). Es esencial colaborar con medicina interna (gastroenterología, infectología) para tratar simultáneamente el foco de infección primario (p. ej., absceso hepático)1).
Protocolo de farmacoterapia (cuando se desconoce el patógeno)
No cubierto por seguro. Administrar simultáneamente o inmediatamente después de ①.
Gotas oftálmicas ①
Solución oftálmica de levofloxacino (Cravit®) 1.5%
6 veces al día
Continuar como instilación frecuente
Gotas oftálmicas ②
Solución oftálmica de cefmenoxima (Bestron®) 0.5%
6 veces al día
Usar alternadamente con ①
Gotas oftálmicas ③
Solución oftálmica de betametasona (Rinderon®) 0.1%
6 veces al día en instilación
Usado en combinación para suprimir la inflamación
Administración sistémica ①
Imipenem/cilastatina (Tienam®) inyectable
1 g dos veces al día en infusión intravenosa durante 5 días
Carbapenémico de amplio espectro
Administración sistémica ②
Levofloxacino (Cravit®) comprimidos 500 mg
1 comprimido una vez al día por vía oral durante 5 días
Usado en combinación con la administración sistémica ①
Como administración sistémica, también se pueden seleccionar antibióticos de amplio espectro como la cefozoprana (Firstcin®), una cefalosporina de cuarta generación. Una vez que se conoce la sensibilidad a los fármacos, se cambia a un antibiótico más específico para continuar el tratamiento. Si se confirman bacilos gramnegativos (como Klebsiella pneumoniae), se selecciona el fármaco óptimo entre carbapenémicos, fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera a cuarta generación según el patrón de sensibilidad.
En casos que no responden al tratamiento farmacológico, es deseable realizar una vitrectomía lo antes posible si el estado general del paciente lo permite. La vitrectomía elimina físicamente el vítreo, que actúa como medio de infección, y tiene el efecto de administrar antibióticos directamente dentro del ojo. Las guías de práctica clínica para uveítis recomiendan la vitrectomía temprana con perfusión de antibióticos en casos de progresión rápida, imposibilidad de visualizar el fondo de ojo debido a opacidad vítrea o absceso subretiniano 1).
Indicaciones: Casos sin respuesta al tratamiento farmacológico, imposibilidad de visualizar el fondo de ojo, formación de absceso subretiniano
Técnica quirúrgica: Vitrectomía. Combinar con lensectomía, extracción de lente intraocular/cápsula del cristalino según sea necesario
Líquido de perfusión: Usar líquido de perfusión mezclado con antibióticos (p. ej., vancomicina)
Limitaciones: Un desafío es que a menudo no se puede realizar cirugía en pacientes con mal estado general (p. ej., durante el manejo de sepsis)
Q¿Los antibióticos actúan rápidamente?
A
Mientras se desconoce el organismo causante, se administran antibióticos de amplio espectro por tres vías simultáneamente. Una vez que se determina la sensibilidad a los fármacos, cambiar a fármacos más específicos mejora la eficacia. Sin embargo, la endoftalmitis causada por bacilos gramnegativos (p. ej., Klebsiella pneumoniae) progresa extremadamente rápido (en cuestión de horas), y las gotas oculares antibióticas por sí solas son insuficientes para la penetración intraocular; por lo tanto, es necesario combinar la inyección intravítrea y la administración sistémica. Si la imposibilidad de visualizar el fondo de ojo no mejora con el tratamiento farmacológico o si hay progresión, considerar rápidamente el cambio a vitrectomía1).
La endoftalmitis bacteriana endógena se desarrolla cuando las bacterias de un foco infeccioso en otro órgano (p. ej., absceso hepático, infección del tracto urinario) ingresan al torrente sanguíneo y se diseminan hematógenamente a la retina y coroides. Una vez que las bacterias se colonizan en el lecho capilar coroideo, la reacción inflamatoria local progresa rápidamente, extendiéndose desde la retinitis coroidea hasta la vitritis.
A menudo ocurre en huéspedes inmunocomprometidos con enfermedades subyacentes como neoplasias malignas, diabetes, enfermedades del colágeno o uso de fármacos inmunosupresores. En estos huéspedes, el aclaramiento bacteriano en la sangre está reducido, lo que facilita el establecimiento de una infección intraocular.
Daño tisular por endotoxina de bacilos gramnegativos
Cuando el organismo causante es un bacilo gramnegativo (como Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa), la progresión es particularmente rápida. La endotoxina (lipopolisacárido, LPS) de los bacilos gramnegativos desencadena una fuerte respuesta inflamatoria en los tejidos intraoculares y amplifica la cascada inflamatoria, lo que constituye un factor principal del rápido deterioro. Debido a este mecanismo, el pronóstico tiende a ser peor en comparación con la endoftalmitis exógena (causada principalmente por bacterias grampositivas).
Establecimiento de bacteriemia desde el foco infeccioso primario
Colonización bacteriana de los capilares coroideos → formación de coroiditis y retinitis coroidea
Extensión de la inflamación a la retina y la cavidad vítrea → opacificación vítrea rápida y vitritis
Casos avanzados: formación de absceso vítreo → extensión a la esclerótica y tejidos orbitarios (panoftalmitis)
Los factores que contribuyen a un mal pronóstico visual incluyen oclusión vascular retiniana, necrosis retiniana y atrofia óptica1). Si el tratamiento se retrasa, muchos casos eventualmente resultan en ausencia de percepción de luz, y la velocidad de inicio del tratamiento afecta directamente el pronóstico.
El pronóstico visual de la endoftalmitis bacteriana endógena es generalmente malo. Cuando el organismo causante es un bacilo gramnegativo, la progresión es particularmente rápida y el pronóstico es malo; el retraso en el inicio del tratamiento afecta directamente los resultados visuales. Incluso después del tratamiento, a menudo quedan secuelas como atrofia óptica, necrosis retiniana y revestimiento vascular retiniano, lo que conduce a un mal pronóstico visual en muchos casos 1). Después de la curación, también pueden ocurrir neovascularización coroidea y maculopatía 1).
Una revisión sistemática de 342 casos mostró que la mayoría de los pacientes tenían una agudeza visual final de 20/200 (0.1) o peor, y solo un número limitado de pacientes pudo mantener una visión adecuada 2). Los estudios sobre factores pronósticos de la endoftalmitis asociada a absceso hepático por Klebsiella pneumoniae han informado que la agudeza visual inicial y el grado de opacidad vítrea en la primera visita son los principales predictores de la agudeza visual final 3).
En los casos en que se ha formado un absceso vítreo o se ha desarrollado panoftalmitis, la enucleación puede ser inevitable.
Manejo a largo plazo de las enfermedades subyacentes
A largo plazo, el manejo adecuado de las enfermedades subyacentes (absceso hepático, diabetes, tumores malignos, etc.) es esencial tanto para la prevención de recurrencias como para el pronóstico vital. La continuación del tratamiento del foco infeccioso primario mediante colaboración multidisciplinaria con los departamentos de medicina interna y enfermedades infecciosas también tiene un impacto positivo en el pronóstico oftalmológico. Desde el punto de vista oftalmológico, es importante realizar exámenes de fondo de ojo regulares y seguimiento con OCT de la retina y la mácula después de la cirugía.
Es importante que tanto los pacientes como el equipo médico compartan la comprensión de que el diagnóstico temprano y el tratamiento simultáneo del foco infeccioso primario mediante colaboración multidisciplinaria (oftalmología, medicina interna, enfermedades infecciosas) son fundamentales para mejorar tanto el pronóstico visual como el vital 4)5).
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Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613.
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