اندوفتالمیت باکتریایی (bacterial endophthalmitis) یک بیماری التهابی داخل چشمی است که در اثر ورود باکتری به داخل چشم ایجاد میشود و بر اساس مسیر عفونت به دو نوع برونزا و درونزا تقسیم میشود. نوع برونزا پس از جراحی چشم، تزریق داخل زجاجیهای یا ترومای نافذ چشم رخ میدهد و باکتریهای گرممثبت (استافیلوکوک کواگولاز منفی، انتروکوک و غیره) عوامل اصلی آن هستند. در مقابل، اندوفتالمیت باکتریایی درونزا (endogenous bacterial endophthalmitis) در اثر انتشار باکتری از کانون عفونت در سایر اندامها از طریق جریان خون به شبکیه و مشیمیه ایجاد میشود. اغلب به دنبال سپسیس (باکتریمی) رخ میدهد و باسیلهای گرممنفی عوامل اصلی آن هستند.
به طور کلی، اندوفتالمیت باکتریایی در مقایسه با اندوفتالمیت قارچی پیشرفت سریعتری دارد و در نوع درونزا که عامل آن باسیل گرممنفی است، سرعت پیشرفت به ویژه زیاد و پیشآگهی ضعیف است. در راهنمای بالینی یووئیت، این بیماری به عنوان یکی از انواع اندوفتالمیت عفونی طبقهبندی میشود و هم بر اساس عامل میکروبی (باکتریایی/قارچی) و هم بر اساس مسیر عفونت (برونزا/درونزا) دستهبندی میشود1).
اندوفتالمیت باکتریایی درونزا در افراد سالم رخ نمیدهد. بیماران همیشه دارای برخی بیماریهای زمینهای یا عوامل خطر هستند و در میزبانان مستعد مانند افراد مسن، مبتلایان به دیابت، آبسه اندام (ریه، کبد، کلیه) یا تحت درمان سرکوبکننده ایمنی بروز میکند.
در این میان، آبسه کبدی به عنوان مهمترین بیماری زمینهای با بالاترین خطر ابتلا به اندوفتالمیت شناخته میشود. در گذشته، عامل اصلی آبسه کبدی Escherichia coli بود، اما از دهه ۱۹۹۰ به بعد، در جنوب شرق آسیا، اروپا، آمریکا و ژاپن، Klebsiella pneumoniae (باسیل پنومونی) بیش از ۸۰٪ از عوامل ایجادکننده آبسه کبدی را تشکیل میدهد. در آبسه کبدی ناشی از Klebsiella pneumoniae، ۳ تا ۸٪ موارد با اندوفتالمیت همراه است و توجه ویژه به اندوفتالمیت درونزاد ناشی از این باکتری ضروری است. همچنین، بیش از ۸۰٪ موارد به صورت یک طرفه بروز میکند.
در یک مرور سیستماتیک روی ۳۴۲ مورد، نشان داده شد که توزیع عوامل ایجادکننده اندوفتالمیت باکتریایی درونزاد در آسیا با اروپا و آمریکا متفاوت است و در آسیا، باسیلهای گرممنفی (به ویژه Klebsiella pneumoniae) غالب هستند2).
| بیماریهای زمینهای و عوامل خطر اصلی | توضیحات |
|---|---|
| آبسه کبدی (شایعترین) | Klebsiella pneumoniae بیش از ۸۰٪، میزان بروز اندوفتالمیت ۳ تا ۸٪ |
| عفونت مجاری ادراری | از طریق باکتریمی ناشی از باسیلهای گرممنفی |
| آبسه ریه | انتشار خونی مستقیم از آبسه |
| اندوکاردیت عفونی | اندوفتالمیت باکتریایی گرممثبت ناشی از Staphylococcus aureus و غیره |
| مننژیت | به دنبال عفونت سیستمیک شدید |
| تومورهای بدخیم | زمینه کاهش ایمنی و شیمیدرمانی |
| دیابت | اختلال عملکرد نوتروفیلها به دلیل هیپرگلیسمی |
| درمان با استروئیدها و داروهای سرکوبکننده ایمنی | کاهش کلی دفاع میزبان |
| بیماری کلاژن عروقی | استعداد ابتلا به عفونت به دلیل خود بیماری و داروهای درمانی |
تفاوت اصلی در مسیر عفونت و باکتریهای ایجادکننده است. اندوفتالمیت برونزا پس از ورود مستقیم به چشم مانند جراحی، تروما یا تزریق داخل زجاجیه رخ میدهد و باکتریهای گرممثبت (استافیلوکوک کواگولاز منفی، انتروکوک و غیره) عوامل اصلی آن هستند. در مقابل، اندوفتالمیت درونزا از کانونهای عفونت در سایر اندامها مانند آبسه کبد یا عفونت ادراری از طریق جریان خون به شبکیه و مشیمیه میرسد و باکتریهای گرممنفی (مانند کلبسیلا پنومونیه) عوامل اصلی آن هستند. در نوع برونزا سابقه واضح جراحی یا تروما وجود دارد، در حالی که در نوع درونزا علائم عفونت سیستمیک مانند تب پیش از علائم چشمی ظاهر میشود.
در اندوفتالمیت درونزا، علائم عفونت سیستمیک قبل یا همزمان با علائم چشمی ظاهر میشود. افزایش پروکلسیتونین (PCT) به عنوان نشانگر سرمی عفونت باکتریایی شدید، افزایش تعداد گلبولهای سفید و افزایش CRP مشاهده میشود. در صورت وجود دیابت به عنوان بیماری زمینهای، هیپرگلیسمی و افزایش HbA1c دیده میشود. در مواردی که وضعیت عمومی بیمار بسیار بد است، ممکن است بیمار علائم چشمی را تشخیص ندهد یا نتواند بیان کند.
علائم اولیه شامل مگسپران، تاری دید و کاهش بینایی است. در مرحله حاد، علاوه بر کاهش بینایی و حساسیت به نور، درد چشم نیز احساس میشود. بینایی به سرعت بدتر میشود و ممکن است تا سطح تشخیص حرکت دست یا تشخیص نور کاهش یابد.
مرحله حاد: از شروع تا چند ساعت تا چند روز
قرمزی و تورم پلک: در موارد پیشرفته، باز کردن چشم با مشکل مواجه میشود.
قرمزی شدید ملتحمه و جسم مژگانی: در التهاب شدید، ادم ملتحمه و خونریزی زیر ملتحمه نیز دیده میشود.
التهاب در اتاق قدامی: وجود سلولهای التهابی واضح، رسوب فیبرین، آمپیم اتاق قدامی و خونریزی اتاق قدامی مشخصه است.
کدورت زجاجیه: کدورت غلیظ باعث میشود که فوندوس کاملاً قابل مشاهده نباشد (با سونوگرافی تأیید میشود).
مرحله پیشرفته: گسترش التهاب به کل کره چشم
تشکیل آبسه زجاجیه: در موارد تشکیل آبسه، احتمال پانوفتالمیت زیاد است و پیشآگهی بسیار بد میشود.
آسیب شبکیه و عصب بینایی: انسداد عروق شبکیه، نکروز شبکیه و آتروفی عصب بینایی باعث کاهش بینایی غیرقابل برگشت میشود1).
گسترش به بافتهای اطراف چشم: التهاب ممکن است به بافت مدار چشم گسترش یابد و باعث بیرونزدگی چشم و محدودیت حرکات چشم شود.
نیاز به جراحی اورژانسی: در موارد پیشرفت به پانوفتالمیت، مداخله جراحی فوری ضروری است.
هنگامی که «علائم عفونت سیستمیک مانند تب و ضعف» همزمان با «درد چشم، قرمزی، کاهش سریع بینایی» دیده شود، باید به اندوفتالمیت درونزا مشکوک شد. به ویژه در بیماران دارای عوامل خطر مانند دیابت، آبسه کبدی، تومور بدخیم، یا تحت درمان سرکوبکننده ایمنی، در صورت بروز تب همراه با علائم چشمی، مراجعه فوری به چشمپزشک ضروری است. وجود همزمان آمپیم اتاق قدامی، کدورت زجاجیه و تورم پلک، احتمال اندوفتالمیت را بسیار بالا میبرد. اصل بر شروع درمان بدون انتظار برای نتایج آزمایش است1).
عامل اصلی ایجادکننده اندوفتالمیت باکتریایی درونزا، باسیلهای گرممنفی هستند.
اندوفتالمیت متاستاتیک ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس نیز گزارش شده است که به دنبال عفونت سیستمیک با باکتریهای گرممثبت مانند اندوکاردیت عفونی رخ میدهد1).
در منطقه آسیا، بروز اندوفتالمیت مرتبط با آبسه کبدی ناشی از کلبسیلا پنومونیه بیشتر از اروپا و آمریکا است3)، بنابراین در محیطهای بالینی شرق آسیا، لازم است اندوفتالمیت درونزای ناشی از این باکتری مد نظر قرار گیرد.
برای بروز اندوفتالمیت درونزا، علاوه بر کانون عفونت اولیه (مانند آبسه کبدی، عفونت ادراری)، عوامل مستعدکننده میزبان نیز تقریباً همیشه وجود دارند.
در صورت مشکوک بودن به اندوفتالمیت درونزا، اصل بر اولویت دادن به درمان بدون انتظار برای نتایج آزمایش است. از آنجایی که عفونت حاد میتواند در عرض چند ساعت به سرعت پیشرفت کند، در مرحلهای که بر اساس شرح حال و علائم بالینی به اندوفتالمیت مشکوک میشویم، نمونهگیری از مایع داخل چشم و تجویز آنتیبیوتیک به طور همزمان آغاز میشود.
مهمترین آزمایش برای تشخیص قطعی، اسمیر و کشت مایع داخل چشم (زلالیه یا زجاجیه) است.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| سونوگرافی B-mode | در مواقعی که به دلیل کدورت زجاجیه نمیتوان فوندوس را مشاهده کرد، ضروری است. وجود و میزان آبسه زجاجیه را بررسی میکند |
| کشت خون | برای تأیید اندوفتالمیت درونزا و شناسایی باکتری عامل ضروری است 1) |
| بتا-دی-گلوکان سرم | برای افتراق اندوفتالمیت قارچی مفید است 1) |
| تعداد گلبولهای سفید، CRP، PCT | پایش شدت عفونت سیستمیک |
| قند خون و HbA1c | ارزیابی بیماری زمینهای (دیابت) |
| سیتی اسکن قفسه سینه و شکم | جستجوی کانون عفونت اولیه (آبسه کبد، آبسه ریه و غیره) |
| اکوکاردیوگرافی | رد اندوکاردیت عفونی |
اندوفتالمیت درونزا باید از بیماریهای زیر افتراق داده شود.
افتراق از یووئیت قدامی حاد: اگرچه با هیپوپیون و فیبرین همراه است و مشابه به نظر میرسد، اما در نکات زیر متفاوت است
اندوفتالمیت برونزا: با وجود سابقه واضح جراحی چشم، تروما یا تزریق زجاجیه تشخیص داده میشود1)
اندوفتالمیت قارچی: پیشرفت نسبتاً آهسته (روز تا هفته) در مقایسه با باکتریایی (ساعت تا روز). بتا-دی-گلوکان مثبت و ضایعات اگزوداتیو سفید شبکیه (توده قارچی) مشخصه آن است1)
اندوفتالمیت باکتریال دیررس (مزمن): ناشی از Cutibacterium acnes (باکتری آکنه) یک ماه یا بیشتر پس از جراحی آب مروارید. با یووئیت مزمن عنبیه-جسم مژگانی و هیپوپیون عودکننده مشخص میشود1)
هیپوپیون یک یافته مشخص در اندوفتالمیت است، اما در یووئیت قدامی حاد (مرتبط با HLA-B27، بیماری بهجت و غیره)، گسترش کراتیت عفونی، و عنبیه دیابتی نیز رخ میدهد. نکات افتراقی عبارتند از: ① سابقه جراحی یا تروما (تشخیص افتراقی از اندوفتالمیت برونزا)، ② وجود علائم عفونت سیستمیک مانند تب (تشخیص افتراقی از اندوفتالمیت درونزا)، ③ میزان تورم پلک و ادم ملتحمه، ④ عمق کدورت زجاجیه و قابلیت مشاهده فوندوس، و ⑤ سرعت کاهش بینایی. در اندوفتالمیت، علائم سیستمیک همراه با کدورت شدید زجاجیه و کاهش سریع بینایی وجود دارد. در صورت شک، درمان را بدون انتظار برای نتایج آزمایش شروع کنید1).
به محض مشکوک شدن به اندوفتالمیت، بدون انتظار برای شناسایی عامل بیماریزا، تجویز همزمان آنتیبیوتیک از سه مسیر بلافاصله آغاز میشود. سه مسیر عبارتند از: ① تزریق داخل زجاجیه، ② قطرههای مکرر آنتیبیوتیک، و ③ تجویز سیستمیک (انفوزیون وریدی). همکاری با پزشکان داخلی (گوارش و عفونی) برای درمان همزمان کانون عفونت اولیه (مانند آبسه کبد) ضروری است1).
| مسیر تجویز | دارو (نام تجاری) | روش و دوز مصرف | توضیحات |
|---|---|---|---|
| تزریق داخل زجاجیه ① | وانکومایسین هیدروکلراید تزریقی | تزریق داخل زجاجیه 1 میلیگرم/0.1 میلیلیتر | خارج از پوشش بیمه |
| تزریق داخل زجاجیه ② | سفتازیدیم (موداسین®) تزریقی | تزریق داخل زجاجیه 2 میلیگرم/0.1 میلیلیتر | خارج از پوشش بیمه. همزمان یا بلافاصله پس از ① انجام شود |
| قطره چشمی ① | لووفلوکساسین قطره چشمی (کلاویت®) 1.5% | 6 بار در روز قطره چشمی | ادامه به عنوان قطره مکرر |
| قطره چشمی ② | سفمنوکسیم قطره چشمی (بسترون®) 0.5% | 6 بار در روز قطره چشمی | به صورت متناوب با ① استفاده شود |
| قطره چشمی ③ | قطره چشمی بتامتازون (لیندرون®) 0.1% | 6 بار در روز، قطره چشمی | برای مهار التهاب به صورت ترکیبی استفاده میشود |
| تجویز سیستمیک ① | تزریق ایمیپنم/سیلاستاتین (تینام®) | 1 گرم، 2 بار در روز، انفوزیون وریدی، به مدت 5 روز | کارباپنم وسیعالطیف |
| تجویز سیستمیک ② | قرص لووفلوکساسین (کراویت®) 500 میلیگرم | 1 قرص، یک بار در روز، به مدت 5 روز، خوراکی | همراه با تجویز سیستمیک ① استفاده میشود |
به عنوان درمان سیستمیک، ممکن است آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف مانند سفوزوپران (فیرستسین®) که یک سفالوسپورین نسل چهارم است، انتخاب شوند. پس از مشخص شدن حساسیت دارویی، درمان با آنتیبیوتیک اختصاصیتر ادامه مییابد. در صورت شناسایی باسیلهای گرممنفی (مانند Klebsiella pneumoniae)، بهترین دارو از میان کارباپنمها، فلوروکینولونها و سفالوسپورینهای نسل سوم تا چهارم بر اساس الگوی حساسیت انتخاب میشود.
هنگامی که به اندوفتالمیت مشکوک شدید (بر اساس قضاوت بالینی)، موارد زیر را به طور همزمان انجام دهید:
در مواردی که به درمان دارویی پاسخ نمیدهند، توصیه میشود در اسرع وقت و تا زمانی که وضعیت عمومی بیمار اجازه میدهد، ویترکتومی انجام شود. ویترکتومی زجاجیه را که به عنوان محیط عفونت عمل میکند، به صورت فیزیکی حذف کرده و آنتیبیوتیک را مستقیماً به داخل چشم میرساند. در راهنمای بالینی یووئیت، در مواردی که پیشرفت سریع است و به دلیل کدورت زجاجیه نمیتوان فوندوس را دید یا آبسه زیر شبکیه وجود دارد، ویترکتومی زودهنگام با پرفیوژن آنتیبیوتیک توصیه میشود1).
در حالی که عامل بیماریزا ناشناخته است، سه مسیر درمانی با داروهای وسیعالطیف به طور همزمان انجام میشود. پس از مشخص شدن حساسیت دارویی، تغییر به داروی اختصاصیتر اثربخشی را افزایش میدهد. با این حال، اندوفتالمیت ناشی از باسیلهای گرم منفی (مانند Klebsiella pneumoniae) بسیار سریع و در عرض چند ساعت پیشرفت میکند و قطرههای چشمی به تنهایی برای نفوذ کافی به داخل چشم کافی نیستند، بنابراین حتماً باید تزریق داخل زجاجیه و درمان سیستمیک ترکیب شوند. اگر با درمان دارویی، عدم دید فوندوس بهبود نیابد یا بیماری پیشرفت کند، باید سریعاً به ویترکتومی تغییر روش داد1).
اندوفتالمیت باکتریال درونزا زمانی رخ میدهد که باکتریها از کانون عفونت در سایر اندامها (مانند آبسه کبدی یا عفونت ادراری) وارد جریان خون شده و از طریق خون به شبکیه و مشیمیه منتشر میشوند. هنگامی که باکتریها در بستر مویرگی مشیمیه مستقر میشوند، واکنش التهابی موضعی به سرعت پیشرفت کرده و از کوریورتینیت به ویتریت گسترش مییابد.
بیشتر موارد در میزبانان مستعد با بیماریهای زمینهای مانند بدخیمی، دیابت، کلاژنوز یا مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی رخ میدهد. در این میزبانان، کلیرانس خونی باکتریها کاهش یافته و عفونت داخل چشمی به راحتی ایجاد میشود.
اگر عامل بیماری باسیلهای گرممنفی (مانند Klebsiella pneumoniae، Escherichia coli، Pseudomonas aeruginosa) باشد، پیشرفت به ویژه سریع است. اندوتوکسین (لیپوپلیساکارید: LPS) باسیلهای گرممنفی یک واکنش التهابی قوی در بافتهای داخل چشمی ایجاد کرده و آبشار التهابی را تقویت میکند که عامل اصلی وخامت سریع است. این مکانیسم باعث میشود پیشآگهی نسبت به اندوفتالمیت اگزوژن (که عمدتاً توسط باکتریهای گرممثبت ایجاد میشود) بدتر باشد.
عوامل پیشآگهی بد بینایی شامل انسداد عروق شبکیه، نکروز شبکیه و آتروفی عصب بینایی است1). اگر درمان به تأخیر بیفتد، موارد بدون درک نور غیرمعمول نیستند و سرعت شروع درمان مستقیماً بر پیشآگهی تأثیر میگذارد.
پیشآگهی بینایی در اندوفتالمیت باکتریال درونزا عموماً بد است. به ویژه زمانی که عامل بیماری باسیلهای گرممنفی باشند، پیشرفت سریع و پیشآگهی بدتر است و تأخیر در شروع درمان مستقیماً بر نتیجه بینایی تأثیر میگذارد. حتی پس از درمان، عوارضی مانند آتروفی عصب بینایی، نکروز شبکیه و سفید شدن عروق شبکیه باقی میماند و بسیاری از موارد پیشآگهی بینایی بدی دارند1). پس از بهبودی، ممکن است عوارضی مانند نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه و ماکولوپاتی ایجاد شود1).
در یک مرور سیستماتیک روی 342 مورد، نشان داده شده است که اکثر موارد، دید نهایی 20/200 (0.1) یا بدتر دارند و تنها تعداد محدودی میتوانند دید مناسب را حفظ کنند 2). در مطالعهای بر روی عوامل پیشآگهی اندوفتالمیت مرتبط با آبسه کبدی ناشی از Klebsiella pneumoniae، گزارش شده است که دید اولیه و میزان کدورت زجاجیه در اولین ویزیت، پیشبینیکنندههای اصلی دید نهایی هستند 3).
در مواردی که آبسه زجاجیه تشکیل شده یا به پانوفتالمیت منجر شده باشد، ممکن است تخلیه چشم اجتنابناپذیر باشد.
در درازمدت، مدیریت مناسب بیماری زمینهای (آبسه کبدی، دیابت، تومور بدخیم و غیره) هم برای پیشگیری از عود و هم برای پیشآگهی حیاتی ضروری است. ادامه درمان کانون عفونت اولیه با همکاری چندتخصصی (داخلی و عفونی) تأثیر مثبتی بر پیشآگهی چشمی دارد. از نظر چشمی، پیگیری منظم شبکیه و ماکولا با معاینات فوندوس و OCT پس از جراحی اهمیت دارد.
تشخیص فوری و درمان همزمان کانون عفونت اولیه با همکاری چندتخصصی (چشم، داخلی، عفونی) برای بهبود هم پیشآگهی بینایی و هم پیشآگهی حیاتی بسیار مهم است و باید توسط بیمار و تیم پزشکی به اشتراک گذاشته شود 4)5).
