نکروز حاد شبکیه (یووئیت نوع کیریساوا)

نکات کلیدی این بیماری

• نکروز حاد شبکیه (ARN) که در سال 1971 توسط اورایاما و همکاران به عنوان “یووئیت نوع کیریساوا” گزارش شد، یک رتینیت نکروزان هرپسی ناشی از ویروس هرپس (HSV-1، HSV-2، VZV) است.
• در افراد سالم با ایمنی طبیعی رخ می‌دهد و با ضایعات زرد-سفید در شبکیه محیطی، آرتریت شریان شبکیه، کدورت زجاجیه و افزایش فشار داخل چشم مشخص می‌شود.
• در صورت عدم درمان، در حدود 70٪ موارد جداشدگی شبکیه رخ می‌دهد و در دو سوم چشم‌ها، حدت بینایی به 0.1 یا کمتر می‌رسد که پیش‌آگهی ضعیفی دارد.
• در صورت شک قوی، بدون انتظار برای تأیید تشخیص، بلافاصله درمان بر اساس اصل ASAP (ضد ویروس، ضد التهاب، ضد ترومبوز، پیشگیری از جداشدگی شبکیه) آغاز می‌شود.
• در حدود 15٪ موارد، چشم مقابل نیز درگیر می‌شود و فاصله بین درگیری دو چشم معمولاً کمتر از یک ماه است.
• تشخیص افتراقی از بیماری‌های ناشی از ویروس هرپس در افراد دچار نقص ایمنی (PORN، رتینیت CMV) مهم است.

1. نکروز حاد شبکیه چیست؟

نکروز حاد شبکیه (ARN: Acute Retinal Necrosis) یک رتینوپاتی نکروزان هرپسی است که در سال 1971 توسط اورایاما و همکاران به عنوان “یووئیت نوع کیریساوا” گزارش شد. ²⁾ شش مورد از یووئیت برق‌آسای بی‌سابقه توصیف شد که نقطه شروع جهانی مفهوم بیماری ARN بود.

ویژگی آن بروز در افراد سالم با ایمنی طبیعی است و ویروس‌های عامل HSV-1، HSV-2 و VZV هستند. پس از شروع، نکروز سریع شبکیه و افزایش فشار داخل چشم رخ می‌دهد و در صورت عدم درمان منجر به نابینایی می‌شود، بنابراین به عنوان یک اورژانس چشمی طبقه‌بندی می‌شود. در بررسی ملی راهنمای درمان یووئیت (2019)، 41 مورد (1.3٪ از کل یووئیت‌ها) در سال 2002 و 53 مورد (1.4٪) در سال 2009 گزارش شده است. ¹⁾

در بیماران دچار نقص ایمنی، همان ویروس هرپس باعث انواع مختلف بیماری می‌شود. رتینیت CMV و نکروز پیشرونده لایه خارجی شبکیه (PORN) بیماری‌های افراد دچار نقص ایمنی هستند، در حالی که ARN به عنوان بیماری افراد با ایمنی طبیعی در نظر گرفته می‌شود.

از نظر اپیدمیولوژیک، بروز سالانه 0.5 تا 0.63 در هر میلیون نفر (بریتانیا) گزارش شده است ¹¹⁾ و بیشتر در بزرگسالان 50 تا 70 ساله با ایمنی طبیعی رخ می‌دهد. دو سوم موارد یک طرفه و یک سوم دو طرفه (Bilateral ARN; BARN) هستند ¹³⁾. اخیراً ارتباط با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی مانند مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی (ICI) ¹²⁾، ناتالیزوماب ¹³⁾، دی متیل فومارات (DMF) ¹⁴⁾ گزارش شده است. همچنین مواردی با جراحی آب مروارید ¹⁵⁾ و عفونت COVID-19 ¹⁶⁾ به عنوان محرک گزارش شده است.

Q یووئیت نوع کیریساوا چیست؟

A

این نام دیگر نکروز حاد شبکیه (ARN) است، یک نام تاریخی که در سال 1971 توسط اورایاما و همکاران به افتخار استادشان، چوتوکو کیریساوا، نام‌گذاری شد. حتی امروزه که نام بین‌المللی ARN تثبیت شده است، به ویژه در ژاپن گاهی از اصطلاح یووئیت نوع کیریساوا استفاده می‌شود.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس فوندوس و OCT نکروز حاد شبکیه. ضایعات زرد-سفید شبکیه، ادم پاپی، تغییرات عروقی انسدادی و ادم شبکیه را نشان می‌دهد.

Zhu W, et al. Atypical presentation of acute retinal necrosis mimicking Vogt-Koyanagi-Harada disease leading to misdiagnosis: a case report. Front Med (Lausanne). 2024. Figure 2. PMCID: PMC11620890. License: CC BY.

در عکس فوندوس، ضایعات نکروتیک زرد-سفید شبکیه به صورت پراکنده، ادم پاپی، خونریزی شبکیه و سفید شدن عروق دیده می‌شود. OCT ضخیم شدن شبکیه و مایع داخل و زیر شبکیه را نشان می‌دهد که یافته‌های بالینی نکروز حاد شبکیه است.

علائم ذهنی

شروع ناگهانی قرمزی، درد چشم، حساسیت به نور، تار شدن دید، مگس‌پران و کاهش بینایی. در مراحل اولیه، علائم یووئیت قدامی (قرمزی، درد چشم، حساسیت به نور) غالب است و با پیشرفت ضایعات شبکیه، بینایی به سرعت کاهش می‌یابد.

یافته‌های چشمی

یافته‌های بخش قدامی

رسوبات چربی‌مانند روی قرنیه (KP) : به صورت منظم و متراکم در سراسر سطح پشتی قرنیه یا به صورت مثلث آرلت در قسمت تحتانی. با گذشت زمان، همراه با رنگدانه می‌شوند.

التهاب اتاق قدامی : سلول‌های التهابی و فلر دیده می‌شود. چسبندگی عنبیه و آتروفی عنبیه نادر است.

افزایش فشار داخل چشم : در ARN ناشی از HSV، شایع و شدید (متوسط حدود 35 میلی‌متر جیوه). در ARN ناشی از VZV، نیمی از موارد فشار بالا دارند (متوسط حدود 25 میلی‌متر جیوه). حتی در موارد بدون فشار بالا، اغلب اختلاف فشار بیش از 6 میلی‌متر جیوه با چشم سالم مقابل دیده می‌شود.

یافته‌های فوندوس و شبکیه

ضایعات دانه‌ای زرد-سفید در شبکیه محیطی : در چندین ناحیه ظاهر شده و به سرعت به صورت حلقوی و به سمت قطب خلفی گسترش می‌یابند. حدود یک هفته پس از درمان ضد ویروسی، پیشرفت متوقف شده و به ضایعات سفید نقشه‌ای هم‌جوار تبدیل می‌شوند.

آرتریت شریان شبکیه : غلاف عروقی و انسداد. خونریزی چماقی شکل در امتداد وریدها مشخصه است.

سایر موارد : قرمزی و تورم دیسک بینایی، کدورت التهابی زجاجیه. خونریزی چماقی شکل در امتداد وریدها، لبه‌های موج‌دار (scalloped edges) و آرتریولیت Kyrieleis (ضایعات زرد-سفید در امتداد شریانچه‌ها) نیز یافته‌های مشخصه هستند.

در آنژیوگرافی فلورسین، الگوی آرتریت انسدادی و هیپرفلورسانس دیسک تأیید می‌شود. در OCT، ضخیم شدن مشیمیه (پاکی‌کوروئید) در محل نکروز شبکیه گزارش شده است ¹⁸⁾ و به عنوان یک یافته تشخیصی جدید مورد توجه است.

سیر ضایعات

ضایعات دانه‌ای زرد-سفید در محیط شبکیه (محل تکثیر ویروس) به صورت حلقوی و به سمت قطب خلفی گسترش می‌یابند، اما با تجویز داروهای ضد ویروس، پیشرفت آن در حدود یک هفته متوقف می‌شود. پس از آن، هر یک از ضایعات دانه‌ای به هم پیوسته و به ضایعات سفید نقشه‌ای غلیظ با مرز مشخص تبدیل می‌شوند (ترکیبی از آسیب مستقیم ویروس و اختلال گردش خون ناشی از واسکولیت انسدادی).

حدود یک هفته پس از شروع درمان، علائم اتاق قدامی کاهش یافته و فشار چشم نیز نرمال می‌شود، اما التهاب اتاق قدامی ممکن است برای سال‌ها ادامه یابد. حدود 3 تا 4 هفته پس از شروع بیماری، جداشدگی خلفی زجاجیه ناقص به دلیل سازمان‌یافتگی زجاجیه رخ می‌دهد و کشش شدید از طرف زجاجیه بر روی ناحیه نکروز شبکیه که به شدت نازک و شکننده شده است، باعث ایجاد پارگی‌های متعدد می‌شود. در نتیجه، حدود 70٪ موارد دچار جداشدگی شبکیه می‌شوند.

عوارض سیستمیک

ویروس عامل	گروه سنی مشخص بیماران	بیماری‌های سیستمیک مرتبط
HSV-1	میانسال و مسن	سابقه یا همراهی آنسفالیت هرپسی
HSV-2	جوان	ارتباط با مننژیت
VZV	میانسال و مسن	گزارش همراهی با مننژیت

Q بینایی تا چه حد کاهش می‌یابد؟

A

در حدود 70٪ موارد جداشدگی شبکیه رخ می‌دهد و در نهایت در دو سوم چشم‌ها، دید به 0.1 یا کمتر می‌رسد که یک بیماری با پیش‌آگهی بد است. با این حال، در مقایسه با چشم اولیه (چشم مبتلا شده اول)، گسترش ضایعه در چشم مقابل (که در حدود 15٪ موارد مبتلا می‌شود) محدودتر است و پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب در نظر گرفته می‌شود.

3. علل و عوامل خطر

ARN در اثر فعال‌سازی مجدد ویروس هرپس در داخل چشم ایجاد می‌شود. ویروسی که پس از عفونت اولیه در گانگلیون عصب سه‌قلو و گانگلیون ریشه خلفی نخاع نهفته است، با تغییر در تعادل ایمنی میزبان دوباره فعال شده و از طریق آکسون‌های عصبی به چشم می‌رسد.

ویروس‌های عامل و گروه‌های بیماران

• HSV-2: در جوانان شایع‌تر است. با سابقه تبخال تناسلی مرتبط است.
• HSV-1 و VZV: در میانسالان و سالمندان شایع‌تر است. با سابقه زونا و زونای صورت مرتبط است.
• ARN ناشی از HSV-1 در صورت سابقه یا همراهی با آنسفالیت هرپسی بیشتر رخ می‌دهد.
• در ARN ناشی از HSV-2 و VZV، ارتباط با مننژیت ذکر شده است.

عوامل خطر

• عفونت فعلی یا سابقه عفونت هرپس: سابقه زونا حتی بیش از 30 سال پیش می‌تواند باعث ARN ناشی از فعال‌سازی مجدد VZV شود. سابقه آنسفالیت HSV نیز می‌تواند علت باشد.
• استروئید موضعی: استفاده طولانی‌مدت از استروئیدهای موضعی چشمی گاهی به عنوان یک عامل نادر ایجادکننده عمل می‌کند.
• سن بالا: با خطر ARN ناشی از VZV مرتبط است.
• داروهای سرکوب‌کننده ایمنی: کاهش سلول‌های T CD8+ و ایمنی سلول T اختصاصی ویروس به عنوان کلید فعال‌سازی مجدد در نظر گرفته می‌شود و با داروهای زیر گزارش شده است:
  • natalizumab (داروی درمان مولتیپل اسکلروزیس): با مهار مهاجرت لکوسیت‌ها به CNS باعث کاهش نسبت CD4/CD8 می‌شود¹³⁾
  • DMF (دی‌متیل فومارات): کاهش ایمنی سلول‌های T CD8+ و ایمنی سلول‌های T اختصاصی VZV ¹⁴⁾
  • ICI (مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی): فعال‌سازی مجدد VZV توسط سینتیلیماب ¹²⁾
  • جراحی آب مروارید: می‌تواند به عنوان یک محرک فیزیکی باعث فعال‌سازی مجدد VZV شود ¹⁵⁾
  • عفونت COVID-19: فعال‌سازی مجدد HSV به دلیل کاهش لنفوسیت‌های T CD3+ CD8+ ¹⁶⁾
• فرض بر ایمنی طبیعی: در صورت وجود نقص ایمنی (عفونت HIV یا مصرف داروهای سرکوب‌کننده ایمنی)، ابتدا رتینیت CMV یا PORN را در نظر بگیرید.

پاتوفیزیولوژی شامل آسیب مستقیم سلولی توسط ویروس و همچنین واسکولیت انسدادی و ایسکمی شبکیه ناشی از سلول‌های التهابی است که برای حذف ویروس جمع می‌شوند و آسیب بافتی را افزایش می‌دهند. ⁵⁾

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

معیارهای تشخیصی ژاپن

مورد	محتوا
1a	سلول‌های التهابی اتاق قدامی یا رسوبات چربی‌مانند روی اندوتلیوم قرنیه
1b	یک یا چند ضایعه زرد-سفید در شبکیه محیطی (در ابتدا دانه‌ای تا لکه‌ای، سپس به تدریج هم‌جوار)
1c	آرتریت شبکیه
1d	قرمزی دیسک بینایی
1e	کدورت التهابی زجاجیه
1f	افزایش فشار داخل چشم
2a	گسترش سریع ضایعه شبکیه در جهت محیطی
2b	ایجاد پارگی یا جداشدگی شبکیه
2c	انسداد عروق شبکیه
2d	آتروفی عصب بینایی
2e	پاسخ به داروهای ضد ویروس
3	PCR مایع داخل چشم یا نسبت آنتی‌بادی (مقدار Q) برای یکی از HSV-1، HSV-2 یا VZV مثبت است

تشخیص قطعی (گروه تأیید ویروس): یافته‌های اولیه چشمی 1a و 1b به همراه حداقل یک مورد از موارد سیر بالینی و آزمایش ویروسی مثبت

تشخیص بالینی (گروه تأیید نشده ویروس): حداقل 4 مورد شامل یافته‌های اولیه چشمی 1a و 1b و حداقل 2 مورد از موارد سیر بالینی

این معیار توسط Takase و همکاران (2015) توسعه و اعتبارسنجی شده است. ⁴⁾

معیارهای تشخیصی ARN SUN 2021³⁾

• ضروری: رتینیت نکروزان که شبکیه محیطی را درگیر می‌کند
• یکی از موارد زیر به عنوان معیار اضافی لازم است:
  1. PCR زلالیه یا زجاجیه برای HSV یا VZV مثبت است
  2. تصویر بالینی مشخص (رتینیت محیطی یا هم‌جوار، غلاف یا انسداد عروق، ویتریت بیش از خفیف)

آزمایش مایع داخل چشم

PCR روی مایع داخل چشم (زلالیه یا زجاجیه) بهترین روش تشخیصی با بالاترین حساسیت و ویژگی برای شناسایی ویروس است. ¹⁾ PCR چندگانه (پزشکی پیشرفته) امکان شناسایی چندین ویروس را فراهم می‌کند و برای تشخیص افتراقی مفید است.

نسبت آنتی‌بادی (مقدار Q: ضریب Goldmann-Witmer) نیز به عنوان تشخیص کمکی استفاده می‌شود. با این حال، در 10 روز اول پس از شروع بیماری، تولید آنتی‌بادی داخل چشم کافی نیست و احتمال نتیجه منفی کاذب زیاد است؛ در این دوره PCR ارجحیت دارد. تیتر آنتی‌بادی سرم به تنهایی نمی‌تواند تشخیص علت‌شناختی را انجام دهد. ¹⁾

تشخیص افتراقی

بیماری	وضعیت ایمنی	ویژگی‌های اصلی
PORN (نکروز پیشرونده شبکیه خارجی)	نقص ایمنی شدید (مانند HIV CD4 <50)	التهاب قدامی خفیف، غالب در قطب خلفی، پیشرفت سریع
رتینیت سیتومگالوویروس (CMV)	نقص ایمنی	گسترش تدریجی همراه با خونریزی، التهاب قدامی در مراحل اولیه خفیف
توکسوپلاسموز چشمی	ایمنی طبیعی تا نقص ایمنی	رتینیت گرانولوماتوز کانونی، اسکار مجاور
لنفوم داخل چشمی، ضایعات توموری	میانسال و مسن	سلول‌های زجاجیه، نفوذ زیر شبکیه، ضایعات مغزی. به ندرت تومور متاستاتیک ممکن است شبیه ARN باشد 17)
موارد غیرمعمول در کودکان	کودکان	گزارش مواردی با یافته‌های غیرمعمول مانند جداشدگی اگزوداتیو شبکیه وجود دارد؛ در صورت انحراف از تصویر معمول، تشخیص‌های افتراقی گسترده‌تر را در نظر بگیرید 19)

نیاز به اقدام فوری

ARN یک بیماری اورژانسی چشمی است. در صورت مشاهده رتینیت نکروزان، ویتریت و واسکولیت شبکیه که از ناحیه محیطی شروع می‌شود، باید بدون انتظار برای نتایج آزمایش، درمان ضد ویروسی را فوراً آغاز کرد.

Q آیا حتی اگر PCR منفی باشد، درمان را شروع می‌کنید؟

A

بله. اگر معیارهای تشخیص بالینی (گروه تأیید نشده ویروسی) برآورده شود، درمان ضد ویروسی بدون انتظار برای نتیجه PCR آغاز می‌شود. از آنجایی که میزان منفی کاذب PCR در ۱۰ روز اول پس از شروع بیماری بالا است و پیشرفت ضایعه سریع است، طبق اصل ASAP، در صورت اطمینان از تشخیص، شروع فوری درمان استاندارد است.

۵. روش‌های درمان استاندارد

بر اساس اصل ASAP، با رعایت دستورالعمل‌های داخلی و سری‌های درمانی گزارش شده، درمان چهارگانه را در اسرع وقت آغاز کنید. ^{1, 5, 6)}

• A: Aciclovir (درمان ضد ویروسی)
• S: Steroid (درمان ضد التهابی)
• A: Aspirin (درمان ضد ترومبوز)
• P: Prophylaxis for retinal detachment (پیشگیری از جداشدگی شبکیه)

رژیم درمان دارویی

دارو	دوز و روش مصرف	مدت زمان
تزریق آسیکلوویر (Zovirax)	۱۰ میلی‌گرم/کیلوگرم حل شده در حداقل ۲۰۰ میلی‌لیتر مایع، انفوزیون وریدی طی حداقل ۲ ساعت، ۳ بار در روز	۲ هفته اولیه
قرص والاسیکلوویر (والترکس) [در صورت عدم امکان تزریق]	500 میلی‌گرم 6 قرص، 3 بار در روز	2 هفته اول
قرص والاسیکلوویر (والترکس) [ادامه]	500 میلی‌گرم 6 قرص، 3 بار در روز	2 هفته دیگر پس از درمان اولیه
قطره چشمی بتامتازون (لیندرون 0.1%)	6 بار در روز → با کاهش التهاب 2 تا 4 بار در روز	در طول دوره التهاب
قطره چشمی میدرین M (0.4%)	1 بار در روز	در طول التهاب اتاق قدامی
تزریق بتامتازون (لیندرون تزریقی)	8 میلی‌گرم/روز به مدت 5 روز → 6 میلی‌گرم به مدت 4 روز → 4 میلی‌گرم به مدت 4 روز، انفوزیون وریدی	از 24 تا 48 ساعت پس از شروع داروی ضدویروس
قرص فاموتیدین (گاستر 20 میلی‌گرم)	2 قرص، دو بار در روز، صبح و عصر	در حین مصرف استروئید سیستمیک
قرص آسپرین روده‌ای (بای‌آسپرین 100 میلی‌گرم)	1 قرص، یک بار در روز	4 هفته

مدیریت درگیری دوطرفه

در حدود 15٪ موارد، درگیری چشم مقابل در طول دوره بیماری رخ می‌دهد. از آنجایی که فاصله شروع درگیری بین دو چشم اغلب کمتر از یک ماه است، داروی ضدویروسی (والاسیکلوویر) به مدت دو هفته دیگر پس از پایان دو هفته درمان اولیه ادامه می‌یابد. گسترش ضایعه در چشم دوم محدود است و پیش‌آگهی بینایی بهتر از چشم اول است.

تزریق داخل زجاجیه‌ای داروی ضدویروسی

گزارش شده است که افزودن تزریق داخل زجاجیه‌ای فوسکارنت (2.4 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر) به درمان سیستمیک، پیامد بینایی را بهبود می‌بخشد و میزان جداشدگی شبکیه را کاهش می‌دهد. ^{7, 8)} به‌ویژه در موارد شدید یا زمانی که تأثیر بر بینایی قریب‌الوقوع است، باید در نظر گرفته شود. ⁵⁾

پیشگیری از جداشدگی شبکیه (درمان جراحی)

• فتوکواگولاسیون لیزری سدکننده پیشگیرانه: گاهی در مرحله ضایعات دانه‌ای در سمت خلفی ضایعه نکروتیک انجام می‌شود، اما شواهد برای اثر مهار جداشدگی شبکیه محدود است و اثربخشی آن ثابت نشده است. ⁵⁾ انعقاد در 3 تا 4 ردیف بلافاصله در سمت خلفی ضایعه دانه‌ای انجام می‌شود و خود ضایعه یا سمت محیطی آن منعقد نمی‌شود.
• ویترکتومی: در صورت بروز جداشدگی شبکیه (حدود 70٪ موارد) انجام می‌شود.

مراحل جراحی:

1. فیکوامولسیفیکاسیون اولتراسونیک عدسی
2. پرفیوژن زجاجیه با محلول پرفیوژن حاوی 40 میکروگرم در میلی‌لیتر آسیکلوویر (خارج از برچسب)
3. ویترکتومی (تخلیه کامل برای جلوگیری از کشش ناشی از زجاجیه باقی‌مانده)
4. فتوکوآگولاسیون داخل چشمی: 3 تا 4 ردیف انعقاد درست در سمت خلفی ضایعات دانه‌ای (خود ضایعه و سمت محیطی منعقد نمی‌شود)
5. بستن حلقه‌ای با تایر سیلیکونی 9 میلی‌متری
6. پر کردن با روغن سیلیکون

نکات احتیاطی در درمان

• فشار پایین چشم پس از قرار دادن روغن سیلیکون: پس از تخلیه روغن ممکن است فشار پایین چشم رخ دهد. علت آن نارسایی جسم مژگانی ناشی از التهاب شدید است و ممکن است نیاز به تزریق مجدد روغن باشد. زمان و اندیکاسیون تخلیه باید با دقت تعیین شود.
• انقباض کپسول عدسی باقی‌مانده: پس از ویترکتومی، انقباض کپسول عدسی اجتناب‌ناپذیر است و نیاز به برش زودهنگام با لیزر دارد.
• استروئید موضعی به تنهایی خطرناک است: استفاده از استروئید موضعی بدون درمان ضدویروسی ممکن است باعث پیشرفت سریع رتینیت و از دست دادن بینایی شود و نیاز به احتیاط دارد.

Q آیا انجام فتوکوآگولاسیون لیزری پیشگیرانه الزامی است؟

A

الزامی نیست. گاهی لیزر مانع (فتوکوآگولاسیون سمت خلفی ضایعه نکروتیک) انجام می‌شود، اما شواهد فعلی برای مهار قطعی جداشدگی شبکیه محدود است. با توجه به شکنندگی و کشش ناحیه نکروتیک، در صورت بروز جداشدگی، ویترکتومی (پر کردن با روغن سیلیکون) روش درمانی اساسی است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

بروز ARN به دلیل عفونت نهفته ویروس هرپس (HSV-1، HSV-2، VZV) در گانگلیون سه‌قلو یا گانگلیون ریشه خلفی نخاع است که با برخی محرک‌ها (کاهش ایمنی، افزایش سن، استرس و غیره) دوباره فعال شده و به چشم می‌رسد.

دو مکانیسم آسیب شبکیه

1. اثر مستقیم سلولی ویروس: تکثیر ویروس و لیز سلول‌ها در داخل سلول‌های شبکیه. ناحیه‌ای که ویروس در حال تکثیر است به صورت ضایعات دانه‌ای زرد-سفید قابل مشاهده است.

2. ایسکمی ناشی از واسکولیت انسدادی: نفوذ سلول‌های التهابی برای حذف ویروس باعث واسکولیت اطراف شریان‌های شبکیه می‌شود که منجر به انسداد عروق و ایسکمی شبکیه می‌گردد. ادم و اختلال گردش خون ناشی از واسکولیت انسدادی، ضایعات سفید نقشه‌ای با مرز مشخص ایجاد می‌کند.

ترکیب این دو مکانیسم باعث پیشرفت سریع نکروز، نازک شدن و شکنندگی شبکیه می‌شود. ⁵⁾

مکانیسم ایجاد جداشدگی شبکیه

در هفته‌های ۳ تا ۴ پس از شروع بیماری، زجاجیه سازمان یافته و جداشدگی خلفی زجاجیه ناقص رخ می‌دهد. در این زمان، کشش شدید از زجاجیه بر روی شبکیه نکروزه که به شدت نازک و شکننده شده است، باعث ایجاد پارگی‌های متعدد می‌شود. ترکیب نازک شدن ناحیه نکروزه و نیروی کشش، در حدود ۷۰٪ موارد منجر به جداشدگی شبکیه می‌شود.

تفاوت‌های مرتبط با نوع ویروس

• ARN ناشی از HSV-1 در بیماران با سابقه یا همراهی آنسفالیت هرپسی شایع‌تر است و ممکن است به عنوان علامت چشمی پس از آنسفالیت ظاهر شود.
• در ARN ناشی از HSV-2، ارتباط با مننژیت مطرح شده است و به ویژه در جوانان نیاز به توجه دارد.
• در ARN ناشی از VZV، شدت واسکولیت انسدادی و فراوانی درگیری عصب بینایی بیشتر از ARN ناشی از HSV است و پیش‌آگهی بدتری دارد.
• خطر درگیری چشم مقابل حدود ۱۵٪ است. فاصله زمانی بین درگیری دو چشم معمولاً کمتر از یک ماه است، اما گسترش ضایعه در چشم دوم محدودتر بوده و پیش‌آگهی بینایی بهتر از چشم اول است.

مکانیسم‌های ویژه ARN مرتبط با داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و عفونت‌های نوظهور

• ARN مرتبط با ICI (مهارکننده‌های PD-1/PD-L1): مکانیسم‌های مشابه عوارض جانبی مرتبط با ایمنی (IRIS)، اختلال در تحمل خودی، و از دست دادن امتیاز ایمنی چشم مطرح شده است. ¹²⁾
• ARN مرتبط با COVID-19: کاهش قابل توجه لنفوسیت‌های T CD3+ CD8+ ناشی از عفونت SARS-CoV-2، فعال‌سازی مجدد HSV نهفته را تسهیل می‌کند. ¹⁶⁾
• ARN مرتبط با ناتالیزوماب: کاهش نسبت CD4/CD8 ناشی از مهار مهاجرت لکوسیت‌ها به CNS، ایمنی اختصاصی ویروس را کاهش می‌دهد. ¹³⁾
• ARN مرتبط با DMF (دیمتیل فومارات): کاهش سلول‌های T CD8+ و ایمنی سلول T اختصاصی VZV خطر فعال‌سازی مجدد را افزایش می‌دهد. ¹⁴⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

توجه بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجعی در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

اثربخشی درمان القایی با والاسیکلوویر خوراکی

درمان استاندارد قبلی بستری شدن در بیمارستان و تجویز داخل وریدی آسیکلوویر بود، اما مواردی از بهبود رتینیت فعال با والاسیکلوویر خوراکی یا فامسیکلوویر گزارش شده است. ⁹⁾ گزارش AAO نیز درمان اولیه با داروهای ضد ویروسی خوراکی یا داخل وریدی را مؤثر می‌داند، اما در موارد شدید یا با توجه به وضعیت عمومی بیمار، اغلب تزریق داخل وریدی ارجحیت دارد. ⁵⁾

اثربخشی داروهای ضد ویروسی داخل زجاجیه‌ای

یک مطالعه گذشته‌نگر که در آن تزریق داخل زجاجیه‌ای فوسکارنت (2.4 mg/0.1 mL) همراه با درمان سیستمیک انجام شد، نشان داد که به ویژه در ARN ناشی از VZV، افزودن تزریق داخل زجاجیه‌ای ممکن است پیش‌آگهی بینایی را بهبود بخشد. ⁷⁾ این روش می‌تواند غلظت موضعی بالایی را با حداقل سمیت سیستمیک ایجاد کند و استانداردسازی درمان القایی در موارد شدید یک موضوع تحقیقاتی است.

پایش فعالیت بیماری با PCR کمی

پایش بار ویروسی با PCR کمی در مایعات داخل چشمی، علاوه بر کمک به تشخیص، ممکن است در ارزیابی پاسخ به درمان نیز مفید باشد. ¹⁰⁾ با این حال، چالش‌هایی مانند تهاجمی بودن نمونه‌گیری مکرر و استانداردسازی روش اندازه‌گیری برای ادغام در عمل روزمره وجود دارد.

پتانسیل پاکی‌کوروئید به عنوان نشانگر فعالیت ARN

ضخیم شدن مشیمیه (پاکی‌کوروئید) در OCT به عنوان یافته‌ای که منعکس‌کننده فعالیت نکروز حاد شبکیه است گزارش شده است. در یک مورد ARN ثانویه ناشی از VZV، پاکی‌کوروئید در OCT مطابق با محل رتینیت نکروزان رخ داد و نشان داده شد که می‌تواند به عنوان نشانگر فعالیت در پیگیری پس از درمان استفاده شود. ¹⁸⁾

اثربخشی فوسکارنت در EBV-ARN

گزارشی از یک مورد EBV-ARN مقاوم به آسیکلوویر و گانسیکلوویر وجود دارد که با فوسکارنت 4800 میلی‌گرم در روز داخل وریدی پاسخ داده است. ²⁰⁾ در مواردی که علت ویروسی غیر از VZV و HSV باشد، درمان استاندارد ممکن است مؤثر نباشد و شناسایی ویروس عامل با PCR برای تعیین استراتژی درمانی مهم است.

ارتباط داروهای سرکوب‌کننده ایمنی و عفونت‌های نوظهور با ARN

با گسترش استفاده از مهارکننده‌های ایست بازرسی ایمنی (ICI)، توجه به خطر بروز ARN ناشی از فعال‌سازی مجدد VZV ضروری است. ¹²⁾ همچنین، گزارش‌هایی از ARN ناشی از فعال‌سازی مجدد HSV/VZV پس از عفونت COVID-19 منتشر شده است و ARN مرتبط با درمان سرکوب‌کننده ایمنی احتمالاً در آینده افزایش خواهد یافت. ¹⁴⁾¹⁶⁾

به عوارض سیستمیک توجه کنید

در ARN ناشی از HSV-1، همراهی یا بروز اولیه آنسفالیت هرپسی گزارش شده است. در صورت وجود علائم عصبی مانند اختلال هوشیاری، تب و سردرد، باید با متخصص مغز و اعصاب همکاری کرده و آزمایش مایع مغزی-نخاعی و MRI سر را زودتر انجام داد. در ARN ناشی از HSV-2 و VZV نیز مننژیت گزارش شده است و نباید از ارزیابی وضعیت عمومی غافل شد.

8. منابع

1. 日本眼炎症学会ぶどう膜炎診療ガイドライン作成委員会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-796.

2. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unilateral acute uveitis with periarteritis and retinal detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971;25:607-619.

3. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification criteria for acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmology. 2021;128(12):1974-1980. doi:10.1016/j.ophtha.2021.11.011. PMID: 34807625.

4. Takase H, Okada AA, Goto H, et al. Development and validation of new diagnostic criteria for acute retinal necrosis. Jpn J Ophthalmol. 2015;59(1):14-20. doi:10.1007/s10384-014-0362-0. PMID: 25492579.

5. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.007. PMID: 28094044.

6. Tibbetts MD, Shah CP, Young LH, et al. Treatment of acute retinal necrosis. Ophthalmology. 2010;117(4):818-824. doi:10.1016/j.ophtha.2009.09.001. PMID: 20110127.

7. Wong R, Pavesio CE, Laidlaw DA, et al. Acute retinal necrosis: the effects of intravitreal foscarnet and virus type on outcome. Ophthalmology. 2010;117(3):556-560. doi:10.1016/j.ophtha.2009.08.003. PMID: 20031221.

8. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination systemic and intravitreal antiviral therapy in the management of acute retinal necrosis syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2013;44(6):521-526.

9. Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114(2):307-312. doi:10.1016/j.ophtha.2006.06.058. PMID: 17123607.

10. Asano S, Yoshikawa T, Kimura H, et al. Monitoring herpesvirus DNA in three cases of acute retinal necrosis by real-time PCR. J Clin Virol. 2004;29(3):206-209. PMID: 15002491.

11. Cochrane TF, Silvestri G, McDowell C, et al. Acute retinal necrosis in the United Kingdom: results of a prospective surveillance study. Eye (Lond). 2012;26(3):370-377.

12. Wang P, An M, Zhang M, et al. Acute retinal necrosis in a patient with cervical malignant tumor treated with sintilimab: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1301329.

13. Cheraqpour K, Ahmadraji A, Rashidinia A, et al. Acute retinal necrosis caused by co-infection with multiple viruses in a natalizumab-treated patient: a case report and brief review of literature. BMC Ophthalmol. 2021;21:337.

14. Paisey C, Curtin K, Epps SJ, et al. Acute retinal necrosis associated with dimethyl fumarate. Mult Scler J. 2025;31(12):1506-1508.

15. Luo T, Wang L, Zhang L, et al. Acute retinal necrosis following cataract surgery: a case of VZV reactivation and successful management. BMC Ophthalmol. 2025;25:131.

16. Gonzalez MP, Rios R, Pappaterra M, et al. Reactivation of acute retinal necrosis following SARS-CoV-2 infection. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:7336488.

17. Rahman EZ, Shah P, Shah R. Metastatic squamous cell carcinoma masquerading as acute retinal necrosis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101934.

18. Harbeck K, Ericksen C, Johnson W, et al. Pachychoroid associated with acute retinal necrosis secondary to varicella zoster virus. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(2):196-199.

19. Perhiar BA, Siddiqui MAR, Ibrahim S. Acute retinal necrosis with exudative retinal detachment in a child. BMJ Case Rep. 2021;14:e245984.

20. Suzuki K, Namba K, Hase K, et al. A case of Epstein-Barr virus acute retinal necrosis successfully treated with foscarnet. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101363.