رتینیت نکروزان هرپسی یک طیف از رتینوپاتی ویروسی با پیشرفت سریع است که از نکروز حاد شبکیه (ARN) و نکروز پیشرونده لایه خارجی شبکیه (PORN) تشکیل شده است.
نکروز حاد شبکیه اولین بار در سال 1971 توسط اورایاما و همکاران به عنوان “یووئیت نوع کیریساوا” در ژاپن گزارش شد. این بیماری که به عنوان یک یووئیت برقآسا با سیر غیرمعمول در 6 بیمار که تا آن زمان بیسابقه بود گزارش شد، اولین گزارش نکروز حاد شبکیه در داخل و خارج از کشور است.
تفاوت در تصویر بالینی بر اساس وضعیت ایمنی یک ویژگی اساسی این بیماری است.
این بیماری یک اورژانس واقعی چشمی است و برای جلوگیری از کاهش دائمی بینایی، شروع فوری درمان ضروری است.
نکروز حاد شبکیه عمدتاً در افراد با ایمنی طبیعی رخ میدهد و با التهاب شدید (ویتریت، یووئیت قدامی، آرتریت) که از محیط شروع میشود مشخص میشود. در مقابل، PORN در افراد با نقص ایمنی شدید مانند عفونت HIV رخ میدهد و با نکروز سریع شبکیه شامل قطب خلفی بدون ویتریت قابل توجه متفاوت است. هر دو نیاز به درمان فوری دارند.
بیماران مبتلا به نکروز حاد شبکیه معمولاً با علائم زیر مراجعه میکنند.
در صورت عدم درمان، در یک سوم بیماران چشم مقابل در عرض یک ماه درگیر میشود. بیش از 85٪ موارد به صورت یک طرفه رخ میدهد.
یافتههای نکروز حاد شبکیه
بخش قدامی : یووئیت قدامی گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز، رسوبات اندوتلیال چربی مانند. در نکروز حاد شبکیه ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس، فشار بالای چشم (میانگین 35 میلیمتر جیوه) با شیوع بالا مشاهده میشود.
ضایعات شبکیه : ضایعات لکهای زرد-سفید نکروتیک که از محیط دور یا میانی شروع میشوند. با گذشت زمان، این ضایعات گسترش یافته، افزایش و به هم میپیوندند.
واسکولیت شبکیه: عمدتاً آرتریت. خونریزیهای چماقی شکل در امتداد وریدها مشخصه است.
یافتههای نکروز پیشرونده لایه خارجی شبکیه
عدم التهاب قابل توجه: عدم وجود ویتریت قابل توجه مشخصه است.
شروع از قطب خلفی: برخلاف نکروز حاد شبکیه، از ابتدا قطب خلفی و ماکولا را درگیر میکند.
پیشرفت سریع: ممکن است طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت پیشرفت قابل توجهی نشان دهد.
دو طرفه: تمایل به دو طرفه بودن از مراحل اولیه دارد.
در سیر نکروز حاد شبکیه، ضایعات دانهای زرد-سفید (محل تکثیر ویروس) که در محیط شبکیه دیده میشوند، به صورت محیطی و به سمت قطب خلفی گسترش مییابند، اما با تجویز داروهای ضد ویروس، پیشرفت در حدود یک هفته متوقف میشود. سپس هر ضایعه دانهای به ضایعات سفید نقشهای متراکم با مرز مشخص تبدیل میشود (به دلیل آسیب مستقیم ویروس و واسکولیت انسدادی).
شایعترین علت نکروز حاد شبکیه ویروس واریسلا زوستر است و پس از آن ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ و ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۲ قرار دارند. سیتومگالوویروس در افراد دچار نقص ایمنی یک علت مهم است.
تشخیص نکروز حاد شبکیه معمولاً به صورت بالینی انجام میشود. از معیارهای تشخیصی تعیین شده توسط گروه کاری SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) 2021 استفاده میشود [2].
تشخیص با ترکیب موارد زیر انجام میشود.
الزامی: رتینیت نکروزان که شبکیه محیطی را درگیر میکند
و یکی از موارد زیر:
در ژاپن از معیارهای تشخیصی زیر استفاده میشود (ترکیبی از یافتههای اولیه چشمی، سیر بالینی و آزمایش ویروس مایع داخل چشمی).
یافتههای اولیه چشمی:
سیر بالینی:
تشخیص DNA ویروس با PCR از مایع داخل چشم (زلالیه و زجاجیه) حساسترین و اختصاصیترین روش تشخیصی است. PCR کمی برای ارزیابی بار ویروسی، فعالیت بیماری و پاسخ به درمان نیز مفید است.
آزمایشی که تولید آنتیبادی در مایع داخل چشم و سرم را مقایسه میکند. اگر نسبت GW بیشتر از 4 باشد، نشاندهنده تولید موضعی آنتیبادی است و ارزش تشخیصی دارد. با این حال، باید توجه داشت که در مراحل اولیه بیماری (طی 10 روز) تولید آنتیبادی داخل چشمی کافی نیست.
اهداف درمان نکروز حاد شبکیه عبارتند از: 1) توقف نکروز شبکیه، 2) به حداقل رساندن آسیب ثانویه ناشی از التهاب و انسداد عروق، و 3) محافظت از چشم مقابل. درمان ضد ویروسی باید بلافاصله و بدون انتظار برای نتایج آزمایشگاهی شروع شود.
در اسرع وقت (as soon as possible) چهار عنصر زیر به طور همزمان شروع میشود:
| درمان | دارو / دوز | روش مصرف | مدت |
|---|---|---|---|
| درمان القایی | آسیکلوویر 10 میلیگرم/کیلوگرم × 3 بار/روز | تزریق وریدی | 2 هفته |
| جایگزین درمان القایی | قرص والترکس (500 میلیگرم) 6 قرص در 3 دوز | خوراکی | 2 هفته |
| درمان نگهدارنده | قرص والترکس (500 میلیگرم) 6 قرص در 3 دوز | خوراکی | 2 هفته پس از درمان اولیه |
بر اساس یافتههای اخیر، گزارش شده است که درمان القایی با داروهای خوراکی مانند والاسیکلوویر (حداکثر ۲ گرم در هر دوز، سه بار در روز) نتایج بینایی و میزان جداشدگی شبکیه مشابهی با آسیکلوویر وریدی داشته است [۳].
نشان داده شده است که بیمارانی که درمان ترکیبی شامل تجویز سیستمیک و تزریق داخل زجاجیهای فوسکارنت (۲.۴ میلیگرم/۰.۱ میلیلیتر) دریافت میکنند، در مقایسه با گروهی که تنها درمان سیستمیک دارند، بهبود بینایی و کاهش میزان جداشدگی شبکیه را تجربه میکنند؛ بنابراین این روش باید به عنوان درمان القایی در بیماران مبتلا به نکروز حاد شبکیه در نظر گرفته شود [۱،۴].
برای رتینیت سیتومگالوویروسی، از گانسیکلوویر (۵ میلیگرم/کیلوگرم دو بار در روز) یا والگانسیکلوویر (۹۰۰ میلیگرم دو بار در روز) استفاده میشود.
در موارد درگیری دوطرفه، فاصله بین شروع علائم در چشم چپ و راست اغلب کمتر از یک ماه است، بنابراین تجویز داروهای ضد ویروسی باید دو هفته پس از درمان اولیه برای دو هفته دیگر ادامه یابد.
در نواحی نکروز شبکیه، پارگیهای بزرگ شبکیه به راحتی ایجاد میشوند که منجر به جداشدگی شبکیه میشوند.
اگرچه گزارشهایی از نتایج خوب با مداخله فعال وجود دارد، اما پیشآگهی کلی نکروز حاد شبکیه همچنان محتاطانه است. پیشآگهی نکروز حاد شبکیه درماننشده به طور سنتی ضعیف است و در دو سوم چشمها، حدت بینایی به 0.1 (20/200) یا کمتر میرسد. تشخیص زودهنگام و شروع زودهنگام درمان مهمترین عوامل تعیینکننده پیشآگهی هستند و ارجاع فوری به مراکز تخصصی چشمپزشکی ضروری است.
در بروز رتینیت نکروزان هرپسی، فعالسازی مجدد ویروسهای نهفته نقش اصلی را ایفا میکند.
درمان استاندارد قبلی بستری شدن در بیمارستان برای تجویز داخل وریدی آسیکلوویر بود، اما تحقیقات جدید نشان داده است که درمان القایی با والاسیکلوویر خوراکی (حداکثر ۲ گرم در هر دوز، سه بار در روز) نتایج بینایی و میزان جداشدگی شبکیه مشابهی با آسیکلوویر داخل وریدی دارد. این یافته به عنوان بینشی که امکان شروع درمان به صورت سرپایی را فراهم میکند، مورد توجه است.
از آنجایی که درمان ترکیبی تجویز سیستمیک و تزریق داخل زجاجیهای فوسکارنت (۲.۴ میلیگرم/۰.۱ میلیلیتر) نتایج بهتری نسبت به درمان سیستمیک به تنهایی نشان داده است، استانداردسازی درمان القایی شامل تزریق داخل زجاجیهای به یک موضوع تحقیقاتی تبدیل شده است. تجویز مستقیم داروی ضد ویروسی به داخل چشم میتواند غلظت موضعی بالایی را با حداقل سمیت سیستمیک به دست آورد.
تحقیقات در حال انباشته شدن است که نشان میدهد پایش بار ویروسی با آزمایش PCR کمی برای ارزیابی فعالیت بیماری، تعیین پاسخ به درمان و بهینهسازی مدت درمان مفید است. استانداردسازی PCR کمی و ایجاد کاربرد بالینی آن چالشهای آینده هستند.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
