التهاب الشبكية الهربسي الناخر هو طيف من اعتلال الشبكية الفيروسي سريع التقدم يتكون من نخر الشبكية الحاد (ARN) والنخر الشبكي الخارجي التدريجي (PORN).
تم الإبلاغ عن نخر الشبكية الحاد لأول مرة في اليابان في عام 1971 من قبل أوراياما وآخرين باسم “التهاب العنبية من نوع كيريساوا”. هذا المرض، الذي تم الإبلاغ عنه على أنه التهاب عنبية مداهم غير مسبوق في 6 حالات ذات مسار غير عادي، هو أول تقرير عن نخر الشبكية الحاد في اليابان وخارجها.
الاختلاف في الصورة السريرية حسب الحالة المناعية هو السمة الجوهرية لهذا المرض.
هذا المرض هو حالة طارئة حقيقية في طب العيون، ومن الضروري بدء العلاج فورًا لمنع فقدان البصر الدائم.
يحدث النخر الشبكي الحاد بشكل رئيسي في الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية، ويتميز بالتهاب شديد (التهاب الزجاجي، التهاب العنبية الأمامي، التهاب الشرايين) يبدأ من المحيط. بينما يحدث PORN في الأشخاص ذوي نقص المناعة الشديد مثل عدوى فيروس العوز المناعي البشري، ويختلف بشكل مميز في أن الشبكية بما في ذلك القطب الخلفي تتنخر بسرعة دون التهاب زجاجي ملحوظ. كلاهما يتطلب علاجًا طارئًا.
عادة ما يأتي مرضى النخر الشبكي الحاد بالأعراض التالية.
إذا لم يتم العلاج، تصاب العين الأخرى في غضون شهر في ثلث المرضى. أكثر من 85% من الحالات تكون أحادية الجانب.
علامات النخر الشبكي الحاد
الجزء الأمامي : التهاب عنبية أمامي حبيبي أو غير حبيبي، رواسب قرنية دهنية. في النخر الشبكي الحاد الناجم عن فيروس الهربس البسيط، يلاحظ ارتفاع ضغط العين (متوسط 35 مم زئبق) بمعدل مرتفع.
آفات الشبكية : آفات صفراء-بيضاء نخرية بقعية تبدأ في المحيط البعيد أو المتوسط. تتوسع وتزداد وتندمج مع مرور الوقت.
التهاب الأوعية الدموية الشبكية: التهاب الشرايين هو السائد. نزيف على طول الأوردة بشكل عصوي هو سمة مميزة.
علامات نخر الشبكية الخارجي التدريجي
قلة الالتهاب: عدم وجود التهاب زجاجي ملحوظ هو سمة مميزة.
البدء من القطب الخلفي: على عكس النخر الشبكي الحاد، يصيب القطب الخلفي والبقعة منذ البداية.
التقدم السريع: قد يظهر تقدم ملحوظ خلال 24-48 ساعة.
ثنائي العينين: يميل إلى أن يكون ثنائي العينين منذ المراحل المبكرة.
في مسار النخر الشبكي الحاد، تتوسع الآفات الحبيبية الصفراء البيضاء (مواقع تكاثر الفيروس) الموجودة في محيط الشبكية بشكل محيطي نحو القطب الخلفي، لكنها تتوقف عن التقدم بعد حوالي أسبوع من العلاج المضاد للفيروسات. بعد ذلك، تندمج الآفات الحبيبية لتتحول إلى آفات بيضاء خريطية كثيفة وواضحة الحدود (بسبب الضرر الفيروسي المباشر والتهاب الأوعية الدموية الانسدادي).
السبب الأكثر شيوعاً للنخر الشبكي الحاد هو فيروس الحماق النطاقي، يليه فيروس الهربس البسيط من النوع 1 والنوع 2. الفيروس المضخم للخلايا هو سبب مهم لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة.
عادة ما يتم تشخيص نخر الشبكية الحاد سريريًا. تُستخدم معايير التشخيص التي وضعتها مجموعة عمل توحيد مصطلحات التهاب العنبية (SUN) لعام 2021 [2].
يتم التشخيص من خلال مجموعة من المعايير التالية:
إلزامي: التهاب الشبكية النخري الذي يصيب الشبكية المحيطية
وأي من التالي:
في اليابان، تُستخدم المعايير التشخيصية التالية (مزيج من العلامات العينية الأولية، المسار السريري، واختبار الفيروسات في السائل العيني).
العلامات العينية الأولية:
المسار السريري:
يعد الكشف عن الحمض النووي الفيروسي بواسطة تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) في السوائل داخل العين (الخلط المائي والجسم الزجاجي) أفضل طريقة تشخيصية من حيث الحساسية والنوعية. كما أن تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي مفيد في تقييم الحمل الفيروسي ونشاط المرض والاستجابة للعلاج.
اختبار يقارن إنتاج الأجسام المضادة في السوائل داخل العين ومصل الدم. إذا تجاوزت نسبة GW 4، فهذا يشير إلى إنتاج موضعي للأجسام المضادة وله قيمة تشخيصية. ومع ذلك، يجب ملاحظة أن إنتاج الأجسام المضادة داخل العين قد لا يكون كافياً في المراحل المبكرة (خلال 10 أيام).
أهداف علاج التنخر الشبكي الحاد هي: ① إيقاف تنخر الشبكية، ② تقليل الضرر الثانوي الناتج عن الالتهاب وانسداد الأوعية الدموية، ③ حماية العين السليمة. يبدأ العلاج المضاد للفيروسات فوراً دون انتظار نتائج الفحوصات المخبرية.
يتم البدء فوراً (في أقرب وقت ممكن) بالعناصر الأربعة التالية في وقت واحد.
| العلاج | الدواء / الجرعة | طريقة الإعطاء | المدة |
|---|---|---|---|
| العلاج التمهيدي | أسيكلوفير 10 ملغم/كغم × 3 مرات/يوم | حقن وريدي | أسبوعان |
| بديل العلاج التمهيدي | أقراص فالتريكس (500 ملغم) 6 أقراص مقسمة على 3 جرعات | فموي | أسبوعان |
| العلاج المستمر | أقراص فالتريكس (500 ملغم) 6 أقراص مقسمة على 3 جرعات | فموي | أسبوعان بعد العلاج الأولي |
تشير أحدث النتائج إلى أن العلاج عن طريق الفم باستخدام فالاسيكلوفير (بحد أقصى 2 غرام لكل جرعة، 3 مرات يوميًا) يحقق نتائج بصرية ومعدلات انفصال الشبكية مماثلة للعلاج الوريدي بالأسيكلوفير [3].
أظهر المرضى الذين تلقوا علاجًا مشتركًا من العلاج الجهازي وحقن فوسكارنيت داخل الجسم الزجاجي (2.4 ملغ/0.1 مل) تحسنًا في الرؤية وانخفاضًا في معدل انفصال الشبكية مقارنة بمجموعة العلاج الجهازي فقط، ويجب النظر في هذا العلاج كعلاج استقرائي لمرضى نخر الشبكية الحاد [1,4].
بالنسبة لالتهاب الشبكية بالفيروس المضخم للخلايا، يُستخدم غانسيكلوفير (5 ملغ/كغ مرتين) أو فالغانسيكلوفير (900 ملغ مرتين).
في حالات الإصابة في كلتا العينين، غالبًا ما تكون الفترة الفاصلة بين ظهور المرض في العين اليسرى واليمنى أقل من شهر واحد، لذلك يستمر إعطاء مضادات الفيروسات لمدة أسبوعين إضافيين بعد العلاج الأولي لمدة أسبوعين.
تكون مناطق نخر الشبكية عرضة لتكوين تمزقات شبكية كبيرة، مما يؤدي إلى انفصال الشبكية.
على الرغم من وجود تقارير عن نتائج جيدة مع التدخل النشط، إلا أن التشخيص العام لنخر الشبكية الحاد لا يزال يتطلب نظرة حذرة. تقليديًا، يكون تشخيص نخر الشبكية الحاد غير المعالج سيئًا، حيث تصل حدة البصر إلى 0.1 (20/200) أو أقل في ثلثي العيون. التشخيص المبكر والعلاج المبكر هما أهم العوامل المحددة للتشخيص، والإحالة العاجلة إلى مراكز طب العيون المتخصصة ضرورية.
يلعب إعادة تنشيط الفيروس الكامن دورًا محوريًا في حدوث التهاب الشبكية النخري الهربسي.
كان العلاج القياسي التقليدي هو العلاج في المستشفى عن طريق الحقن الوريدي للأسيكلوفير، لكن الأبحاث الحديثة أظهرت أن العلاج التعريفي بالفالاسيكلوفير الفموي (بجرعة قصوى 2 جم لكل جرعة، 3 مرات يوميًا) يحقق نتائج بصرية مماثلة ومعدلات انفصال الشبكية مماثلة للحقن الوريدي للأسيكلوفير. يُعتبر هذا اكتشافًا يفتح إمكانية بدء العلاج في العيادات الخارجية.
أظهر العلاج المشترك بين العلاج الجهازي وحقن فوسكارنيت داخل الجسم الزجاجي (2.4 مجم/0.1 مل) نتائج أفضل مقارنة بالعلاج الجهازي وحده، مما جعل توحيد العلاج التعريفي بما في ذلك الحقن داخل الجسم الزجاجي موضوعًا بحثيًا. يمكن أن يحقق الإعطاء المباشر للأدوية المضادة للفيروسات داخل العين تركيزًا موضعيًا عاليًا مع تقليل السمية الجهازية إلى الحد الأدنى.
تتراكم الأبحاث التي تشير إلى أن مراقبة الحمل الفيروسي باستخدام اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل الكمي (qPCR) مفيدة في تقييم نشاط المرض، وتحديد الاستجابة للعلاج، وتحسين مدة العلاج. يعد توحيد qPCR وتطبيقه السريري من التحديات المستقبلية.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
