Некротизирующий герпетический ретинит представляет собой спектр быстро прогрессирующих вирусных ретинопатий, включающий острый некроз сетчатки (ARN) и прогрессирующий наружный некроз сетчатки (PORN).
Острый некроз сетчатки был впервые описан в Японии в 1971 году Ураямой и соавт. как «увеит типа Кирисава». Это заболевание, описанное как беспрецедентный фульминантный увеит с особым течением у шести пациентов, является первым сообщением об остром некрозе сетчатки в Японии и за рубежом.
Различия в клинической картине в зависимости от иммунного статуса являются существенной характеристикой этого заболевания.
Острый некроз сетчатки: возникает в основном у иммунокомпетентных пациентов. Проявляется как периферический ретинит с васкулитом, иридоциклитом и витритом.
Прогрессирующий наружный некроз сетчатки: возникает у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, с ВИЧ-инфекцией. Быстро вовлекает макулу и периферическую сетчатку без выраженного внутриглазного воспаления или сосудистых поражений.
Это заболевание является настоящей офтальмологической неотложной ситуацией, и для предотвращения необратимой потери зрения необходимо немедленно начать лечение.
QВ чем разница между острым некрозом сетчатки и PORN?
A
Острый некроз сетчатки в основном возникает у иммунокомпетентных лиц и характеризуется сильным воспалением (витрит, передний увеит, артериит), начинающимся с периферии. С другой стороны, PORN возникает у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, например, при ВИЧ-инфекции, и отличается быстрым некрозом сетчатки, включая задний полюс, без выраженного витрита. Оба состояния требуют неотложного лечения.
Передний отрезок : гранулематозный или негранулематозный передний увеит, сальные преципитаты на эндотелии роговицы. При остром некрозе сетчатки, вызванном вирусом простого герпеса, часто наблюдается повышенное внутриглазное давление (в среднем 35 мм рт. ст.).
Поражения сетчатки : желтовато-белые некротические пятнистые очаги, начинающиеся на дистальной или средней периферии, которые со временем расширяются, увеличиваются и сливаются.
Ретинальный васкулит : преобладает артериит. Характерны кровоизлияния в форме булавы вдоль вен.
Слабое воспаление : отсутствие выраженного витреита, характерно.
Начало с заднего полюса : в отличие от острого некроза сетчатки, с самого начала поражает задний полюс и макулу.
Быстрое прогрессирование : может показать заметное ухудшение за 24–48 часов.
Двусторонность : тенденция к двустороннему поражению с самого начала.
В течении острого некроза сетчатки желтовато-белые гранулярные очаги (места репликации вируса) в периферической сетчатке распространяются циркулярно и к заднему полюсу, но прогрессирование останавливается примерно через неделю после назначения противовирусных препаратов. Затем каждый гранулярный очаг сливается, образуя плотные, четко очерченные белые очаги в виде географической карты (из-за прямого вирусного повреждения и облитерирующего васкулита).
Наиболее частой причиной острого некроза сетчатки является вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса, за ним следуют вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов. Цитомегаловирус является важной причиной у лиц с иммунодефицитом.
Вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса : чаще встречается у пожилых. Связано с возрастным снижением клеточного иммунитета.
Вирус простого герпеса 1-го типа : часто встречается у взрослых и пожилых. Может быть связан с герпетическим энцефалитом в анамнезе.
Вирус простого герпеса 2-го типа : часто встречается у молодых. Отмечена связь с менингитом.
Цитомегаловирус: возникает в основном у лиц с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, диабет, рак, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию).
Диагноз острого некроза сетчатки обычно ставится клинически. Используются диагностические критерии, установленные рабочей группой SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) 2021 [2].
Диагностические критерии SUN 2021 для острого некроза сетчатки
В Японии используются следующие диагностические критерии (сочетание начальных глазных признаков, клинического течения и исследования внутриглазной жидкости на вирусы).
Начальные глазные признаки:
Воспалительные клетки передней камеры или сальные преципитаты на задней поверхности роговицы
Желтовато-белые очаги на периферии сетчатки
Артериит сетчатки
Гиперемия диска зрительного нерва
Воспалительные помутнения стекловидного тела
Повышение внутриглазного давления
Клиническое течение:
Быстрое циркулярное распространение очагов на сетчатке
Обнаружение вирусной ДНК методом ПЦР во внутриглазной жидкости (водянистая влага, стекловидное тело) является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики. Количественная ПЦР также полезна для оценки вирусной нагрузки, активности заболевания и ответа на лечение.
Тест, сравнивающий продукцию антител во внутриглазной жидкости и сыворотке. Соотношение GW более 4 указывает на локальную продукцию антител и имеет диагностическую ценность. Однако следует отметить, что на ранних стадиях заболевания (в течение 10 дней) внутриглазная продукция антител может быть недостаточной.
Цели лечения острого некроза сетчатки: ① остановить некроз сетчатки, ② минимизировать вторичное повреждение вследствие воспаления и сосудистой окклюзии, и ③ защитить парный глаз. Противовирусную терапию следует начинать немедленно, не дожидаясь результатов лабораторных исследований.
Согласно последним данным, индукция пероральной терапией, такой как валацикловир (до 2 г на дозу, 3 раза в день), показала аналогичные зрительные исходы и частоту отслойки сетчатки по сравнению с внутривенным ацикловиром [3].
У пациентов, получавших комбинированную терапию системным введением и интравитреальной инъекцией фоскарнета (2,4 мг/0,1 мл), наблюдалось улучшение зрения и снижение частоты отслойки сетчатки по сравнению с группой только системной терапии, и это следует рассматривать в качестве индукционной терапии для пациентов с острым некрозом сетчатки [1,4].
При цитомегаловирусном ретините используются ганцикловир (5 мг/кг два раза в день) или валганцикловир (900 мг два раза в день).
Стероиды: Начало через 24–48 часов после начала противовирусной терапии (для минимизации образования витреальных тяжей, вызывающих витреит и тракционную отслойку сетчатки). Местная стероидная терапия может способствовать быстрому прогрессированию ретинита и потере зрения, поэтому требуется осторожность.
Антитромботическая терапия: Аспирин (100 мг) 1 таблетка в день в течение 4 недель. Для предотвращения осложнений, вызванных окклюзионным васкулитом.
Мидриатики: Профилактика задних синехий радужки.
При двусторонних случаях интервал между началом заболевания в обоих глазах часто составляет менее месяца, поэтому после двух недель начальной терапии следует продолжить прием противовирусных препаратов еще на две недели.
В областях некроза сетчатки легко возникают большие разрывы сетчатки, приводящие к отслойке.
Профилактическая лазерная коагуляция: Профилактическая барьерная лазерная коагуляция с задней стороны некротического очага (предпочтительно на гранулярной стадии) [7]. Однако доказательства в настоящее время не установлены, и в некоторых исследованиях не было отмечено значительного снижения частоты отслойки сетчатки в глазах, получивших профилактическое лазерное лечение.
Витрэктомия: Выполняется комбинация тампонады силиконовым маслом, эндофотокоагуляции и циркулярного пломбирования. Из-за наличия множественных атрофических задних отверстий в тонкой некротизированной сетчатке витрэктомия обычно предпочтительнее склерального пломбирования.
Профилактическая витрэктомия: Профилактическая витрэктомия на гранулярной стадии может быть рекомендована, но в нескольких исследованиях не было обнаружено значительных различий в состоянии прилегания сетчатки между ранней операцией и наблюдением, поэтому в настоящее время доказательства недостаточны [5].
QВсегда ли зрение восстанавливается после начала лечения?
A
Хотя имеются сообщения о хороших результатах при агрессивном вмешательстве, общий прогноз острого некроза сетчатки по-прежнему требует осторожного подхода. Прогноз нелеченого острого некроза сетчатки традиционно плохой: в двух третях глаз острота зрения составляет ≤ 0,1 (20/200). Ранняя диагностика и раннее начало лечения являются наиболее важными факторами прогноза, и необходима срочная консультация офтальмологического специалиста.
В развитии некротизирующего герпетического ретинита центральную роль играет реактивация латентного вируса.
Латентность и реактивация вируса: вирусы герпеса, такие как вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы и цитомегаловирус, устанавливают латентную инфекцию в ганглиях. Под действием некоторых триггеров (иммунодефицит, старение, стресс и т.д.) они реактивируются и достигают глаза по нервам.
Механизм развития острого некроза сетчатки: ВПГ-1 был идентифицирован в хориоретинальной ткани и стекловидном теле, а ДНК ВПГ-1 и ВПГ-2 была обнаружена во внутриглазных жидкостях с помощью ПЦР.
Пути инфицирования: острый некроз сетчатки, вызванный ВПГ-1, чаще возникает у пациентов с анамнезом или осложнением герпетического энцефалита, тогда как острый некроз сетчатки, вызванный ВПГ-2, ассоциирован с менингитом. Также сообщается о менингите как осложнении острого некроза сетчатки, вызванного VZV.
Облитерирующий васкулит: в разгар воспаления васкулит возникает не только в венах сетчатки, но и в артериях, что приводит к булавовидным кровоизлияниям вдоль вен (характерно для острого некроза сетчатки) и окклюзии магистральных артерий.
Механизм отслойки сетчатки: примерно через 3–4 недели после начала лечения происходит неполная задняя отслойка стекловидного тела из-за его организации. В этот период сильная тракция стекловидного тела на крайне истонченную и ослабленную зону некроза приводит к множественным разрывам, и примерно в 70% случаев возникает отслойка сетчатки.
Особенность прогрессирующего наружного некроза сетчатки: в большинстве случаев прогрессирующего наружного некроза сетчатки, вероятно, развилась резистентность к ацикловиру после длительного лечения опоясывающего герпеса, поэтому необходимо рассмотреть фоскарнет [6]. Поскольку HHV-6 лишен тимидинкиназы, ацикловир неэффективен.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Стандартное лечение ранее заключалось в госпитализации с внутривенным введением ацикловира. Однако последние исследования показали, что индукционная терапия пероральным валацикловиром (до 2 г на приём, три раза в день) достигает таких же зрительных исходов и частоты отслойки сетчатки, как и внутривенный ацикловир. Это открытие примечательно тем, что открывает возможность начала лечения в амбулаторных условиях.
Распространение интравитреальной противовирусной терапии
Комбинация системной терапии и интравитреальных инъекций фоскарнета (2,4 мг/0,1 мл) показала лучшие результаты по сравнению с одной системной терапией. Таким образом, стандартизация индукционной терапии, включающей интравитреальные инъекции, стала предметом исследований. Прямое введение противовирусных препаратов в глаз может обеспечить высокие локальные концентрации при минимальной системной токсичности.
Накоплены исследования, показывающие, что мониторинг вирусной нагрузки с помощью количественной ПЦР полезен для оценки активности заболевания, определения ответа на лечение и оптимизации продолжительности терапии. Стандартизация количественной ПЦР и внедрение её в клиническую практику являются будущими задачами.
Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE, et al. Diagnosis and Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2017;124(3):382-392. PMID: 28094044
Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Acute Retinal Necrosis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021;228:237-244. PMID: 33845012
Baltinas J, Lightman S, Tomkins-Netzer O. Comparing Treatment of Acute Retinal Necrosis With Either Oral Valacyclovir or Intravenous Acyclovir. Am J Ophthalmol. 2018;188:173-180. PMID: 29447915
Botsford BW, Nguyen VQ, Eller AW. Acute Retinal Necrosis: Difference in Outcome by Viral Type and Options for Antiviral Therapy. Retina. 2021;41(11):2317-2322. PMID: 34137387
Fan S, Lin D, Wang Y. Role of Prophylactic Vitrectomy in Acute Retinal Necrosis in Preventing Rhegmatogenous Retinal Detachment: Systematic Review and Meta-analysis. Ocul Immunol Inflamm. 2022;30(2):515-519. PMID: 32966153
Ciulla TA, Rutledge BK, Morley MG, Duker JS. The progressive outer retinal necrosis syndrome: successful treatment with combination antiviral therapy. Ophthalmic Surg Lasers. 1998;29(3):198-206. PMID: 9547773
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114(4):756-762. PMID: 17184841
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
