Болезнь, вызванная вирусом Эбола (БВВ), — это зоонозная инфекция, вызываемая РНК-вирусом с отрицательной цепью из рода Ebolavirus семейства Filoviridae. Средняя летальность достигает около 50%.
Острые глазные симптомы включают гиперемию конъюнктивы (48–58%), но основную офтальмологическую проблему представляют последствия после инфекции. Разнообразные симптомы у выживших после БВЭ в совокупности называются пост-эболавирусным синдромом (post-Ebola virus disease syndrome: PEVDS). Симптомы PEVDS включают артрит, потерю слуха, нервно-психические расстройства, а глазные осложнения являются одними из наиболее частых последствий1).
Вспышка в Западной Африке в 2013–2016 годах была крупнейшей в истории, с более чем 28 000 случаев и около 11 000 смертей. В исследовании 2024 года, включавшем 112 выживших после БВЭ в Сьерра-Леоне, через медиану 8 лет после вспышки увеит был выявлен у 21% выживших (23/112), что указывает на длительное сохранение бремени глазных заболеваний1).
Сообщалось о выделении живых вирусных частиц из водянистой влаги передней камеры, которая является одним из «иммунопривилегированных участков», менее доступных для иммунного надзора. Из слезной жидкости вирус не выделялся. После исчезновения виремии может сохраняться персистирующая инфекция внутри глаза.
Глазные симптомы, связанные с ПЭВДС, неспецифичны.
Глазные проявления ПЭВДС проявляются как последствия прошлого воспаления или текущие воспалительные изменения.
Переднесегментные проявления
Гиперемия конъюнктивы, отек роговицы: наблюдаются в активной фазе воспаления.
Преципитаты на задней поверхности роговицы (ПЗПР): гранулематозные или негранулематозные.
Клетки и флер в передней камере: отражают степень воспаления.
Задние синехии радужки: образуются при повторных воспалениях.
Гетерохромия радужки: наблюдается в некоторых случаях.
Заднесегментные находки
Помутнение стекловидного тела: вследствие инфильтрации воспалительными клетками.
Поражение сетчатки: непигментированное, с зоной «dark without pressure» вокруг поражения. Перипапиллярные поражения имеют изогнутую форму вдоль горизонтального шва, обходя фовеа.
Макулярный отек: причина снижения остроты зрения.
Отек диска зрительного нерва: наблюдается в некоторых случаях.
Тракционная отслойка сетчатки и фтизис глаза: возникают в наиболее тяжелых случаях.
В когортном исследовании в Сьерра-Леоне у 39% глаз с подтвержденным увеитом острота зрения была хуже 20/400 (порог слепоты по ВОЗ)1). Основными формами были задний увеит (57%) и панувеит (29%)1). Вторичными осложнениями были катаракта (18%), рубцы роговицы (9%) и оптическая нейропатия (6%)1).
Обычно развивается через 3–8 недель после выписки из отделения ЭВЛ. В большинстве случаев возникает как односторонний передний увеит, но также в определенном числе случаев наблюдается задний или панувеит. Сообщается, что бремя глазных заболеваний сохраняется даже через несколько лет после инфицирования1).
Факторы риска развития увеита после ЭВЛ включают следующее.
Персистирующая инфекция вируса в иммунопривилегированных участках также рассматривается как основной механизм глазных осложнений1). Вирус Эбола может длительно сохраняться в жидкостях организма, включая водянистую влагу и сперму, даже после исчезновения системной виремии.
Поездки в регионы Африки к югу от Сахары, где ЭВЛ является эндемичным, представляют собой наибольший фактор риска. Медицинские работники также имеют высокий риск заражения.
Диагноз увеита, ассоциированного с ПЭВДС, устанавливается на основании выявления признаков внутриглазного воспаления у пациентов с историей БВВ. В современной литературе большинство сообщений указывает на передний увеит как наиболее частую форму, однако существуют исследования, сообщающие о преобладании заднего увеита.
| Метод исследования | Цель |
|---|---|
| Фотография глазного дна / ОКТ | Оценка патологии сетчатки и макулярного отека |
| Флюоресцентная ангиография (ФАГ) | Оценка макулярного отека и васкулита |
| В-режим ультразвука | Оценка заднего отрезка глаза и помутнения стекловидного тела |
При ОКТ выявляются аномалии наружного слоя сетчатки. На фотографиях глазного дна характерны непигментированные поражения сетчатки с зоной «dark without pressure» вокруг них.
В когорте из Сьерра-Леоне у 50 выживших после БВВ, которым планировалась операция по удалению катаракты, образцы водянистой влаги, стекловидного тела и конъюнктивы были исследованы методом ОТ-ПЦР через 19 и 34 месяца; все образцы оказались отрицательными на РНК вируса Эбола.
При дифференциальной диагностике постинфекционного увеита, вызванного вирусом Эбола, следует учитывать широкий спектр воспалительных и инфекционных причин.
Офтальмологические последствия ПЭВДС лечатся в зависимости от основного заболевания.
Лечение проводится поэтапно в зависимости от тяжести состояния при первом обращении.
Имеются сообщения о применении противовирусных препаратов (фавипиравир перорально) в комбинации со стероидами, однако неизвестно, способствовало ли это разрешению заболевания. На сегодняшний день нет сообщений об использовании иммуномодуляторов при лечении хронического увеита, связанного с вирусом Эбола, и их роль неясна.
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством при PEVDS является операция по удалению катаракты. Катаракта у выживших после Эболы часто бывает очень плотной и сопряжена с высоким риском осложнений. Необходимо соблюдать осторожность из-за возможного контакта с живыми вирусными частицами во время операции, и обязательны соответствующие меры инфекционного контроля.
Вирус Эбола первоначально инфицирует антигенпрезентирующие клетки (АПК), такие как макрофаги, клетки Купфера и дендритные клетки, а затем распространяется по всему организму через кровь и лимфатическую систему. Впоследствии инфекция распространяется на фибробласты, эндотелиальные клетки, гепатоциты и клетки коры надпочечников.
Инфицирование АПК вирусом вызывает иммунную дисрегуляцию, приводя к высвобождению большого количества провоспалительных и вазодилатирующих хемокинов. В конечном итоге эндотелиальная дисфункция и коагулопатия приводят к гипотензии, шоку и полиорганной недостаточности.
В глазу основным механизмом офтальмологических осложнений считается персистенция вируса в иммунопривилегированных участках, таких как водянистая влага передней камеры1). Живые вирусные частицы были выделены из водянистой влаги, но не из слезной жидкости.
В метаанализе Mandizadza и соавт. (2024) был предложен механизм, при котором вирус Эбола накапливается в иммунопривилегированных участках (яички, центральная нервная система, внутриглазная жидкость), вызывая воспаление и прямое повреждение тканей при реактивации. Персистентная инфекция вируса во внутриглазной жидкости и центральной нервной системе может быть причиной офтальмологических и неврологических симптомов1).
Кроме того, указывается, что мощный иммунный ответ (цитокиновый шторм), вызванный вирусом Эбола во время острой инфекции, может оставить повреждение тканей и создать основу для длительного воспаления1).
После вспышки 2014 года разработка вакцины активизировалась. 19 декабря 2019 года FDA США одобрило вакцину rVSV-ZEBOV (торговое название «Эрвебо») для профилактики БВЭ у лиц старше 18 лет. Распространение этой вакцины может в будущем снизить частоту офтальмологических осложнений после БВЭ.
В рандомизированном контролируемом исследовании пациентов с БВЭ в Демократической Республике Конго было показано, что MAb114 и REGN-EB3 превосходят ZMapp и ремдесивир в лечении острой фазы. Распространение этих методов лечения приведет к увеличению числа выживших, что сделает проблему офтальмологических последствий более актуальной.
Исследование в Сьерра-Леоне показало, что бремя глазных заболеваний сохраняется даже через медиану 8 лет после вспышки БВВ1). Создание долгосрочной системы офтальмологической помощи в пострадавших регионах выделяется как важная будущая задача общественного здравоохранения.
