La malattia da virus Ebola (EVD) è una zoonosi causata da un virus a RNA a singolo filamento negativo della famiglia Filoviridae, genere Ebolavirus. Il tasso di letalità medio raggiunge circa il 50%.
Nella fase acuta, l’iperemia congiuntivale (48-58%) è nota come sintomo oculare, ma il problema oftalmologico principale sono le sequele post-infezione. I vari sintomi che si manifestano nei sopravvissuti all’EVD sono complessivamente chiamati sindrome post-malattia da virus Ebola (post-Ebola virus disease syndrome: PEVDS). I sintomi della PEVDS includono artrite, perdita dell’udito e disturbi neuropsichiatrici, ma le complicanze oculari sono una delle sequele più frequenti 1).
L’epidemia in Africa occidentale del 2013-2016 è stata la più grande mai registrata, con oltre 28.000 casi e circa 11.000 morti. In uno studio del 2024 su 112 sopravvissuti all’EVD in Sierra Leone, l’uveite era presente nel 21% (23/112) dei sopravvissuti anche a una mediana di 8 anni dall’epidemia, dimostrando che il carico di malattia oculare persiste a lungo termine 1).
Sono stati riportati casi in cui particelle virali vive sono state isolate dall’umore acqueo, uno dei “siti immunologicamente privilegiati” dove la sorveglianza immunitaria è limitata. Non sono state isolate dalle lacrime. L’infezione persistente intraoculare può esistere anche dopo la scomparsa della viremia.
I sintomi oculari correlati a PEVDS sono aspecifici.
I reperti oculari della PEVDS si presentano come alterazioni infiammatorie passate o attuali.
Reperti del segmento anteriore
Iperemia congiuntivale ed edema corneale: presenti nella fase attiva dell’infiammazione.
Precipitati endoteliali corneali (KP): granulomatosi o non granulomatosi.
Cellule e flare in camera anteriore: riflettono il grado di infiammazione.
Sincchie posteriori dell’iride: si formano in seguito a infiammazioni ricorrenti.
Eterocromia dell’iride: presente in alcuni casi.
Reperti del segmento posteriore
Opacità vitreale: dovuta all’infiltrazione di cellule infiammatorie.
Lesioni retiniche: non pigmentate, con aree “dark without pressure” circostanti. Le lesioni peripapillari seguono la linea di sutura orizzontale, curvandosi per evitare la fovea.
Edema maculare: causa di riduzione dell’acuità visiva.
Edema del disco ottico: presente in alcuni casi.
Distacco di retina trazionale e tisi bulbare: si verificano nei casi più gravi.
In uno studio di coorte in Sierra Leone, il 39% degli occhi con uveite confermata presentava un’acuità visiva inferiore a 20/400 (soglia di cecità secondo l’OMS)1). Le forme principali erano uveite posteriore (57%) e panuveite (29%)1). Cataratta (18%), cicatrici corneali (9%) e neuropatia ottica (6%) sono state osservate come complicanze secondarie1).
Di solito si manifesta da 3 a 8 settimane dopo la dimissione dall’EVD. Nella maggior parte dei casi si presenta come uveite anteriore unilaterale, ma si osservano anche uveite posteriore e panuveite in una certa percentuale. Inoltre, è stato riportato che il carico di malattia oculare persiste anche diversi anni dopo l’infezione 1).
I fattori di rischio per lo sviluppo di uveite post-EVD includono:
L’infezione persistente del virus nei siti immunoprivilegiati è considerata un meccanismo principale delle complicanze oculari 1). Il virus Ebola può persistere a lungo nei fluidi corporei, inclusi l’umore acqueo e lo sperma, anche dopo la scomparsa della viremia sistemica.
Il principale fattore di rischio è il viaggio nelle regioni dell’Africa subsahariana dove l’EVD è endemico. Anche gli operatori sanitari hanno un alto rischio di infezione.
La diagnosi di uveite associata a PEVDS si basa sul riscontro di segni infiammatori intraoculari in pazienti con precedente storia di EVD. La letteratura attuale riporta per lo più l’uveite anteriore come la più frequente, ma esistono studi che indicano l’uveite posteriore come la più comune.
| Metodo di esame | Scopo |
|---|---|
| Fotografia del fondo oculare e OCT | Valutazione delle lesioni retiniche e dell’edema maculare |
| Angiografia con fluoresceina (FA) | Valutazione dell’edema maculare e della vasculite |
| Ecografia B-mode | Valutazione del segmento posteriore e delle opacità vitreali |
All’OCT si osservano anomalie dello strato retinico esterno. Alla fotografia del fondo oculare, sono caratteristiche lesioni retiniche non pigmentate con aree circostanti di “dark without pressure”.
In una coorte in Sierra Leone, campioni di umore acqueo, vitreo e congiuntiva di 50 sopravvissuti a EVD in attesa di intervento di cataratta sono stati esaminati mediante RT-PCR a 19 e 34 mesi, e tutti sono risultati negativi per l’RNA del virus Ebola.
La diagnosi differenziale dell’uveite post-Ebola richiede la considerazione di un’ampia gamma di cause infiammatorie e infettive.
Le sequele oftalmiche della PEVDS sono gestite in base alla patologia sottostante.
Il trattamento viene effettuato in modo graduale in base alla gravità alla prima visita.
Esistono segnalazioni dell’uso di antivirali (favipiravir orale) in combinazione con steroidi, ma non è chiaro se abbiano contribuito alla risoluzione della malattia. Ad oggi, non ci sono segnalazioni sull’uso di immunomodulatori nella gestione dell’uveite cronica associata a Ebola e il loro ruolo è sconosciuto.
L’intervento chirurgico più comune nella PEVDS è la chirurgia della cataratta. La cataratta nei sopravvissuti a EVD è spesso molto avanzata e comporta un alto rischio di complicanze. È necessaria cautela per il possibile contatto con particelle virali vive durante l’intervento e sono obbligatorie adeguate misure di protezione dalle infezioni.
Il virus Ebola infetta inizialmente le cellule presentanti l’antigene (APC) come macrofagi, cellule di Kupffer e cellule dendritiche, diffondendosi in tutto il corpo attraverso il sangue e il sistema linfatico. Successivamente, l’infezione si estende a fibroblasti, cellule endoteliali, epatociti e cellule della corteccia surrenale.
L’infezione virale delle APC causa disregolazione immunitaria, con rilascio di grandi quantità di chemochine infiammatorie e vasodilatatorie. Alla fine, la disfunzione endoteliale e la coagulopatia portano a ipotensione, shock e insufficienza multiorgano.
Nell’occhio, la persistenza latente del virus in siti immunologicamente privilegiati come l’umore acqueo è considerata il principale meccanismo delle complicanze oftalmiche1). Particelle virali vive sono state isolate dall’umore acqueo, ma non dalle lacrime.
La meta-analisi di Mandizadza et al. (2024) ha proposto un meccanismo in cui il virus Ebola si accumula in siti immunologicamente privilegiati (testicoli, sistema nervoso centrale, fluidi intraoculari) causando infiammazione da riattivazione e danno tissutale diretto. L’infezione persistente del virus nei fluidi intraoculari e nel sistema nervoso centrale può essere causa di sintomi oftalmici e neurologici1).
Inoltre, è stato suggerito che la potente risposta immunitaria (tempesta citochinica) indotta dal virus Ebola durante l’infezione acuta possa lasciare danni tissutali e costituire un substrato per l’infiammazione a lungo termine1).
A seguito dell’epidemia del 2014, lo sviluppo del vaccino è stato intensificato. Il 19 dicembre 2019, la FDA statunitense ha approvato il vaccino rVSV-ZEBOV (nome commerciale “Ervebo”) per la prevenzione della EVD in individui di età pari o superiore a 18 anni. La diffusione di questo vaccino potrebbe portare a una futura riduzione dell’incidenza delle complicanze oculari post-EVD.
In uno studio randomizzato controllato su pazienti con EVD nella Repubblica Democratica del Congo, MAb114 e REGN-EB3 hanno mostrato una superiorità rispetto a ZMapp e remdesivir nel trattamento della fase acuta. La diffusione di queste terapie porterà a un aumento dei sopravvissuti, rendendo la gestione delle sequele oculari una sfida ancora più importante.
Lo studio in Sierra Leone ha mostrato che il carico di malattie oculari persiste anche a una mediana di 8 anni dopo l’epidemia di EVD1). Lo sviluppo di un sistema di assistenza oftalmologica a lungo termine nelle aree colpite emerge come una sfida importante per la salute pubblica futura.
