La febbre della Rift Valley (RVF) è una zoonosi causata dal virus della febbre della Rift Valley, un arbovirus a RNA a singolo filamento negativo con genoma tripartito. È classificato nel genere Phlebovirus della famiglia Bunyaviridae.
I sintomi sistemici includono cefalea, dolore retro-orbitario, mialgia e artralgia. Meno del 2% dei casi evolve in forma grave, ma possono verificarsi complicanze gravi come encefalite, epatite, febbre emorragica e disturbi visivi.
I sintomi oculari si verificano in una parte dei pazienti con RVF, e la frequenza riportata varia in base all’entità dell’epidemia e ai metodi di rilevamento. Durante una grande epidemia nel sud-ovest dell’Arabia Saudita, i sintomi visivi sono comparsi 4-15 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi sistemici, e sono state frequentemente osservate lesioni del segmento posteriore, principalmente retinite maculare e paramaculare 2).
A partire dagli anni ‘50, sono state segnalate epidemie di febbre della Rift Valley in paesi dell’Africa orientale e meridionale. Negli anni ‘80 si è diffusa in Africa occidentale e negli anni 2000, attraverso il commercio di bestiame, in Yemen e Arabia Saudita. Nel XXI secolo si sono verificate epidemie in Kenya, Somalia, Egitto, Madagascar, Tanzania, Sudafrica, Namibia, Niger, Uganda e Mauritania.
Il ciclo di trasmissione endemico è mantenuto dalle zanzare del genere Aedes. Durante gli eventi di El Niño-Oscillazione Meridionale (ENSO), i siti di riproduzione delle zanzare aumentano, portando a un ciclo di trasmissione epizootico. I vettori secondari includono i generi Anopheles, Culex e Mansonia.
Le vie di infezione nell’uomo sono le seguenti:
Raramente è stata riportata anche la trasmissione verticale.
Non sono stati segnalati casi in Giappone. Le principali aree endemiche sono l’Africa e il Medio Oriente. Questa malattia viene presa in considerazione nei pazienti con storia di viaggio in aree endemiche e uveite di origine sconosciuta.
Dopo l’insorgenza della febbre della Rift Valley, il periodo prima della comparsa di sintomi visivi mono o bilaterali è generalmente di 4-15 giorni2).
La congiuntivite emorragica acuta può presentarsi anche come sintomo del segmento anteriore.
Reperti del segmento posteriore
Retinite maculare e perimaculare : la lesione oculare più caratteristica e frequente. Si osserva come una lesione ben delimitata, talvolta accompagnata da lesioni bianco-lattee periferiche ed emorragie retiniche1,2).
Vasculite retinica : prevalentemente flebite, l’arterite è meno frequente. Si osserva un manicotto vascolare.
Vitrite : provoca cellule vitreali e opacità vitreale.
Edema o pallore della papilla ottica : osservato nei casi gravi.
Reperti del segmento anteriore
Uveite anteriore : infiammazione transitoria con precipitati retrocorneali non granulomatosi (+1 a +3 cellule) e flare della camera anteriore.
Panuveite : infiammazione che si estende dalla parte anteriore a quella posteriore.
Congiuntivite emorragica acuta : può presentarsi come reperto limitato al segmento anteriore.
L’angiografia con fluoresceina (FA) mostra i seguenti reperti.
Il virus della febbre della Rift Valley è un arbovirus trasmesso dalle zanzare del genere Aedes. I fattori di rischio sono i seguenti:
Durante gli eventi di El Niño-Oscillazione Meridionale, i siti di riproduzione delle zanzare aumentano, aumentando il rischio di epidemia.
Secondo le raccomandazioni dell’OMS, i metodi di diagnosi confermativa della febbre della Rift Valley sono i seguenti:
| Metodo di esame | Obiettivo | Note |
|---|---|---|
| RT-PCR | RNA virale | Campione di plasma o siero |
| ELISA | Anticorpi IgM e IgG | Test molecolare combinato |
| Rilevazione dell’antigene | Antigene del virus della febbre della Rift Valley | ELISA + test molecolare |
Poiché la viremia è transitoria, la sola RT-PCR può non rilevare il virus. Sono necessari ulteriori test sierologici. La sovrapposizione dei sintomi con altre febbri emorragiche è ampia e la mancanza di strumenti diagnostici point-of-care rappresenta una sfida diagnostica.
Dal punto di vista oftalmologico, l’esame con lampada a fessura e l’esame del fondo oculare con oftalmoscopia indiretta sono fondamentali. Per la valutazione dell’uveite anteriore sono importanti la conta delle cellule nella camera anteriore e la determinazione del flare. L’angiografia retinica con fluoresceina (FA) è utile per valutare l’estensione e l’attività di retinite e vasculite.
La diagnosi differenziale delle manifestazioni oculari della febbre della Rift Valley include le seguenti infezioni.
Per la diagnosi differenziale, l’anamnesi di viaggio in aree endemiche, il contatto con animali e l’esposizione alle zanzare sono indizi importanti.
I segni oculari compaiono 4-20 giorni dopo l’insorgenza dei sintomi sistemici della febbre della Rift Valley. La percezione dei sintomi visivi è in media di 5-14 giorni. Nei pazienti che lamentano sintomi visivi dopo un’infezione in aree endemiche, è necessario considerare una retinite da febbre della Rift Valley.
Non esiste un trattamento approvato dalla FDA per la febbre della Rift Valley. La gestione è principalmente di supporto.
Per ridurre il rischio di complicanze emorragiche, è necessario evitare i seguenti farmaci.
La ribavirina non ha dimostrato efficacia in vivo e attualmente non è raccomandata a causa dell’aumentato rischio di complicanze neurologiche.
Non esiste un farmaco specifico. Per i sintomi oculari si effettua una terapia sintomatica con lacrime artificiali e colliri steroidei topici. Le lesioni oculari attive di solito regrediscono spontaneamente in 10-12 settimane, ma la successiva formazione di cicatrici determina la prognosi visiva.
Il meccanismo di sviluppo delle complicanze oculari nell’infezione da virus della febbre della Rift Valley è in gran parte sconosciuto. Potrebbero essere coinvolti sia una reazione immuno-mediata che una tossicità virale diretta.
Gli esami post-mortem hanno riportato i seguenti reperti.
Tuttavia, la presenza del virus nei tessuti oculari non è stata dimostrata.
In uno studio che ha utilizzato ratti Sprague-Dawley infettati per via sottocutanea, il virus vivo è stato isolato dalla retina, dal corpo ciliare, dalla coroide e dal nervo ottico4). Questo risultato indica che il virus della febbre della Rift Valley ha un tropismo per il segmento posteriore dell’occhio. È stato inoltre confermato un aumento delle citochine infiammatorie e del numero di leucociti nei tessuti oculari4).
Al momento non è stata raggiunta una conclusione. Mentre all’autopsia il virus non è stato dimostrato nei tessuti oculari, nei modelli animali il virus vivo è stato isolato dal segmento posteriore dell’occhio4). È possibile che siano coinvolti sia la tossicità diretta del virus che la reazione immuno-mediata.
Il virus della febbre della Rift Valley ha una diversità antigenica limitata ed è elencato dall’OMS come patogeno prioritario ad alto potenziale epidemico. Tuttavia, al momento non esiste un vaccino autorizzato per l’uomo. Lo sviluppo di vaccini è un tema centrale delle strategie di prevenzione.
Le lesioni oculari attive (retinite, emorragia retinica, reazione vitreale) di solito regrediscono spontaneamente entro 10-12 settimane2). L’uveite anteriore regredisce senza trattamento entro 2-3 settimane. Un rapporto di focolaio in Ruanda ha descritto reperti caratteristici all’imaging a infrarossi e ha suggerito che il gruppo trattato con corticosteroidi orali potrebbe aver avuto un miglioramento visivo maggiore, ma si trattava di uno studio non randomizzato, quindi l’interpretazione richiede cautela3).
Tuttavia, la formazione di cicatrici è la complicanza più comune. Le cause di uno scarso risultato visivo possono essere suddivise in tre categorie principali.
Dopo la formazione di cicatrici, può persistere una perdita della visione centrale. In particolare, le cicatrici maculari e paramaculari, l’occlusione vascolare e l’atrofia ottica post-infettiva sono le principali cause di uno scarso esito visivo2).
