Il microscopio a fessura (lampada a fessura) è un microscopio stereoscopico biomicroscopico che proietta un fascio di luce regolabile in altezza, larghezza e angolo. Consente di osservare e misurare tridimensionalmente le strutture anatomiche fini dagli annessi oculari al segmento anteriore. Con l’uso di lenti portatili è possibile osservare anche il segmento posteriore, e con il gonioscopio si può esaminare l’angolo camerulare.
È un pilastro dell’esame oculistico, uno strumento importante non solo per gli oftalmologi ma anche per i medici d’urgenza e i medici generici. La lampada a fessura è ampiamente disponibile nei pronto soccorso e viene utilizzata per diagnosticare patologie oculari di emergenza e malattie sistemiche.
Nel 1823, Purkinje tentò di sviluppare una lampada a fessura portatile. Nel 1863, De Wecker progettò il primo microscopio oftalmico. Il precursore del moderno microscopio a lampada a fessura fu sviluppato nel 1911 dal fisico svedese Allvar Gullstrand in collaborazione con Carl Zeiss.
Negli anni ‘30, l’oftalmologo svizzero Hans Goldmann migliorò la lampada a fessura di Gullstrand, stabilendo un design parfocale in cui il punto di convergenza del raggio luminoso e il fuoco del microscopio coincidono. La lampada a fessura di Goldmann fu prodotta da Haag-Streit a partire dal 1958, diventando il primo modello commerciale.
Goldmann sviluppò anche i prismi per gonioscopia, e successivamente David Volk sviluppò lenti per l’osservazione del segmento posteriore.
La lampada a fessura non è uno strumento diagnostico specifico per determinati sintomi soggettivi, ma un dispositivo versatile per qualsiasi disturbo oftalmico. È particolarmente utile per i seguenti disturbi.
Principali aree di osservazione del segmento anteriore
Palpebre e ciglia: blefarite, entropion, ectropion, orzaiolo, calazio, trichiasi
Congiuntiva e sclera: pattern di iperemia (congiuntivale vs ciliare), secrezioni, papille, follicoli
Cornea: opacità, precipitati cheratici (KP), ulcera, edema, lesioni stromali
Camera anteriore: profondità, flare, cellule, ipopion, ifema
Osservazione del cristallino e del segmento posteriore
Iride e pupilla: neovascolarizzazione iridea, anomalie pigmentarie, sinechie posteriori, midriasi incompleta
Cristallino: sede, tipo e grado di opacità (nucleare, corticale, sottocapsulare posteriore, sottocapsulare anteriore)
Lente intraoculare (occhio post-operatorio): posizione della lente intraoculare, presenza di cataratta secondaria, opacità della lente intraoculare
Vitreo anteriore: corpi mobili, emorragia, segni di infezione
Segmento posteriore (con lente di contatto): papilla, macula, retina, vasi
I principali tipi di opacità della cataratta sono classificati secondo la classificazione WHO (3 tipi principali). ① Cataratta corticale: opacità a cuneo o ad anello che progredisce dalla periferia al centro del cristallino. ② Cataratta nucleare: opacità e ingiallimento del nucleo del cristallino. La durezza nucleare è valutata con la classificazione Emery-Little (da 1 a 5). ③ Cataratta sottocapsulare posteriore: opacità direttamente sotto la capsula posteriore. Anche lieve, ha un grande impatto sulla funzione visiva. Oltre a queste, esistono sottotipi come cataratta sottocapsulare anteriore, fessure acquose (water clefts), retrodots, pieghe fibrose (fiber folds).
Di seguito sono indicati i fattori di rischio delle principali malattie valutate con il microscopio a lampada a fessura.
| Osservazione | Principali fattori di rischio |
|---|---|
| Cataratta senile | Invecchiamento, raggi UV, fumo, diabete, obesità (BMI elevato), uso di steroidi |
| Cataratta sottocapsulare posteriore | Dermatite atopica, steroidi, uveite |
| Cataratta secondaria | Diabete, uveite, cataratta congenita, miopia elevata |
| Glaucoma ad angolo chiuso | Camera anteriore poco profonda, ipermetropia, asiatici, donne anziane |
| Uveite anteriore | Malattie autoimmuni, infezioni, traumi |
Un microscopio a lampada a fessura standard è composto dalle seguenti 4 parti principali.
Posizionamento
Il paziente appoggia il mento sul supporto e regola l’altezza in modo che l’angolo esterno dell’occhio sia allineato con il riferimento. Pulire la fronte e il supporto del mento con alcol prima dell’uso.
Messa a fuoco
Accendere l’alimentazione e far scorrere l’intero supporto verso il paziente per una messa a fuoco grossolana. Regolare finemente con il joystick (in senso orario: movimento verso l’alto, in senso antiorario: movimento verso il basso).
Regolazione dell’illuminazione
Regolare l’intensità luminosa, la larghezza della fenditura e l’altezza della fenditura in base allo scopo. Utilizzare il filtro blu cobalto (colorazione con fluoresceina), il filtro rosso-libero (valutazione del sanguinamento) e il filtro ND (esame del fondo oculare) a seconda delle necessità.
| Metodo di illuminazione | Impostazione della fenditura | Principali usi |
|---|---|---|
| Illuminazione diffusa | Luce ampia / diffusore | Osservazione a campo largo di annessi oculari e superficie oculare |
| Illuminazione diretta (a fessura) | Larghezza ridotta | Valutazione del grado e della profondità della cataratta nucleare |
| Illuminazione obliqua | 30-45° obliquo | Valutazione di cataratta corticale, fessure acquose e opacità sottocapsulare anteriore |
| Illuminazione a luce trasmessa | Frontale, leggermente ampia | Cataratta sottocapsulare posteriore, retrodots, verifica posizione della lente intraoculare |
| Illuminazione tangenziale | Ampia da quasi di lato | Osservazione dell’opacità sottocapsulare anteriore e della superficie anteriore del cristallino |
Per un’osservazione dettagliata del cristallino è indispensabile la massima midriasi. Senza dilatazione, a causa del riflesso pupillare alla luce, non è possibile valutare con precisione i reperti della corteccia posteriore.
Osservazione con illuminazione obliqua (30-45°)
Innanzitutto, allargare la fenditura e verificare quanto segue.
La valutazione della cataratta nucleare viene eseguita osservando con una larghezza della fessura leggermente ridotta e una larghezza e intensità luminosa costanti. È necessario prestare attenzione poiché un’intensità luminosa elevata può portare a una sovrastima della durezza nucleare. La durezza nucleare viene valutata secondo la classificazione Emery-Little (da 1 a 5) e utilizzata per determinare la difficoltà dell’intervento di cataratta.
Osservazione con illuminazione a fenditura
Far entrare la luce a fenditura dal bordo pupillare dilatato e valutare l’intero cristallino con la luce di ritorno dal fondo oculare. I reperti da valutare sono i seguenti.
Nella diagnosi della cataratta secondaria, l’illuminazione a retroilluminazione è particolarmente utile. La luce a fessura viene leggermente allargata e diretta obliquamente verso il fondo dell’occhio, osservando la capsula posteriore con la luce riflessa dalla retina. Si possono identificare perle di Elschnig pallide o opacità fibrose sulla superficie della capsula posteriore. A volte, anche se con l’illuminazione diretta normale l’aspetto è normale, solo con la retroilluminazione si possono rilevare (specialmente negli occhi con lenti intraoculari multifocali, è facile trascurare una lieve cataratta sottocapsulare posteriore che causa una riduzione dell’acuità visiva). Dopo la capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, si verifica l’estensione dell’apertura con la retroilluminazione.
Il microscopio a lampada a fessura viene utilizzato come strumento diagnostico per quanto segue:
Valutazione della camera anteriore (valutazione del glaucoma ad angolo chiuso acuto)
La profondità della camera anteriore può essere valutata con la tecnica di van Herick, che consiste nell’illuminare la periferia corneale con un fascio di luce a fessura con un angolo di 60° e osservare la distanza tra la superficie interna della cornea e l’iride. Se questa distanza è inferiore a un quarto dello spessore corneale, la camera anteriore è poco profonda ed è necessario un rinvio a un oculista.
Valutazione dell’infiammazione della camera anteriore
Il fascio di luce a fessura viene ridotto a una larghezza di circa 1 mm e un’altezza di circa 3 mm per valutare la presenza di cellule (leucociti fluttuanti), flare (essudazione proteica), ipopion e ifema. Se si chiede al paziente di eseguire rapidi movimenti oculari orizzontali (saccadi), l’umore acqueo viene agitato e i reperti diventano più chiari.
Il microscopio a lampada a fessura non viene utilizzato solo per la diagnosi, ma anche per procedure ambulatoriali.
Applicazione al blocco pupillare indotto da olio di silicone
Dopo la chirurgia vitreoretinica, l’olio di silicone (SO) può migrare nella camera anteriore causando un blocco pupillare. Per questa complicanza, è stata riportata una procedura ambulatoriale eseguita sotto lampada a fessura1).
Uomo di 51 anni, sottoposto a facoemulsificazione della cataratta + vitrectomia + tamponamento con olio di silicone per distacco di retina da trazione dovuto a retinopatia diabetica proliferante. Il giorno 1 post-operatorio, l’olio di silicone si è spostato nella camera anteriore; il giorno 2 post-operatorio, la pressione intraoculare è aumentata a 60 mmHg e si è verificato un appiattimento della camera anteriore. L’OCT del segmento anteriore ha confermato il blocco pupillare da olio di silicone. Sotto lampada a fessura, con il paziente seduto, è stato iniettato materiale viscoelastico (OVD) attraverso un port laterale, spingendo l’iride posteriormente, consentendo il reflusso dell’umor acqueo nella camera anteriore e la riformazione della camera stessa. Successivamente, è stata eseguita un’iridectomia periferica transcorneale con lama MVR 20 gauge, risolvendo il blocco pupillare e normalizzando la pressione intraoculare a 12 mmHg. 1)
I vantaggi di questo metodo sono che si evita la posizione supina (posizione in cui l’olio di silicone tende a spostarsi verso la camera anteriore) e le manovre in sala operatoria, non richiede apparecchiature laser speciali e può essere utilizzato anche in casi di grave opacità corneale1).
La cataratta è un termine generico per le opacità del cristallino causate dalla modificazione e insolubilizzazione delle proteine del cristallino. Vari fattori, principalmente l’invecchiamento (raggi UV, stress ossidativo, glicazione, deamidazione, ossidazione della metionina, ecc.), portano all’insolubilizzazione e all’aggregazione delle proteine solubili (α-, β-, γ-cristalline), che disperdono la luce causando opacità.
Meccanismo di insorgenza della cataratta nucleare
Con l’invecchiamento, il cristallino aumenta di spessore antero-posteriore (circa 0,02 mm/anno) e l’intensità della luce diffusa da ciascuno strato aumenta. Nel cristallino normale, la retrodiffusione è forte nel nucleo embrionale posteriore, ma quando si sviluppa la cataratta nucleare, la retrodiffusione nel nucleo embrionale anteriore aumenta. La colorazione del nucleo cambia da bianco a giallo chiaro, giallo-marrone e marrone scuro.
Nella cataratta nucleare si verifica miopizzazione. Se un paziente anziano improvvisamente vede meglio da vicino, si deve sospettare la progressione della cataratta nucleare.
Stress ossidativo e riduzione della difesa antiossidante
Nel cristallino normale è presente un’alta concentrazione di glutatione ridotto (GSH), che controlla l’aggregazione ossidativa delle cristalline. Con l’invecchiamento, la diminuzione del GSH e la ridotta attività della superossido dismutasi (SOD) portano a un aumento della produzione di glutatione ossidato (GSSG) e alla progressione dell’aggregazione proteica.
Poiché l’olio di silicone ha una densità inferiore all’acqua, in posizione supina tende a spostarsi nella camera anteriore 1). Quando l’olio di silicone migrato nella camera anteriore occlude la pupilla, il blocco pupillare impedisce il deflusso dell’umor acqueo nella camera anteriore, causando un appiattimento della camera anteriore e un rapido aumento della pressione intraoculare. Questo rischio è più elevato negli occhi afachici 1). Sia il meccanismo ad angolo aperto (infiltrazione dell’olio di silicone nel trabecolato, infiammazione, peggioramento del glaucoma preesistente) che il meccanismo ad angolo chiuso (estese sinechie anteriori, blocco pupillare) contribuiscono all’aumento della pressione intraoculare 1).
Negli ultimi anni si sono diffusi sistemi che integrano la microscopia a lampada a fessura con fotocamere ad alta risoluzione, OCT e analisi digitale. La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) è diventata una modalità importante che integra la microscopia a lampada a fessura nella diagnosi del blocco pupillare, della morfologia dell’angolo e della malposizione della lente intraoculare 1).
L’ambito delle procedure ambulatoriali eseguibili con il microscopio a lampada a fessura si sta ampliando. Un esempio è l’iridectomia ambulatoriale per il blocco pupillare indotto da olio di silicone 1). Mantenendo il paziente in posizione seduta, si riduce il rischio di ulteriore migrazione dell’olio di silicone nella camera anteriore, consentendo di completare la procedura senza utilizzare la sala operatoria 1).
Per i pazienti che non possono essere esaminati con il microscopio a lampada a fessura standard da tavolo (ad esempio, utilizzatori di sedia a rotelle o pazienti allettati), il microscopio a lampada a fessura portatile rappresenta un’utile alternativa.
