Lente intraoculare (IOL)

Punti chiave a colpo d’occhio

Punti essenziali di questo gruppo di malattie

• Una lente intraoculare (IOL) è una lente artificiale posizionata all’interno dell’occhio in sostituzione del cristallino durante l’intervento di cataratta, creando una condizione chiamata pseudofachia. Offre una funzione visiva più naturale e fisiologica rispetto a occhiali o lenti a contatto.
• Le IOL sono classificate in 5 grandi categorie: monofocali, multifocali (bifocali, trifocali, EDOF), toriche, faciche (PIOL) e add-on.
• Un calcolo preciso della potenza (SRK/T, Barrett Universal II, formule AI, ecc.) e un’adeguata scelta del tipo di IOL influenzano notevolmente la soddisfazione visiva post-operatoria.
• Con le lenti intraoculari multifocali possono verificarsi abbagliamento, aloni e riduzione della sensibilità al contrasto, quindi è fondamentale un allineamento delle aspettative prima dell’intervento.
• In situazioni speciali come dopo LASIK, miopia elevata o fissazione nel solco ciliare, utilizzare una formula dedicata per minimizzare l’errore refrattivo.

1. Cos’è una lente intraoculare?

Una lente intraoculare (IOL) è una lente artificiale che viene impiantata permanentemente nell’occhio dopo la rimozione del cristallino opacizzato durante un intervento di cataratta. Un occhio con IOL è chiamato pseudofachico. A differenza della correzione con occhiali o lenti a contatto, la IOL è integrata direttamente nel sistema ottico dell’occhio, senza ingrandimento o riduzione dell’immagine, offrendo la funzione visiva più naturale e fisiologica.

1-1. Struttura e materiali

La IOL pieghevole più comune oggi è composta da una parte ottica e una parte aptica. Il diametro ottico standard è di 6,0 mm e può essere inserita attraverso un’incisione di 2,4–2,8 mm durante la facoemulsificazione (PEA) utilizzando un iniettore. In alcuni casi difficili, viene utilizzata una IOL con un grande diametro ottico di 7,0 mm, migliorando la visibilità durante l’esame del fondo oculare e la stabilità centrale durante la fissazione extracapsulare.

La classificazione per materiale è mostrata di seguito.

Materiale	Caratteristiche	Indicazioni principali
Acrilico idrofobo	Minore incidenza di cataratta secondaria. Attenzione ai glistenings	Scelta standard attuale
Acrilico idrofilo	Elevata biocompatibilità. Rischio di depositi di calcio (opacizzazione della IOL) con uso a lungo termine	IOL con design speciale
Silicone	Buona piegabilità. Sconsigliato in occhi con tamponamento interno con olio di silicone	Alcuni PIOL
PMMA	Materiale rigido. Richiede l’allargamento dell’incisione a 5-7 mm	IOL a fissazione speciale, impianto secondario

Dal punto di vista strutturale, esistono lenti monopezzo, in cui la parte ottica e i supporti sono dello stesso materiale, e lenti tre pezzi in materiali diversi. Le monopezzo sono generalmente utilizzate per la fissazione intracapsulare (bag-in-the-lens), mentre le tre pezzi sono adatte per la fissazione extracapsulare, la fissazione sclerale e la sutura. Se una lente monopezzo viene erroneamente fissata in sede extracapsulare (solco ciliare), i supporti possono sfregare contro l’iride, causando dispersione del pigmento irideo e infiammazione persistente; pertanto è necessaria cautela.

1-2. Evoluzione del design ottico

IOL sferica: i raggi parassiali che passano vicino all’asse ottico e i raggi periferici hanno fuochi diversi, causando aberrazione sferica. Al contrario, l’IOL asferica modifica l’inclinazione di ciascuna superficie refrattiva per far convergere i raggi periferici e parassiali sullo stesso fuoco, riducendo l’aberrazione sferica. Oggi quasi tutte le IOL adottano un design asferico, migliorando la sensibilità al contrasto. Tuttavia, il design asferico aumenta l’aberrazione comatica in caso di decentramento o inclinazione. Pertanto, nei casi con zonule di Zinn fragili e fissazione instabile dell’IOL, si può optare per una IOL sferica.

IOL colorata (filtro giallo) riduce la trasmissione della luce a lunghezza d’onda corta (luce blu), avvicinandosi alla trasmissione spettrale del cristallino umano adulto, e si prevede che riduca il rischio di danno retinico da luce.

1-3. Contesto storico

Nel 1981, Sanders et al. proposero la formula SRK (Sanders-Retzlaff-Kraff), che sistematizzò il calcolo della potenza delle IOL¹⁾. Nel 1984, Mazzocco sviluppò la IOL pieghevole in silicone, aprendo la strada alla chirurgia a piccola incisione. Il Giappone fu il primo paese al mondo ad approvare le IOL pieghevoli e successivamente svolse un ruolo pionieristico nello sviluppo degli iniettori. L’impianto di IOL da camera anteriore eseguito da Strampelli nel 1953 fallì dopo alcuni anni, causando cheratopatia bollosa nel 70-80% dei casi, ma ciò divenne la forza trainante per i successivi miglioramenti nella progettazione delle IOL.

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2. Tipi e caratteristiche ottiche delle IOL

2-1. IOL monofocale

La IOL più diffusa, progettata per mettere a fuoco un solo punto. È l’opzione standard coperta dall’assicurazione (cure selezionate). Se si mira all’emmetropia post-operatoria, la visione da lontano è buona senza occhiali, ma per la visione da vicino sono necessari occhiali da lettura. I suoi punti di forza sono la massima sensibilità al contrasto e il minimo abbagliamento e alone notturno.

Per la gestione della presbiopia post-operatoria sono disponibili le seguenti opzioni:

• Obiettivo emmetrope (priorità alla visione da lontano) : la visione da lontano è nitida senza occhiali, ma per leggere e usare lo smartphone sono necessari occhiali.
• Target di lieve miopia (−0,5 a −0,75 D) : copre parzialmente la distanza intermedia e riduce la dipendenza dagli occhiali per vicino
• Monovisione : l’occhio dominante è impostato per lontano, l’occhio non dominante per vicino (−1,5 a −2,0 D). Può ridurre la dipendenza dagli occhiali, ma la sensibilità al contrasto e la visione stereoscopica sono leggermente ridotte²⁾

→ Vedi Lente intraoculare monofocale per dettagli.

2-2. IOL multifocale (Multifocal IOL)

Si tratta di una IOL a valore aggiunto che offre una buona acuità visiva a più distanze focali e mira a ridurre la dipendenza dagli occhiali (indipendenza dagli occhiali). Poiché l’efficienza di utilizzo della luce è distribuita, è necessario spiegare preoperatoriamente che possono verificarsi riduzione della sensibilità al contrasto, abbagliamento e aloni. Si tratta di una prestazione a scelta del paziente, con costi a suo carico.

Quando si considera una IOL multifocale

Le differenze tra trifocale ed EDOF, gli occhi più adatti e le precauzioni riguardanti abbagliamento e aloni sono trattate in dettaglio in Lente intraoculare multifocale (correzione della presbiopia).

Lente intraoculare bifocale (Bifocal IOL)

Mette a fuoco due punti: lontano e vicino. Era meno adatta per le distanze intermedie (lavoro al computer a 50–80 cm, ecc.). Esistono tipi diffrattivi (AcrySof IQ ReSTOR, TECNIS Multifocal) e rifrattivi.

Nel tipo diffrattivo, la luce di ordine zero forma il fuoco per lontano e quella di primo ordine per vicino; la luce diffratta di ordine superiore (circa 18%) riduce la sensibilità al contrasto ad alta frequenza. Il tipo apodizzato migliora la visione da lontano in condizioni di scarsa illuminazione riducendo l’altezza dei gradini nella periferia pupillare.

Una meta-analisi che includeva 8 RCT ha mostrato che le IOL multifocali erano superiori a quelle monofocali per l’acuità visiva da vicino non corretta (UCNVA, proporzione ≤ 6/6: RR 0,20; IC 95% 0,07–0,58; 782 occhi) e per l’indipendenza dagli occhiali (RR 0,63; IC 95% 0,55–0,73; 1000 occhi). D’altra parte, la frequenza di aloni (RR 3,58; IC 95% 1,99–6,46; 662 occhi) era significativamente più alta con le IOL multifocali. ³⁾

Lente intraoculare trifocale (Trifocal IOL)

Mette a fuoco tre punti: lontano, distanza intermedia e vicino, ed è attualmente il tipo predominante di IOL multifocali. La prima IOL trifocale è stata introdotta clinicamente nel 2010⁴⁾, e i prodotti rappresentativi attuali sono AcrySof IQ PanOptix (Alcon), AT LISA tri (Carl Zeiss), FineVision (PhysIOL), TECNIS Synergy (J&J Vision), ecc.

In una meta-analisi di 22 studi su 2.200 occhi, le IOL trifocali sono risultate superiori alle IOL EDOF per l’acuità visiva da vicino (UCNVA: MD = 0,12 logMAR, p < 0,00001) e il tasso di indipendenza dagli occhiali (OR = 0,26, p = 0,02). D’altra parte, non c’erano differenze significative tra i due gruppi per l’acuità visiva da lontano (UDVA) e intermedia (UIVA), e il punteggio Quality of Vision era significativamente più alto per le IOL trifocali (MD = 1,24, p = 0,03). ⁵⁾

In una revisione sistematica delle IOL trifocali, la visione intermedia era significativamente migliore con le trifocali rispetto alle bifocali (DCIVA: MD −0,16 logMAR, IC 95% da −0,22 a −0,10), ma non c’erano differenze significative in CDVA, visione da lontano, visione da vicino, sensibilità al contrasto o soddisfazione del paziente. ⁴⁾

EDOF IOL (IOL a profondità di fuoco estesa)

Le lenti intraoculari a profondità di fuoco estesa (EDOF) distribuiscono la luce su un intervallo focale continuo anziché su un singolo punto, offrendo un’ampia profondità di fuoco dalla visione da lontano a quella intermedia. Il primo prodotto con marcatura CE è apparso nel 2014⁴⁾. I prodotti rappresentativi includono TECNIS Symfony (J&J Vision), TECNIS Eyhance e AcrySof IQ Vivity (Alcon).

上述のメタ解析（22 試験）では EDOF IOL は三焦点 IOL と比較して遠方矯正視力（CDVA: MD = −0.01 logMAR、p = 0.01）でわずかに優れ、グレア・ハローの頻度に両群間の有意差はなかった。⁵⁾ ESCRS ガイドラインは、EDOF IOL を「中間視力を重視しつつ光学的副作用を最小化したい患者への選択肢」として推奨している。⁴⁾ EDOF IOL（AcrySof IQ Vivity）を評価した米国登録試験では、最低矯正遠方視力（BCVA）は単焦点対照群と同等（モノキュラー CDVA 0.00 logMAR）であり、メソピックコントラスト感度の低下は中等度にとどまった。¹⁷⁾

→ 詳細は 多焦点眼内レンズ を参照。

2-3. トーリック IOL（Toric IOL）

角膜の正乱視を補正するために設計された IOL で、光学部の弱主経線にマーキングが施されており、このマークを角膜強主経線に一致させて囊内固定する。軸が 1° ずれるごとに矯正効果は約 3.3% 減少し、30° 軸がずれると矯正効果が消失するのみならず、非トーリック IOL と比較してかえって視機能が低下する可能性がある。

トーリック IOL の適応基準の目安（施設ごとに設定）：

• 直乱視：2.0 D 以上
• 倒乱視：1.5 D 以上（角膜形状解析装置で不正乱視のないことを確認）

ESCRS ガイドライン（2024）は、角膜乱視 1.0 D 以上の眼でトーリック IOL を考慮することを推奨し、2.0 D 以上では強いエビデンス（GRADE ++）がある。⁴⁾ 13 試験のメタ解析では、トーリック IOL は非トーリック IOL（弛緩切開あり/なし）と比較して術後 UDVA（MD −0.07 logMAR、95% CI −0.10〜−0.04）および 20/25 未達率（RR 0.59、95% CI 0.50〜0.70）で優れていた。¹⁴⁾

Zinn 小帯脆弱・後囊破損症例や散瞳不十分例は正確な軸合わせが困難なため適応外となる場合が多い。計算には各メーカー提供のオンラインカリキュレーター、または装置内蔵の Barrett Toric 式・Haigis-T 式を用いる。

→ 詳細は トーリック眼内レンズ を参照。

2-4. 有水晶体眼内レンズ（Phakic IOL / PIOL）

水晶体を保持したまま虹彩後面・毛様溝に固定する IOL で、屈折矯正手術の一形態である。代表的なものは ICL（Implantable Collamer Lens; EVO+ ICL）で、コラマー素材でできた後房型 PIOL であり、高い生体適合性を持つ。角膜を削らず可逆性があり、中等度から強度近視まで幅広く対応できる。

Secondo le linee guida della Società Giapponese di Oftalmologia per la chirurgia refrattiva (8a edizione), l’età indicata per l’intervento di lente intraoculare fachica è in linea di principio compresa tra 21 e 45 anni, e la quantità di rifrazione indicata è una miopia di 6 D o superiore. Per la miopia moderata da 3 a meno di 6 D e la miopia elevata superiore a 15 D è richiesta cautela. Oltre alle controindicazioni simili alla chirurgia laser ad eccimeri (infiammazione oculare esterna attiva, cataratta, uveite, ecc.), sono controindicazioni aggiuntive la camera anteriore poco profonda, i disturbi dell’endotelio corneale e il cheratocono progressivo. ⁶⁾

Le valutazioni preoperatorie obbligatorie sono l’esame della densità delle cellule endoteliali corneali, l’analisi dell’immagine del segmento anteriore (inclusa la profondità della camera anteriore) e la misurazione del diametro corneale (diametro orizzontale). ⁶⁾

OCT del segmento anteriore dopo ICL (misurazione del vault)

Igarashi A, Kumegawa K, Kamiya K. Comparison of Vault Measurements Using a Swept-Source OCT-Based Optical Biometer and Anterior Segment OCT. Front Med (Lausanne). 2022;9:865719. Figure 1. PMCID: PMC9259877. License: CC BY.

In un’immagine in sezione orizzontale mediante tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT), vengono misurati la distanza dall’endotelio corneale alla superficie anteriore dell’ICL (C-ICL), il vault dalla superficie posteriore dell’ICL alla superficie anteriore del cristallino e la profondità della camera anteriore (ACD). Ciò corrisponde alla valutazione preoperatoria dell’ICL (profondità della camera anteriore e vault) trattata nella sezione «2-4. Lente intraoculare fachica (PIOL)».

→ Per i dettagli, vedere Lente fachica da camera posteriore (ICL).

2-5. IOL add-on (Add-on IOL)

Si tratta di una IOL aggiuntiva fissata nel solco ciliare sopra una IOL monofocale esistente. Anche in occhi che hanno già ricevuto una IOL monofocale, consente una correzione successiva di presbiopia, astigmatismo e miopia. La distanza dalla IOL intracapsulare è relativamente costante, garantendo una buona stabilità a lungo termine.

→ Per i dettagli, vedere Lente intraoculare add-on.

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3. Tabella comparativa dei tipi di IOL

Tipo	Intervallo di messa a fuoco	Sensibilità al contrasto	Abbagliamento e aloni	Correzione dell’astigmatismo	Copertura assicurativa	Costo aggiuntivo stimato (entrambi gli occhi)
Monofocale	1 punto (lontano o vicino)	◎	Nessuno	△ (torico separato)	○ (cure selezionate)	0 – alcune decine di migliaia di yen
Bifocale (tipo diffrattivo)	Lontano + vicino	○	++ (moderato)	△〜○	×	300.000 - 500.000 yen
Trifocale	Lontano+intermedio+vicino	○	++ (moderato)	△〜○	×	40-60万 yen
EDOF	Lontano~medio (continuo)	◎~○	+ (lieve)	△~○	×	35~55 mila yen
Torica (monofocale)	1 punto (priorità lontano)	◎	Nessuno	◎	× (cura selezionata)	10-150.000 yen
Fachica (PIOL/ICL)	Lontano (nessuna correzione corneale necessaria)	◎	Nessuno	EVO+ : △~○	×	500.000 ~ 700.000 yen
Add-on	IOL esistente + correzione della presbiopia	○	+	○	×	300.000–450.000 ¥

I costi sono una stima approssimativa per entrambi gli occhi in regime di libera professione. Variano notevolmente in base alla struttura e alla lente scelta.

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4. Indicazioni e scelta della IOL

4-1. Valutazione del profilo del paziente

La scelta della IOL influisce direttamente sulla visione post-operatoria, quindi un’attenta valutazione pre-operatoria delle aspettative del paziente è essenziale. Le linee guida ESCRS per la cataratta affermano chiaramente che «la valutazione delle aspettative del paziente e un consenso informato dettagliato sono il presupposto più importante per un’appropriata scelta della IOL». ⁴⁾ Informazioni da raccogliere:

1. Professione e stile di vita: frequenza di guida notturna (la tolleranza all’abbagliamento è importante), percentuale di lavoro al chiuso, presenza di lavori di precisione (orologiaio, chirurgo, ecc.)
2. Anamnesi refrattiva : miopia/ipermetropia elevata, pregressa chirurgia refrattiva corneale (negli occhi post-LASIK il calcolo del potere è complesso)
3. Bilancio refrattivo con l’altro occhio : in caso di chirurgia monolaterale, è necessario un aggiustamento per evitare aniseiconia
4. Comorbilità oculari : degenerazione maculare, glaucoma, entità dell’occhio secco (le IOL multifocali sono inadatte in caso di patologie maculari o del campo visivo)
5. Gestione delle aspettative : l’aspettativa eccessiva di non aver più bisogno di occhiali dopo l’intervento è la principale causa di insoddisfazione postoperatoria

4-2. Criteri di indicazione per le IOL multifocali

Condizioni favorevoli per le IOL multifocali (trifocali, EDOF):

• Forte desiderio di indipendenza dagli occhiali
• Assenza di comorbidità oculari (nessuna malattia maculare, glaucoma avanzato o secchezza oculare grave)
• Forma corneale regolare (astigmatismo irregolare minimo)
• Diametro pupillare appropriato (la visione da vicino diminuisce con pupilla piccola nelle lenti multifocali rifrattive)
• Accettazione dell’abbagliamento notturno per motivi professionali o di hobby

Occhio non adatto per IOL multifocale

Le seguenti condizioni riducono significativamente la soddisfazione con le IOL multifocali. Dare priorità a una IOL monofocale.

• Degenerazione maculare legata all’età (AMD) · edema maculare diabetico
• Glaucoma da moderato a grave (con difetti del campo visivo)
• Sindrome dell’occhio secco grave (in caso di ridotta sensibilità al contrasto, i benefici dell’ottica multifocale non vengono ottenuti)
• Astigmatismo irregolare marcato (anomalia corneale, cheratocono, ecc.)
• Occhio altamente miope con astigmatismo irregolare grave
• Casi in cui si prevede che il neuro-adattamento sia difficile (forti esigenze visive, malattie neurologiche, ecc.)

Una meta-analisi ha mostrato che il tasso di scambio di IOL entro un anno aumenta se la dipendenza dagli occhiali non si risolve o gli effetti collaterali ottici non migliorano dopo l’impianto di una IOL multifocale. ³⁾

4-3. Indicazioni per la IOL torica

La IOL torica è efficace per correggere l’astigmatismo corneale regolare, ma ci sono alcune condizioni preliminari.

• Confermare l’assenza di astigmatismo irregolare tramite topografia corneale
• Zonula di Zinn sana e basso rischio di rottura capsulare posteriore
• Buona midriasi intraoperatoria (marcatura assiale visibile)

Per considerare l’influenza dell’astigmatismo corneale posteriore, si raccomanda l’uso della formula Barrett Toric o della formula Haigis-T integrata nei misuratori ottici della lunghezza assiale. ⁷⁾ Inoltre, poiché la ciclotorsione oculare tra posizione seduta e supina è in media di 4–5°, la marcatura fotografica o l’allineamento automatico tramite sistemi di imaging guidato (CALLISTO eye, VERION) migliorano la precisione. Uno studio prospettico che ha confrontato il sistema di imaging guidato con la marcatura manuale ha mostrato un astigmatismo residuo postoperatorio significativamente inferiore nel gruppo con imaging guidato (0,33 D vs 0,51 D, p = 0,003). ¹⁹⁾

4-4. Allineamento delle aspettative del paziente (importante)

Punti chiave della spiegazione preoperatoria

Per quanto riguarda le IOL multifocali, a volte i pazienti fraintendono pensando di poter ‘vedere come in gioventù senza alcun disagio’. Una spiegazione preoperatoria accurata è uno dei fattori più importanti che determinano la soddisfazione postoperatoria. Assicurati di comunicare i seguenti punti.

1. Le IOL multifocali possono causare abbagliamento e aloni notturni. Nella maggior parte dei casi, entro 3-6 mesi si verifica un neuroadattamento che riduce la percezione, ma a volte non scompare completamente⁴⁾
2. Non garantisce la totale indipendenza dagli occhiali. Occhiali da lettura possono essere necessari, specialmente per caratteri piccoli, ambienti poco illuminati o lavori minuziosi prolungati.
3. La sensibilità al contrasto è inferiore rispetto a una lente monofocale. Ciò può influenzare la guida, lo sport e i lavori di precisione.
4. Il rischio di complicanze gravi come endoftalmite o emorragia espulsiva non è nullo (tasso di endoftalmite 0,006–0,04%).
5. Spiegare in anticipo la procedura in caso di errore refrattivo (sostituzione della lente, correzione aggiuntiva).

Q

A

Per chi guida molto di notte o svolge lavori visivi di precisione, una IOL monofocale può essere più adatta. Al contrario, per chi desidera svolgere senza occhiali un’ampia gamma di distanze (smartphone, computer, lettura), una IOL multifocale può essere un’opzione. Tuttavia, alcune condizioni oculari (malattie maculari, glaucoma, occhio secco, ecc.) possono controindicare una IOL multifocale. La consulenza preoperatoria con il medico curante è della massima importanza.

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5. IOL 度数計算

5-1. 測定装置（バイオメトリー）

精密な IOL 度数計算には、光学式眼軸長測定装置による複数パラメータの同時計測が標準となっている。光学式は超音波 Aモード法と比較して測定誤差が小さく、国内では 2010年に「光学的眼軸長測定」として保険収載された後、急速に普及した。FD（フーリエドメイン）方式の採用により測定成功率が従来の約 90% から 98% 程度に向上し、測定値の標準偏差も 0.02 mm に収まるようになっている。⁷⁾

装置	測定方式	主な搭載機能
IOLMaster 700 (Carl Zeiss)	SS-OCT (swept source)	Lunghezza assiale, potere corneale, profondità della camera anteriore, spessore del cristallino, diametro corneale, gold standard
ARGOS (Santen/Santek)	FD-OCT (metodo a segmenti)	Misurazione individuale dell’indice di rifrazione di ciascun tessuto. Tendenza a misurare una lunghezza assiale più corta rispetto a IOLMaster 700
OA-2000 (Tomey)	FD-OCT	Visualizzazione parallela dell’immagine B-scan e della forma d’onda A-scan
Metodo ecografico in modalità A	Ultrasuoni (1.550 m/s)	Applicabile a tutti i casi ma con errore significativo (considerato la causa della maggior parte degli errori refrattivi postoperatori)7)

I dispositivi ottici mostrano una lunghezza assiale maggiore di 0,2–0,3 mm rispetto al metodo ecografico, pertanto è obbligatorio utilizzare costanti IOL (come la costante A) specifiche per il dispositivo di misurazione. Poiché ARGOS adotta il metodo a segmenti, è necessario evitare l’uso intercambiabile delle costanti IOL con IOLMaster 700. ⁷⁾

5-2. Principali formule di calcolo della potenza IOL

Formula	Generazione	Caratteristiche	Utilizzo principale
Formula SRK/T	3ª generazione	Utilizzata in oltre il 90% dei casi in Giappone. Ampia esperienza clinica, costante A	Prima scelta per occhi con lunghezza assiale standard (22-25 mm)
Formula Haigis	3ª generazione	Utilizza la profondità della camera anteriore come variabile indipendente. Tre costanti a0, a1, a2 (richiede ottimizzazione su almeno 200 occhi)	Occhi con camera anteriore poco profonda/profonda
Formula Barrett Universal II	4a generazione	Basata sulla teoria delle lenti spesse. Buona precisione per IOL a bassa potenza. Calcolo gratuito disponibile sul sito APACRS.	Occhio lungo, occhio corto, IOL a bassa potenza
Hill-RBF	IA (apprendimento automatico)	Riconoscimento di pattern da big data. Senza formula.	Occhio lungo, miopia elevata
Formula di Kane	IA (apprendimento automatico + formula teorica)	Il sesso viene utilizzato anche come variabile	Miopia estrema (lunghezza assiale ≥ 30 mm)

In Giappone, la formula SRK/T di terza generazione è ampiamente utilizzata, ma è consigliabile confrontare più risultati di calcolo in base alla lunghezza assiale e all’anatomia del segmento anteriore (biometria oculare). Circa il 15% dei candidati alla chirurgia della cataratta presenta una biometria oculare non armoniosa tra lunghezza assiale e potere refrattivo corneale, pertanto è necessario prestare attenzione alla formula utilizzata. ⁷⁾

Uno studio multicentrico su 13.301 occhi ha dimostrato che le formule Barrett Universal II, Olsen e Haigis erano significativamente più accurate di SRK/T, Holladay 1 e Hoffer Q (Holladay 2 con accuratezza simile) e che le formule di quarta generazione e successive erano superiori sia per occhi lunghi che corti. ¹⁵⁾ Un’altra meta-analisi su occhi corti (AL < 22 mm) ha anche mostrato che Barrett Universal II aveva un MAE significativamente inferiore rispetto a Haigis e SRK/T (p < 0,05). ¹⁸⁾

強度近視（眼軸長 ≥ 30 mm）の 80 眼を対象とした研究では、AI 式（Kane・Hill-RBF）は SRK/T と比較して平均絶対誤差（MAE）が有意に小さく（Kane: 0.51 D vs. Hill-RBF: 0.52 D vs. Barrett Universal II: 0.66 D vs. SRK/T: 有意差あり、p < 0.05）、1.0 D 超の屈折誤差率も Kane・Hill-RBF は 7.5% に抑えられたのに対し SRK/T では 42.5% に達した。⁸⁾ 眼軸長 ≥ 32 mm の眼では Kane 式が最も低い MAE（0.44 D）と MedAE（0.40 D）を達成した。⁸⁾ 眼軸長 ≥ 28 mm を対象としたRong 2019の別報でも、Barrett Universal IIのMedAEは0.37 Dであり、Haigisの0.46 Dより有意に小さかった（p = 0.038）。眼軸長 ≥ 30 mmの眼では、Barrett Universal IIがHaigisより良好な精度を示した。¹⁶⁾

5-3. 度数計算式の使い分け（特殊症例）

症例	推奨計算式	注意点
標準眼（AL 22〜25 mm）	SRK/T、Haigis、Barrett Universal II	複数式で比較
Occhio lungo (AL > 26 mm)	Barrett Universal II, Hill-RBF, Kane	Attenzione alla differenza di precisione con IOL a bassa potenza15,16)
Occhio corto (AL < 22 mm)	Barrett Universal II, Haigis, Holladay 2	Rischio di errore refrattivo elevato. Errore di previsione ELP grande18)
Dopo chirurgia refrattiva corneale (dopo LASIK)	Haigis-L, Shammas No-history, Barrett True-K, OKULIX	Confrontare più formule con il calcolatore online ASCRS9,20)
Fissazione nel solco ciliare (extracapsulare)	Correzione di −1,0 D dopo calcolo con SRK/T ecc.	Per occhi lunghi correzione ridotta, per occhi corti alta potenza con −2,0 D
Fissazione intrasclerale (metodo con pinza)	Stessa correzione della fissazione extracapsulare	Differisce in base alla tecnica chirurgica
Cheratocono, dopo trapianto di cornea	Formula dedicata (Seitz-Langenbucher, ecc.) o giudizio di un esperto	Errore elevato con le formule standard

Dopo LASIK, la cornea presenta una forma localmente appiattita, portando a una sovrastima del potere centrale da parte dell’autocheratometro e causando uno spostamento ipermetrope postoperatorio. Formule utilizzabili anche in assenza di dati pre-LASIK (Haigis-L, Shammas No-history, Barrett True-K, ecc.) sono integrate in vari biometri ottici, e il confronto di più formule tramite il calcolatore online gratuito dell’ASCRS è una strategia raccomandata. ^7,9) Uno studio su 110 occhi post-LASIK ha mostrato che l’uso isolato di Barrett True-K con un biometro ha una precisione equivalente all’approccio della media di più formule (MAE 0,41 D vs 0,42 D, p = 0,81), dimostrando affidabilità anche in uso singolo. ²⁰⁾

5-4. Impostazione del valore refrattivo target

Prima dell’intervento, il valore refrattivo target viene impostato in base allo stile di vita, al lavoro e agli hobby del paziente (valore previsto come equivalente sferico).

Stile di vita	Valore refrattivo target raccomandato
Priorità alla visione da lontano (guida, sport)	Emmetropia (0,00 D) a −0,25 D
Tipo bilanciato	−0,25 a −0,50 D (lieve miopia)
Priorità visione da vicino (lettura, lavori minuziosi)	−1,50 a −2,00 D (candidato alla monovisione)
Monovisione (occhio non dominante)	−1,50 a −2,00 D
Lente intraoculare multifocale (la maggior parte dei prodotti)	Emmetropia (±0,25 D obbligatorio)

Per il calcolo delle lenti intraoculari toriche, l’uso di formule integrate nel misuratore ottico della lunghezza assiale (come la formula Haigis-T o Barrett Toric) evita l’inserimento manuale delle misurazioni e riduce il rischio di errori di inserimento. Il principio di base è l’uso coerente della lunghezza assiale ottica, del potere corneale e della costante della lente intraoculare. ⁷⁾

Q

A

Un piccolo errore refrattivo (fino a ±0,5 D) può essere corretto con occhiali. In caso di errore maggiore (≥ ±1,5 D), si considera l’aggiunta di una lente intraoculare add-on o la sostituzione della lente intraoculare (IOL exchange). Con le lenti intraoculari multifocali, anche un errore inferiore a 0,5 D può ridurre significativamente la soddisfazione del paziente, quindi sono particolarmente importanti una misurazione preoperatoria precisa e la scelta della formula di calcolo.

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6. Visione postoperatoria

6-1. 焦点深度と偽調節（疑似調節）

IOL 挿入後は本来の水晶体調節（毛様体筋収縮による厚みの変化）は消失する。しかし臨床上は「偽調節（pseudoaccommodation）」と呼ばれる現象が生じ、わずかな近方視が可能になることがある。偽調節は角膜の多焦点性・乱視・瞳孔のピンホール効果・IOL の球面収差などによって生じ、単焦点 IOL でも 0.5〜1.0 D 程度の偽調節が認められる場合がある。

6-2. コントラスト感度

単焦点 IOL では若年者の正常水晶体と同等かそれ以上のコントラスト感度が得られる。一方、多焦点 IOL は光分散によって高周波領域のコントラスト感度が低下する。軽度の白内障や IOL 挿入眼では、視力に変化がなくてもコントラスト感度が低下していることがある。三焦点 IOL と EDOF IOL のメタ解析（22 試験）では、コントラスト感度に両群間の有意差は認められなかった。⁵⁾ 多焦点 IOL 全般（8 RCT 含む Cochrane メタ解析）においても、単焦点と比較してコントラスト感度はわずかに低下するが、その臨床的意義は不明確とされている。³⁾

術後 5 年以内に後発白内障（posterior capsule opacification; PCO）が発生すると、コントラスト感度が著しく低下することがある。疎水性アクリル IOL は親水性アクリルと比較して PCO 発生率が低いことが示されており、Square edge 光学部設計もその予防に有効である。¹⁰⁾

6-3. ハロー・グレアへの対応

L’alone (halo) è un cerchio luminoso visibile attorno a una sorgente luminosa, mentre l’abbagliamento (glare) è un fastidio visivo o un offuscamento del campo visivo causato dalla luce. Con le IOL multifocali, gli aloni (RR 3,58; IC 95% 1,99–6,46) e l’abbagliamento aumentano significativamente rispetto alle IOL monofocali. ³⁾ Le IOL EDOF hanno meno effetti collaterali ottici rispetto alle tradizionali IOL bifocali o trifocali, ma non scompaiono completamente. ⁵⁾

Misure correttive:

• Spiegazione preoperatoria approfondita e gestione delle aspettative (spiegare il processo di neuroadattamento)
• Follow-up per 3–6 mesi dopo l’intervento e attesa del neuroadattamento
• In caso di occhio secco grave, continuare il trattamento con lacrime artificiali o colliri (l’omogeneizzazione del film lacrimale migliora la sensibilità al contrasto)
• Se non si riscontra miglioramento, è possibile aggiungere una IOL add-on o sostituire la IOL multifocale con una monofocale

6-4. Visione dei colori e cianopsia

Subito dopo l’inserimento di un IOL non colorato, la trasmissione della luce a lunghezza d’onda corta è maggiore rispetto al cristallino umano, causando talvolta una percezione bluastra (cianopsia). Gli IOL colorati (filtro giallo) riducono questo fenomeno. L’adattamento neuronale avviene in pochi giorni o settimane e la maggior parte dei pazienti non lo percepisce più.

6-5. Glistenings e stabilità a lungo termine del materiale dell’IOL

I riflessi puntiformi visibili nella parte ottica degli IOL in acrilico idrofobo sono chiamati glistenings. Quelli profondi sono detti glistenings, quelli superficiali subsurface nano glistenings (SSNG). Entrambi sono dovuti all’incorporazione di umore acqueo in piccoli spazi del materiale ottico e non a degradazione del materiale. Di solito non influenzano la funzione visiva, ma è stata riportata una riduzione visiva in pazienti con funzione retinica compromessa. Negli IOL attualmente in commercio il processo di produzione è migliorato e questi fenomeni sono ridotti. Negli IOL in acrilico idrofilo, l’uso prolungato può causare depositi di fosfato di calcio sulla superficie, con grave opacità (deposito di calcio). ¹⁰⁾

Q

A

La chirurgia moderna della cataratta è molto sicura, ma la cataratta secondaria (trattabile con laser) si verifica in circa il 20-40% dei pazienti a 5 anni dall’intervento. Le complicanze gravi (endoftalmite, emorragia espulsiva) sono rare (0,006-0,04%). La lussazione dell’IOL tende ad aumentare a lungo termine a causa dell’invecchiamento e dell’indebolimento della zonula di Zinn, con particolare attenzione negli anziani, nei miopi elevati e in quelli con sindrome da pseudoesfoliazione.

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7. Panoramica delle complicanze correlate all’IOL

Sintesi delle complicanze dell’IOL (dettagli nei singoli articoli figli)

Le seguenti complicanze sono descritte in dettaglio in articoli figli separati. Qui viene fornita solo una panoramica.

Complicanza	Incidenza (stima)	Descrizione	Gestione
Cataratta secondaria (opacizzazione della capsula posteriore)	20–40% a 5 anni dall’intervento	Proliferazione delle cellule epiteliali del cristallino sulla capsula posteriore dietro l’IOL, con conseguente riduzione della funzione visiva	Capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG
Decentramento o lussazione dell’IOL	Qualche % all’anno in occhi con debolezza delle zonule di Zinn	Rottura delle zonule di Zinn dovuta a invecchiamento, trauma o sindrome da pseudoesfoliazione, con caduta dell’IOL nel vitreo	Fissazione sclerale, sutura o scambio dell’IOL11)
Cattura pupillare (cattura dell’iride)	Qualche percento dopo fissazione intrasclerale, ecc.	Condizione in cui la parte ottica dell’IOL si sposta anteriormente alla pupilla.	Midriasi, cambio di posizione, sostituzione con IOL a grande diametro ottico12)
Opacizzazione dell’IOL	Glistening idrofobo : pochi % · Deposito di calcio idrofilo : dopo alcuni anni	Riduzione della vista dovuta all’alterazione del materiale	Sostituzione IOL10)
Glaucoma dopo PIOL	Aumento della pressione intraoculare dopo ICL 1-5%	Aumento della pressione intraoculare per occlusione angolare e blocco pupillare	Valutazione preoperatoria della profondità della camera anteriore e follow-up postoperatorio regolare13)

Decentramento e lussazione della IOL

Diagnosi e indicazione chirurgica per caduta della IOL da rottura della zonula di Zinn. Scelta della fissazione intrasclerale (metodo a flangia/pinza).

Opacizzazione dell'IOL

Meccanismi e gestione di glistening, SSNG, depositi di calcio e cataratta secondaria. Informazioni che influenzano la scelta del materiale dell’IOL.

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8. Esami e chirurgia correlati all’IOL

Biometria (calcolo del potere dell'IOL)

Misurazione simultanea e precisa della lunghezza assiale, del potere corneale e della profondità della camera anteriore mediante un dispositivo ottico di misurazione della lunghezza assiale. Biometria per il calcolo del potere dell’IOL

Fissurazione sclerale

Metodo a flangia e metodo con pinza per impiantare la parte di supporto dell’IOL nella sclera senza sutura. Evita i rischi di endoftalmite e degrado della sutura. IOL a fissazione sclerale

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9. Articoli correlati

IOL per tipo

Lente intraoculare monofocale IOL più standard. Spiegazione dettagliata di materiale, design ottico, calcolo della potenza e risultati post-operatori.

Lente intraoculare multifocale (correzione della presbiopia) Principi, indicazioni e gestione delle complicanze delle lenti trifocali, EDOF e accomodative.

Lente intraoculare torica Calcolo della potenza, allineamento dell'asse e considerazione dell'astigmatismo corneale posteriore per IOL toriche.

Lente fachica da camera posteriore (ICL) Chirurgia refrattiva senza ablazione corneale. Per miopia da moderata ad alta.

Lente intraoculare add-on Aggiunta secondaria di una lente correttiva per presbiopia e astigmatismo su una IOL monofocale esistente.

Complicanze e chirurgia correlate alle IOL

Lente intraoculare lussata Diagnosi, indicazioni chirurgiche e fissazione intrasclerale di una IOL caduta per rottura delle zonule di Zinn.

Cattura pupillare (cattura dell'iride) Meccanismo e riduzione della complicanza in cui la parte ottica dell'IOL si sposta anteriormente alla pupilla.

Opacizzazione dell'IOL Meccanismi e gestione di glistening, depositi di calcio e cataratta secondaria.

IOL a fissazione sclerale Dettagli del metodo a flangia e del metodo con pinza per fissare l'IOL senza suture.

Glaucoma dopo IOL fachica Valutazione e gestione dell'occlusione angolare e dell'aumento della pressione intraoculare dopo PIOL.

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Riferimenti

1. Sanders DR, Retzlaff J, Kraff MC. Comparison of the SRK II formula and other second generation formulas. J Cataract Refract Surg. 1988;14(2):136-141.¹⁾

2. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS recommendations for cataract surgery. Draft version September 2024. Chapter 4.6: patient selection for correcting presbyopia. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/²⁾

3. de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database Syst Rev. 2016;12(12):CD003169. doi:10.1002/14651858.CD003169.pub4. PMID:27943250; PMCID:PMC6463930.³⁾

4. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS recommendations for cataract surgery. Draft version September 2024. Chapters 4.6-4.7 and 6.1-6.3. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/⁴⁾

5. Karam M, Alkhowaiter N, et al. Extended Depth of Focus Versus Trifocal for Intraocular Lens Implantation: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. J Refract Surg. 2022. 22 studies, 2200 eyes.⁵⁾

6. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第 8 版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-142.⁶⁾

7. Werner L. Intraocular lenses: overview of designs, materials, and pathophysiologic features. Ophthalmology. 2021;128(11):e74-e93.⁷⁾

8. Suzuki Y, Kamoi K, Uramoto K, Ohno-Matsui K. Artificial intelligence driven intraocular lens power calculation in extreme axial myopia. Sci Rep. 2025. 80 eyes, axial length ≥30.0 mm, Institute of Science Tokyo.⁸⁾

9. American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern®. AAO; 2021.⁹⁾

10. Grzybowski A, Markeviciute A, Zemaitiene R. A narrative review of intraocular lens opacifications: update 2020. Ann Transl Med. 2020;8(22):1547. doi:10.21037/atm-20-4207. PMID:33313292; PMCID:PMC7729367.¹⁰⁾

11. Tripathi M, Rao S, Sinha R. Scleral-fixated IOLs - A comprehensive review of current practices and emerging trends. Indian J Ophthalmol. 2025;73(7):933-945. doi:10.4103/IJO.IJO_2812_24. PMID:40586185; PMCID:PMC12356440.¹¹⁾

12. Choi SR, Jeon JH, Kang JW, Heo JW. Risk factors for and management of pupillary intraocular lens capture after intraocular lens transscleral fixation. J Cataract Refract Surg. 2017;43(12):1557-1562. PMID: 29335100. doi:10.1016/j.jcrs.2017.08.021.¹²⁾

13. 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第 8 版）. 有水晶体眼内レンズ手術の禁忌・慎重事項. 日眼会誌. 2024;128(2):135-142.¹³⁾

14. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. doi:10.1016/j.ophtha.2015.10.002. PMID:26601819.¹⁴⁾

15. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation formulas. Ophthalmology. 2018;125(2):169-178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027. PMID:28951074.¹⁵⁾

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20. Ferguson TJ, Downes RA, Randleman JB. IOL power calculations after LASIK or PRK: Barrett True-K biometer-only calculation strategy yields equivalent outcomes as a multiple formula approach. J Cataract Refract Surg. 2022;48(7):784-789. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000883. PMID:35067661.²⁰⁾