L’endoftalmite è un termine generico per l’infiammazione purulenta caratterizzata da un’infiltrazione massiccia di cellule infiammatorie nei fluidi intraoculari, inclusa la cavità vitrea e la camera anteriore. È una malattia oftalmica di emergenza rappresentativa che progredisce rapidamente e, se il trattamento appropriato viene ritardato, porta a una perdita irreversibile della vista in breve tempo.
In base alla via di insorgenza, si classifica ampiamente in esogena ed endogena.
Endoftalmite esogena
Tipo post-operatorio acuto: più comune dopo chirurgia della cataratta. Insorge entro 6 settimane dall’intervento.
Tipo tardivo (post-operatorio cronico): si manifesta da settimane a mesi dopo l’intervento. Causato da P. acnes e altri.
Traumatico: i patogeni entrano direttamente attraverso una ferita perforante del bulbo oculare. L’incidenza negli adulti è dello 0,9-18%, nei bambini raggiunge il 5-54%. 2)
Correlato a bleb filtrante e post-iniezione intravitreale: l’incidenza dopo somministrazione di farmaci anti-VEGF è in aumento.
Endoftalmite endogena
Batterica: si verifica nello 0,04-0,5% dei casi di batteriemia. 1) Diffusione ematogena da focolai infettivi in altri organi come polmoni, fegato, endocardite.
Fungina: prevalentemente da Candida, si manifesta più facilmente in pazienti immunocompromessi o con catetere venoso centrale a lungo termine.
Associata a K. pneumoniae: in uno studio taiwanese di 12 anni rappresenta il 55,8% delle EE. 1) Forte associazione con diabete e ascesso epatico.
L’endoftalmite endogena (EE) si verifica nello 0,04-0,5% dei casi di batteriemia 1) e, nei casi di ascesso epatico (PLA) da K. pneumoniae ipervirulenta (hvKP), l’incidenza di EE raggiunge il 3,4-12,6%. 3)
QL'endoftalmite si verifica solo dopo un intervento di cataratta?
A
L’endoftalmite è più comune dopo un intervento di cataratta, ma esistono diverse vie esogene, come traumi, iniezioni intravitreali di farmaci anti-VEGF e quelle correlate a bolle filtranti. Inoltre, esiste anche l’endoftalmite endogena, in cui l’infezione si diffonde all’occhio attraverso il sangue da un focolaio sistemico, e richiede particolare attenzione nei pazienti diabetici o immunocompromessi.
Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.
Immagini ottenute dopo il ricovero del paziente. a: L’esame con lampada a fessura ha rivelato un ipopion di 1,5 mm (freccia rossa che indica l’ipopion). b: Un’ecografia con scansione di luminosità ha confermato dense opacità vitreali (freccia rossa che indica l’opacità vitreale).
Riduzione della vista: è il sintomo principale più frequentemente riferito dai pazienti. 5)
Dolore oculare: presente nel 74% dei casi di EVS, ma in circa il 25% o più dei casi non c’è dolore. Non si deve escludere un’endoftalmite basandosi solo sulla presenza o assenza di dolore.
Arrossamento e fotofobia: compaiono precocemente come segni acuti di infiammazione. 5)
Miodesopsie: sintomo visivo dovuto all’infiltrazione infiammatoria di cellule nel vitreo. 5)
QNell'endoftalmite si ha sempre dolore?
A
Secondo i dati EVS, il dolore oculare è presente nel 74% dei casi, ma in oltre il 25% dei casi non c’è dolore. Se dopo un intervento chirurgico o un’iniezione si verifica un’improvvisa diminuzione della vista o arrossamento, è necessario sospettare attivamente un’endoftalmite e consultare un medico anche in assenza di dolore.
In uno studio multicentrico su 610 occhi, l’infezione da batteri altamente virulenti ha mostrato un odds ratio di 4,48 per grave perdita della vista (inferiore o uguale alla percezione della luce) e un odds ratio di 1,90 per distacco di retina o enucleazione. 4)
Fattori prognostici sfavorevoli:
Bassa acuità visiva al momento della visita (percezione della luce o inferiore)
Dopo chirurgia del glaucoma o trauma (per rottura della barriera congiuntivale) 4)
Diabete mellito: il rischio di EE aumenta di 3,6-11 volte. Nel 68,3% dei casi di EE associata ad ascesso epatico da hvKP è presente diabete 1)
HbA1c >9%: associato a un aumento del rischio di infezione invasiva 3)
QCon quale probabilità si verifica l'endoftalmite dopo un intervento di cataratta?
A
L’endoftalmite post-operatoria dopo intervento di cataratta è rara ma grave. L’ESCRS raccomanda la somministrazione di antibiotici intracamerali al termine dell’intervento per ridurre il rischio di endoftalmite post-operatoria8).
La valutazione dell’acuità visiva al momento della visita è fondamentale per determinare la strategia terapeutica. Secondo i dati dell’EVS, la distinzione tra percezione della luce (LP) o inferiore e movimento della mano (HM) o superiore rappresenta il punto di svolta per la scelta del trattamento (vedere la sezione «Trattamento standard»).
Si valutano il grado di ipopion nella camera anteriore, l’edema corneale, la presenza di fibrina, ecc. Con il gonioscopio è possibile rilevare l’ipopion nell’angolo (angle hypopyon).
Quando il fundus oculare è difficile da visualizzare a causa di vitrite o edema corneale, questo esame è essenziale per valutare gli echi intravitreali e confermare l’assenza di distacco di retina.
Campione di vitreo: ha una maggiore positività rispetto all’umore acqueo. Nell’EVS, la positività dell’umore acqueo è solo del 4,2%, quindi la puntura del vitreo è la chiave per la diagnosi.
Tasso di positività della coltura: in studi multicentrici, 296 occhi su 610 (48,5%) sono risultati positivi. 4)
mNGS (sequenziamento metagenomico di nuova generazione): utile per identificare patogeni rari difficili da coltivare (es. genere Paenibacillus). 2)
Diagnosi differenziale: TASS (sindrome tossica del segmento anteriore)
Nell’infiammazione precoce della camera anteriore post-operatoria, è importante differenziare dalla TASS. 5)
TASS: insorgenza rapida entro 12-24 ore dall’intervento, assenza di vitrite, risponde ai colliri steroidei
Endoftalmite postoperatoria: di solito insorge 2-7 giorni dopo l’intervento, con opacità vitreale, necessita di terapia antibiotica
QCome si distingue l'endoftalmite dalla TASS?
A
La TASS insorge il giorno successivo all’intervento (entro 12-24 ore) e non presenta vitrite, che è il principale elemento di differenziazione dall’endoftalmite. 5) La TASS risponde ai colliri steroidei, mentre nell’endoftalmite è indispensabile una somministrazione precoce di antibiotici; la distinzione tra le due condizioni è direttamente collegata alla strategia terapeutica. In caso di dubbio, si procede al prelievo di campioni tramite puntura del vitreo.
Indicazione: casi con visione di moto della mano (HM) o migliore al momento della visita.
Procedura: eseguire una puntura vitreale (tap) e iniezione intravitreale di antibiotici (inject).
Secondo l’EVS, nei casi con visione HM o migliore, non c’è differenza significativa nell’acuità visiva finale tra vitrectomia immediata e tap & inject. Pertanto, il tap & inject è la prima scelta come trattamento meno invasivo.
Vitrectomia immediata
Indicazione: casi con visione di luce (LP) o inferiore al momento della visita.
Efficacia: il 33% dei pazienti nel gruppo vitrectomia ha raggiunto un’acuità visiva di 20/40 o superiore, contro l’11% nel gruppo Tap. 5)
La vitrectomia immediata rimuove i batteri patogeni e le sostanze infiammatorie dal vitreo. In Giappone, molti centri eseguono una vitrectomia precoce per migliorare la prognosi visiva.
Le linee guida ESCRS (2024) raccomandano quanto segue:8)
Iniezione intracamerale di cefuroxima: l’ESCRS raccomanda la somministrazione intracamerale di antibiotici al termine dell’intervento di cataratta. 8)
I colliri antibiotici pre e post-operatori sono una misura ausiliaria per ridurre la carica batterica sulla superficie oculare, ma il loro beneficio aggiuntivo rispetto all’antibiotico intracamerale non è chiaro. 9)10)
La standardizzazione delle misure di prevenzione delle infezioni, inclusi gli antibiotici intracamerali, è fondamentale per la prevenzione dell’endoftalmite postoperatoria. 8)
La gestione dell’infezione sistemica è la priorità assoluta. Secondo le raccomandazioni IDSA, per l’EE associata ad ascesso epatico (PLA) da K. pneumoniae, somministrare antibiotici per 4-6 settimane. 1) Il trattamento oculare locale (iniezione intravitreale di antibiotici e vitrectomia) viene eseguito in parallelo con la terapia sistemica.
QCome si tratta l'endoftalmite endogena?
A
Oltre al trattamento locale con vitrectomia e iniezione intravitreale di antibiotici, è standard continuare la terapia antibiotica sistemica per la malattia di base (ascesso epatico, batteriemia, ecc.) per 4-6 settimane. 1) La gestione delle condizioni di base come diabete e stati di immunosoppressione deve essere effettuata in parallelo, ed è essenziale la collaborazione con il reparto di malattie infettive.
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Durante un intervento chirurgico o un trauma, i batteri commensali della regione perioculare invadono l’occhio e proliferano rapidamente nella cavità vitrea e nella camera anteriore, che sono immunologicamente isolate. Poiché l’interno dell’occhio ha scarsi meccanismi di difesa contro stafilococchi e altri batteri, anche una piccola quantità di batteri può causare un’infezione.
I batteri altamente virulenti si riscontrano relativamente più spesso dopo interventi di glaucoma e vitrectomia, poiché si ritiene che la rottura della barriera congiuntivale causata da questi interventi favorisca l’invasione di batteri commensali del cavo orale e ambientali. 4)
I patogeni si diffondono per via ematogena all’interno dell’occhio a partire da focolai infettivi in altri organi (ascesso epatico, polmonite, endocardite, ecc.). Di solito l’infezione inizia dal segmento posteriore attraverso i vasi retinici, per poi estendersi all’uvea e al vitreo.
Fattori di virulenza di hvKP (K. pneumoniae ipervirulenta):
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
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