L’endoftalmite traumatica (post-traumatic endophthalmitis) è un’infezione grave che si verifica quando microrganismi penetrano e proliferano all’interno dell’occhio (camera anteriore, vitreo, retina) a seguito di una lesione oculare aperta. L’incidenza associata a traumi oculari penetranti è dell’1-3%, ma aumenta in presenza di un corpo estraneo intraoculare (CEIO) o in caso di lesione in ambiente contaminato.
I batteri Gram-positivi (Staphylococcus, Streptococcus, ecc.) sono i più frequenti, e nei bambini lo Streptococcus è riportato come il più comune1). Il Bacillus cereus, di origine tellurica o organica, produce grandi quantità di esotossine e distrugge rapidamente i tessuti oculari entro poche ore o giorni dall’infezione, risultando particolarmente pericoloso. I funghi (Fusarium, Candida, ecc.) hanno un esordio ritardato di giorni o settimane, quindi sono facilmente trascurati se non sospettati.
L’incidenza dell’endoftalmite traumatica nei bambini varia dal 2,8 al 58% secondo diversi report1), ed è stato suggerito che possa essere più alta rispetto agli adulti.
QIn cosa differisce l'endoftalmite traumatica dall'endoftalmite postoperatoria?
A
L’endoftalmite post-traumatica si verifica quando batteri dell’ambiente esterno (pelle, suolo, piante) vengono inoculati al momento della lesione, a differenza dell’endoftalmite post-operatoria causata dall’invasione di batteri della superficie oculare durante l’intervento. Lo spettro dei patogeni è diverso: nei casi traumatici sono spesso coinvolti batteri altamente virulenti come Bacillus e bacilli Gram-negativi.
I sintomi dell’endoftalmite post-traumatica compaiono da poche ore a pochi giorni dopo la lesione. L’infezione batterica ha un esordio rapido, mentre l’infezione fungina tende a manifestarsi più tardivamente.
Dolore oculare: peggiora con il progredire dell’infiammazione. Un dolore nettamente più intenso rispetto a quello della lesione iniziale suggerisce l’insorgenza.
Riduzione della vista: rapida e grave perdita della vista, spesso fino al movimento della mano (HM) o inferiore1).
Fotopsia : sensazione di lampi di luce dovuta a infiammazione o stimolazione retinica.
Iperemia : marcata iperemia ciliare e congiuntivale.
Secrezione oculare e lacrimazione : possono comparire secondariamente.
I reperti variano in base allo stadio e alla gravità dell’infezione. Vengono valutati separatamente per segmento anteriore, posteriore e area periorbitale.
Reperti del segmento anteriore
Ipopyon (hypopyon): accumulo stratificato di globuli bianchi nella parte inferiore della camera anteriore. Un’altezza di 1 mm o più suggerisce fortemente un’endoftalmite infettiva1).
Essudato di fibrina : presenza di fibrina bianca reticolare nella camera anteriore1).
Edema e opacità corneale : L’infiammazione che si estende all’endotelio provoca l’opacizzazione della cornea.
Arrossamento e essudato della ferita : si osservano iperemia e essudato purulento intorno alla ferita di riparazione.
Reperti del segmento posteriore
Opacità del vitreo: inizialmente lieve, ma progredisce rapidamente verso una grave opacità bianco-giallastra.
Scarsa visualizzazione del fondo oculare : quando l’opacità del vitreo è grave, il fondo oculare non è più osservabile.
Necrosi e distacco retinico : nei casi gravi o nell’infezione da Bacillus si verifica una rapida necrosi retinica.
Segni periorbitali
Edema e arrossamento palpebrale : indicano un’estensione dell’infiammazione alla regione periorbitale.
Es oftalmo e aumento del dolore : suggeriscono una progressione verso la cellulite orbitaria.
Scomparsa del riflesso pupillare : riflette una grave patologia del fondo oculare.
QSe è presente un ipopion, si può diagnosticare un'endoftalmite traumatica?
A
L’ipopion è un segno importante di endoftalmite traumatica, ma può verificarsi anche in un’infiammazione post-traumatica non infettiva (uveite asettica). È necessario combinare gli esami microbiologici per identificare l’agente patogeno e il decorso clinico per la diagnosi.
La causa principale dell’endoftalmite traumatica è l’inoculazione di microrganismi al momento della lesione. Sono noti i seguenti fattori di rischio.
Ritardo nella riparazione primaria: Quando la riparazione del bulbo oculare viene eseguita più di 24 ore dopo la lesione, il rischio di endoftalmite aumenta di circa 2,6 volte (inverso dell’OR 0,39) rispetto alla riparazione entro 24 ore. In una meta-analisi di 6.469 occhi, il tasso di endoftalmite era dell’11% nel gruppo riparato entro 24 ore contro il 28% nel gruppo riparato dopo 24 ore (OR 0,39, P=0,01)2).
Presenza di corpo estraneo intraoculare (CEIO): La ritenzione di un corpo estraneo nell’occhio costituisce una fonte di infezione e provoca un’inoculazione batterica persistente1).
Lesioni in ambiente di suolo, piante o agricoltura : Alto rischio di contaminazione da Bacillus o funghi.
Rottura della capsula del cristallino : Amplia la via di infezione intraoculare1).
Bambini e giovani : Incidenza potenzialmente più alta rispetto agli adulti1).
Secondo il meccanismo della lesione, le ferite penetranti presentano un alto rischio di infezione poiché i batteri vengono inoculati direttamente attraverso la ferita. Anche le lesioni con corpo estraneo intraoculare sono ad alto rischio. D’altra parte, le lesioni da rottura offrono minori opportunità di inoculazione esterna e quindi il rischio è relativamente basso2).
QSi può prevenire l'endoftalmite se la riparazione viene eseguita entro 24 ore?
A
La riparazione precoce riduce significativamente il rischio di endoftalmite (OR 0,39) 2), ma non lo previene completamente. Dopo la riparazione, possono essere prese in considerazione la somministrazione sistemica di antibiotici profilattici o iniezioni intravitreali. La riparazione precoce è importante non solo per la prevenzione delle infezioni, ma anche per la protezione strutturale del bulbo oculare.
Ecografia in scansione B : indispensabile in caso di grave opacità vitreale che impedisce una buona visualizzazione del fondo oculare. Utile per rilevare echi iperecogeni intravitreali (snowball opacity), distacco di retina e localizzare corpi estranei intraoculari (IOFB).
TC a strato sottile (Cone Beam CT) : la migliore per rilevare e localizzare IOFB metallici. I corpi estranei lignei/vegetali radiotrasparenti sono facilmente trascurati; si utilizzano in modo complementare RM ed ecografia.
L’identificazione dell’agente patogeno è essenziale per determinare la strategia terapeutica. I campioni vengono prelevati tramite puntura della camera anteriore, biopsia del vitreo o coltura della ferita.
Coltura e antibiogramma : Gold standard. Tuttavia, Moraxella può essere difficile da coltivare su terreni ordinari1); un risultato negativo non esclude l’infezione.
Colorazione di Gram e colorazione di Giemsa : Utili per una rapida stima della specie batterica.
PCR : Utilizzata in modo complementare per l’identificazione dell’agente patogeno in caso di coltura negativa.
Coltura fungina : In caso di esordio tardivo (più di una settimana dopo la lesione), aggiungere una coltura su terreno per funghi.
È importante distinguere l’infiammazione non infettiva post-traumatica (endoftalmite asettica, oftalmite simpatica). Nell’infiammazione non infettiva, la temperatura corporea e la conta leucocitaria sono spesso normali e la progressione dell’infiammazione è relativamente lenta. Anche le deposizioni metalliche da corpo estraneo intraoculare (siderosi, calcosi) rientrano nella diagnosi differenziale.
Il trattamento dell’endoftalmite traumatica viene scelto in base alla gravità dell’endoftalmite e al presunto agente patogeno. Si raccomanda un trattamento graduale in base allo stadio (stadio di infiammazione della camera anteriore → stadio di ipopion → stadio di opacità del vitreo).
Questo è il trattamento più importante poiché consente di raggiungere alte concentrazioni mediante somministrazione diretta nell’occhio. I dosaggi standard sono indicati di seguito.
Farmaco
Dose (per iniezione)
Batteri bersaglio
vancomicina
1 mg/0,1 mL
Batteri Gram-positivi
ceftazidime
2,25 mg/0,1 mL
batteri Gram-negativi
voriconazolo
0,1 mg/0,1 mL
funghi (in caso di sospetto)
L’iniezione intravitreale simultanea di vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg è la combinazione standard che copre sia i Gram-positivi che i Gram-negativi1). Dopo la disponibilità dei risultati della coltura, l’antibiotico viene modificato in base all’agente eziologico.
In un caso riportato, un ragazzo di 11 anni con endoftalmite post-traumatica da ago da cucito ha ricevuto un’iniezione intravitreale di vancomicina 1 mg + ceftazidima 2,25 mg + voriconazolo 0,1 mg. La coltura ha evidenziato Moraxella e, dopo il passaggio a ceftazidima + desametasone, la vista è migliorata a 20/25 a 2 settimane e a 20/20 a 1 mese1).
La vitrectomia è il trattamento chirurgico più efficace per rimuovere direttamente la fonte di infezione asportando il vitreo. Durante la vitrectomia, viene eseguita una biopsia del vitreo per coltura e test di sensibilità agli antibiotici. È indicata nei seguenti casi.
Opacità vitreale grave che impedisce la visualizzazione del fondo oculare
Miglioramento insufficiente con i soli antibiotici
QÈ sempre necessario rimuovere immediatamente un corpo estraneo intraoculare?
A
I corpi estranei intraoculari metallici o organici non solo sono fonte di infezione, ma possono anche causare metallosi (siderosi, calcosi), pertanto si raccomanda in linea di principio la rimozione d’urgenza. Per materiali biocompatibili come il vetro, la decisione può essere presa dopo una valutazione individuale del rischio chirurgico e del beneficio.
L’endoftalmite traumatica si verifica quando microrganismi vengono inoculati nell’occhio attraverso una ferita aperta causata da una lesione oculare penetrante.
La riparazione primaria mira a ricostruire la barriera anatomica contro l’infezione 2). Quanto più la riparazione viene ritardata, tanto più tempo i microrganismi hanno per proliferare, facilitando l’instaurazione dell’infezione. La quantità di inoculo varia in base al meccanismo della lesione. Nelle ferite penetranti e nei corpi estranei intraoculari si verifica un inoculo diretto attraverso la ferita, mentre nelle lesioni da rottura (rottura del bulbo oculare da trauma contusivo) le opportunità di inoculo esterno sono minori 2).
Distruzione tissutale da parte di batteri e funghi
Nell’endoftalmite batterica, i mediatori dell’infiammazione (citochine, proteasi) e le esotossine batteriche cooperano per distruggere i tessuti intraoculari. La lecitinasi (fosfolipasi C) e la necrotossina prodotte da Bacillus cereus distruggono catastroficamente la retina e il vitreo entro poche ore.
Nell’endoftalmite fungina, le ife invadono i tessuti e, essendo difficili da fagocitare da parte dei macrofagi, persiste un’infiammazione granulomatosa cronica.
I batteri del genere Moraxella sono difficili da coltivare e potrebbero non essere rilevati nei terreni standard1). Sono stati riportati isolamenti da endoftalmite post-traumatica da ago da sutura nei bambini, ed esistono ceppi resistenti alla vancomicina, quindi è importante modificare la terapia antibiotica in base ai risultati della coltura1).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Una revisione sistematica e meta-analisi di 6.469 occhi condotta da Sheridan et al. (2025) ha mostrato, come raccomandazione GRADE, che la riparazione oculare primaria entro 24 ore riduce significativamente il rischio di endoftalmite (OR 0,39, P=0,01)2). Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza significativa negli esiti visivi2).
Sheridan C et al. (Ophthalmology 2025) hanno confermato il beneficio della riparazione precoce sia per le lesioni penetranti che per quelle da corpo estraneo intraoculare, ma sottolineano che condurre uno studio randomizzato controllato è eticamente difficile e che la raccomandazione si basa su evidenze da studi osservazionali2).
Le segnalazioni di endoftalmite traumatica pediatrica causata da Moraxella sono rare. Awasthi et al. (2021) hanno riportato il caso di un ragazzo di 11 anni dopo una ferita da ago da cucito 1). Sebbene lo Streptococcus sia il più comune nei bambini, l’endoftalmite da Moraxella rimane a livello di case report a livello internazionale. La chiarificazione dello spettro patogeno specifico pediatrico e la definizione di protocolli terapeutici ottimali sono sfide future 1).
Awasthi U, Vanathi M, Garg P, et al. Post-traumatic endophthalmitis due to Moraxella species in a child: a case report. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc01.
Sheridan C, Storey P, Bhatt A, et al. Timing of primary repair of open globe injuries and the risk of endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):429-438.
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