前眼部所見
外傷性眼內炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是外傷性眼內炎？
Section titled “1. 什麼是外傷性眼內炎？”外傷性眼內炎（post-traumatic endophthalmitis）是一種嚴重的感染，由微生物在眼球開放性損傷後進入並增殖於眼內（前房、玻璃體、視網膜）引起。穿透性眼外傷的合併率為1-3%，但伴有眼內異物（IOFB）或在污染環境中受傷時發生率會升高。
最常見的致病菌是革蘭氏陽性球菌（如葡萄球菌、鏈球菌），據報告兒童中最常見的是鏈球菌1)。來自土壤或有機物的蠟樣芽孢桿菌（Bacillus cereus）會產生大量外毒素，感染後數小時至數天內迅速破壞眼組織，因此特別危險。真菌（如鐮刀菌、念珠菌）發病延遲數天至數週，除非特別懷疑，否則容易被忽略。
兒童外傷性眼內炎的發生率因報告而異，範圍為2.8%至58%1)，有指出可能高於成人。
Q
外傷性眼內炎與術後眼內炎有何不同？
A
手術後眼內炎是術中眼表面常在菌侵入引起的，而外傷性眼內炎則是受傷時皮膚、土壤、植物等外部環境中的多種細菌被接種而發病。致病菌譜不同，外傷性眼內炎中 Bacillus 和革蘭氏陰性桿菌等毒力強的細菌更易參與。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”外傷性眼內炎的症狀在受傷後數小時至數天內出現。細菌感染發病迅速，真菌感染則傾向於延遲發病。
- 眼痛：隨炎症進展而加重。與受傷時相比，疼痛明顯加劇提示發病。
- 視力下降：表現為快速且嚴重的視力下降。常降至手動（HM）或更差1)。
- 光視症：因發炎或視網膜刺激引起的閃光感。
- 充血：睫狀充血和結膜充血明顯。
- 眼分泌物和流淚：可能繼發性出現。
根據病程和感染嚴重程度，所見有所不同。分為前眼部、後眼部和眼眶周圍所見。
後段所見
玻璃體混濁：初期僅為輕度混濁，但迅速進展為重度白色至黃色混濁。
眼底透見不良：當玻璃體混濁嚴重時，無法觀察到眼底。
視網膜壞死和剝離：重症病例或桿菌感染表現為快速視網膜壞死。
眼眶周圍表現
眼瞼水腫和發紅：表明炎症波及眼眶周圍區域。
眼球突出和疼痛加劇：提示進展為眼眶蜂窩織炎。
瞳孔反射消失：反映嚴重的眼底病變。
Q
如果存在前房蓄膿，是否可以診斷為外傷性眼內炎？
A
前房蓄膿是外傷性眼內炎的重要發現，但也可能發生於非感染性外傷後炎症（無菌性葡萄膜炎）。需要結合微生物學檢查鑑定致病菌和臨床病程進行判斷。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”外傷性眼內炎的主要原因是受傷時的微生物接種。已知有以下風險因素。
- 一期修復延遲：受傷後超過24小時才進行眼球修復時，發生眼內炎的機率約為24小時內修復的2.6倍（OR 0.39的倒數）。一項納入6,469隻眼的統合分析顯示，24小時內修復組的眼內炎發生率為11%，而24小時後修復組為28%（OR 0.39，P=0.01）2)。
- 眼內異物（IOFB）的存在：異物殘留眼內可成為感染源，導致持續的細菌接種1)。
- 在土壤、植物或農業環境中受傷：被芽孢桿菌或真菌污染的風險很高。
- 水晶體囊破裂：擴大了感染進入眼內的途徑1)。
- 兒童和青少年：發生率可能高於成人1)。
按受傷機制來看，穿通性損傷由於細菌通過傷口直接接種，感染風險高。伴有眼內異物的損傷同樣高風險。而破裂性損傷外部細菌接種機會較少，風險相對較低2)。
Q
24小時內修復能否預防眼內炎？
A
早期修復可顯著降低眼內炎風險（OR 0.39）2)，但無法完全預防。修復後可能需要考慮全身預防性抗生素或玻璃體內注射。早期修復不僅對預防感染重要，對保護眼球結構也很重要。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”外傷性眼內炎的診斷結合臨床發現和微生物學檢查進行。
- B超掃描：當玻璃體混濁嚴重且眼底觀察不清時必不可少。有助於檢測玻璃體內高回聲（雪球樣混濁）、視網膜剝離和IOFB的位置。
- 薄層CT（錐形束CT）：對檢測和定位金屬性IOFB最為優越。透X線的木質或植物性異物容易被漏診，需補充使用MRI或超聲。
微生物學檢查
Section titled “微生物學檢查”確定致病菌對制定治療方案至關重要。標本從前房穿刺、玻璃體活檢和傷口培養中獲取。
- 培養和藥物敏感性試驗：黃金標準。但Moraxella在常規培養基上可能難以培養1)，陰性結果不能排除感染。
- 革蘭氏染色和姬姆薩染色：有助於快速菌種鑑定。
- PCR：用於培養陰性病例的病原體補充鑑定。
- 真菌培養：對於發病延遲（傷後≥1週）的病例，增加真菌培養。
與創傷後非感染性炎症（無菌性眼內炎、交感性眼炎）的鑑別很重要。非感染性炎症時體溫和白細胞計數通常正常，炎症進展相對緩慢。IOFB引起的金屬沉著症（鐵質沉著症、銅質沉著症）也應納入鑑別診斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”外傷性眼內炎的治療根據眼內炎的嚴重程度和推定致病菌來選擇。建議根據疾病分期（前房炎症期→前房蓄膿期→玻璃體混濁期）進行階段性治療。
抗菌藥物治療
Section titled “抗菌藥物治療”抗菌藥物的給藥途徑包括局部（玻璃體內注射和點眼）和全身（靜脈和口服）。
玻璃體內抗菌藥物注射（IVI）
Section titled “玻璃體內抗菌藥物注射（IVI）”這是最重要的治療方法，通過直接眼內給藥達到高濃度。標準劑量如下所示。
| 藥物 | 單次劑量 | 目標菌 |
|---|---|---|
| 萬古黴素 | 1 mg/0.1 mL | 革蘭氏陽性菌 |
| ceftazidime | 2.25 mg/0.1 mL | 革蘭氏陰性菌 |
| voriconazole | 0.1 mg/0.1 mL | 真菌（疑似時） |
玻璃體內同時注射vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg是涵蓋革蘭氏陽性菌與陰性菌的標準組合1)。培養結果確定後，根據致病菌調整抗生素。
有報告指出，一名11歲男童因縫針穿刺傷後眼內炎，接受vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg + voriconazole 0.1 mg的玻璃體內注射。培養檢出Moraxella，改用ceftazidime + dexamethasone後，2週視力恢復至20/25，1個月恢復至20/201)。
全身性抗生素給藥
Section titled “全身性抗生素給藥”- Vancomycin：1 g靜脈注射（涵蓋革蘭氏陽性菌）
- Ceftazidime：1 g靜脈注射（涵蓋革蘭氏陰性菌）
- 若懷疑桿菌：加用Clindamycin（抑制外毒素產生）
- 真菌性眼內炎：全身給予fluconazole或voriconazole
- 莫西沙星點眼液：頻繁使用廣效性氟喹諾酮類點眼液。
玻璃體切除術（PPV）
Section titled “玻璃體切除術（PPV）”玻璃體切除術是透過移除玻璃體直接清除感染源的最有效外科治療。進行玻璃體切除術時，需進行玻璃體切片，並送培養及藥物敏感性試驗。適用於以下情況。
- 嚴重的玻璃體混濁，眼底無法透見
- 單用抗生素改善不佳
- 需要同時移除眼內異物
眼內異物（IOFB）移除
Section titled “眼內異物（IOFB）移除”IOFB可能導致持續感染和毒性作用（金屬沉著症），因此原則上需緊急移除。
分期治療的考量
Section titled “分期治療的考量”| 病期 | 主要表現 | 主要治療 |
|---|---|---|
| 前房炎症期 | 纖維蛋白、輕度混濁 | 眼藥水+全身抗生素 |
| 前房蓄膿期 | 前房蓄膿形成 | 玻璃體內注射+全身抗生素 |
| 玻璃體混濁期 | 眼底透視不良 | 玻璃體切除術+玻璃體內注射 |
Q
眼內異物是否必須立即取出？
A
金屬或有機材料製成的眼內異物不僅是感染源，還會引起金屬沉著症（鐵質沉著症、銅質沉著症），因此原則上建議緊急移除。對於玻璃等生物相容性高的材質，可個別評估手術風險與效益後決定治療方針。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”外傷性眼內炎是因眼球開放性損傷造成的傷口使微生物接種到眼內而發病。
感染建立的過程
Section titled “感染建立的過程”初級修復是重建感染解剖屏障的行為2)，修復越延遲，微生物增殖的時間越長，感染越容易建立。損傷機制不同，接種量也不同。穿通傷和眼內異物傷通過傷口直接接種細菌，而破裂傷（鈍挫傷引起的眼球破裂）則外部接種機會較少2)。
細菌和真菌引起的組織破壞
Section titled “細菌和真菌引起的組織破壞”在細菌性眼內炎中，發炎介質（細胞激素、蛋白酶）和菌體外毒素協同破壞眼內組織。蠟樣芽孢桿菌產生的卵磷脂酶（磷脂酶C）和壞死毒素可在數小時內對視網膜和玻璃體造成毀滅性破壞。
真菌性眼內炎中，菌絲侵入組織，由於巨噬細胞難以吞噬，慢性肉芽腫性炎症持續存在。
莫拉菌的特性
Section titled “莫拉菌的特性”Moraxella 屬菌難以培養，在常規培養基中可能不易被檢測到1)。曾有報告從兒童縫針外傷後眼內炎中分離出該菌，且存在萬古黴素抗藥性菌株，因此根據培養結果調整抗菌藥物非常重要1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”早期修復的GRADE建議
Section titled “早期修復的GRADE建議”Sheridan等人（2025年）對6,469隻眼進行的系統性回顧和統合分析顯示，24小時內進行一期眼球修復可顯著降低眼內炎發生風險，作為GRADE建議（OR 0.39，P=0.01）2)。但視力預後方面未觀察到顯著差異2)。
Sheridan C等人（Ophthalmology 2025）確認了早期修復對穿通傷和眼內異物傷均有益，但指出進行隨機對照試驗在倫理上存在困難，該建議基於觀察性研究的證據2)。
兒童眼內炎的報告
Section titled “兒童眼內炎的報告”由Moraxella引起的兒童外傷性眼內炎報告很少。Awasthi等人（2021年）報告了一例11歲男孩在縫針外傷後的病例1)。在兒童中，鏈球菌是最常見的致病菌，而莫拉菌引起的眼內炎在國際上仍停留在病例報告層級。闡明兒童特有的致病菌譜並建立最佳治療方案是未來的挑戰1)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Awasthi U, Vanathi M, Garg P, et al. Post-traumatic endophthalmitis due to Moraxella species in a child: a case report. GMS Ophthalmol Cases. 2021;11:Doc01.
- Sheridan C, Storey P, Bhatt A, et al. Timing of primary repair of open globe injuries and the risk of endophthalmitis: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2025;132(4):429-438.