Посттравматический эндофтальмит (post-traumatic endophthalmitis) — это тяжелая инфекция, возникающая при проникновении и размножении микроорганизмов внутри глаза (передняя камера, стекловидное тело, сетчатка) после открытого ранения глазного яблока. Частота при проникающих травмах глаза составляет 1–3%, но увеличивается при наличии внутриглазного инородного тела (ВГИТ) или при травме в загрязненной среде.
Наиболее частыми возбудителями являются грамположительные кокки (Staphylococcus, Streptococcus и др.), причем у детей Streptococcus является наиболее частым по данным отчетов1). Bacillus cereus, происходящий из почвы или органических материалов, продуцирует большое количество экзотоксинов и быстро разрушает ткани глаза в течение нескольких часов или дней после инфицирования, что делает его особенно опасным. Грибы (Fusarium, Candida и др.) имеют отсроченное начало от дней до недель, поэтому их легко пропустить, если не подозревать.
Частота посттравматического эндофтальмита у детей варьирует от 2,8 до 58% по данным различных отчетов1), и предполагается, что она может быть выше, чем у взрослых.
Посттравматический эндофтальмит возникает при инокуляции различных бактерий из внешней среды (кожа, почва, растения) во время травмы, в отличие от послеоперационного эндофтальмита, вызываемого проникновением бактерий с поверхности глаза во время операции. Спектр возбудителей различается: при травматическом эндофтальмите чаще участвуют высоковирулентные бактерии, такие как Bacillus и грамотрицательные палочки.
Симптомы посттравматического эндофтальмита появляются в течение нескольких часов или дней после травмы. При бактериальной инфекции начало быстрое, тогда как грибковая инфекция имеет тенденцию к более позднему проявлению.
Признаки различаются в зависимости от стадии и тяжести инфекции. Их оценивают отдельно для переднего отрезка, заднего отрезка и периорбитальной области.
Признаки переднего отрезка
Гипопион (hypopyon): слоистое скопление лейкоцитов в нижней части передней камеры. Высота 1 мм и более с высокой вероятностью указывает на инфекционный эндофтальмит1).
Фибриновый экссудат : в передней камере определяется сетчатый белый фибрин1).
Отек и помутнение роговицы : Воспаление, распространяющееся на эндотелий, вызывает помутнение роговицы.
Покраснение и экссудат раны : вокруг репарационной раны отмечаются гиперемия и гнойное отделяемое.
Результаты осмотра заднего отрезка глаза
Помутнение стекловидного тела: вначале легкое помутнение, но быстро прогрессирует до выраженного белого или желтого помутнения.
Плохая визуализация глазного дна : при выраженном помутнении стекловидного тела глазное дно становится невидимым.
Некроз и отслойка сетчатки : в тяжелых случаях или при инфекции Bacillus наблюдается быстрый некроз сетчатки.
Периорбитальные признаки
Отек и покраснение век : указывают на распространение воспаления на периорбитальную область.
Экзофтальм и усиление боли : предполагают прогрессирование до орбитального целлюлита.
Исчезновение зрачкового рефлекса : отражает тяжелое поражение глазного дна.
Гипопион является важным признаком травматического эндофтальмита, но он также может возникать при неинфекционном посттравматическом воспалении (асептическом увеите). Для постановки диагноза необходимо сочетать микробиологическое исследование для идентификации возбудителя и оценку клинического течения.
Основной причиной травматического эндофтальмита является инокуляция микроорганизмов во время травмы. Известны следующие факторы риска.
По механизму травмы проникающие ранения имеют высокий риск инфекции, так как бактерии инокулируются непосредственно через рану. Травмы с внутриглазным инородным телом также являются высокорисковыми. С другой стороны, при разрывных травмах возможность внешней инокуляции меньше, поэтому риск относительно низок2).
Раннее восстановление значительно снижает риск эндофтальмита (OR 0,39) 2), но не предотвращает его полностью. После восстановления может рассматриваться системное введение профилактических антибиотиков или интравитреальные инъекции. Раннее восстановление важно не только для профилактики инфекции, но и для структурной защиты глазного яблока.
Диагностика травматического эндофтальмита проводится на основе сочетания клинических данных и микробиологических исследований.
Идентификация возбудителя необходима для определения тактики лечения. Образцы берутся путем пункции передней камеры, биопсии стекловидного тела или посева раны.
Важно дифференцировать посттравматическое неинфекционное воспаление (асептический эндофтальмит, симпатическая офтальмия). При неинфекционном воспалении температура тела и количество лейкоцитов часто в норме, а прогрессирование воспаления относительно медленное. Также следует учитывать металлозы, вызванные внутриглазными инородными телами (сидероз, халькоз).
Лечение травматического эндофтальмита выбирается в зависимости от тяжести эндофтальмита и предполагаемого возбудителя. Рекомендуется поэтапное лечение в зависимости от стадии (стадия воспаления передней камеры → стадия гипопиона → стадия помутнения стекловидного тела).
Пути введения антибиотиков: местный (интравитреально, глазные капли) и системный (внутривенно, перорально).
Это наиболее важный метод лечения, так как позволяет достичь высоких концентраций при прямом введении в глаз. Стандартные дозировки приведены ниже.
| Препарат | Доза (на инъекцию) | Целевые бактерии |
|---|---|---|
| ванкомицин | 1 мг/0,1 мл | Грамположительные бактерии |
| цефтазидим | 2,25 мг/0,1 мл | грамотрицательные бактерии |
| вориконазол | 0,1 мг/0,1 мл | грибки (при подозрении) |
Одновременная интравитреальная инъекция ванкомицина 1 мг + цефтазидима 2,25 мг является стандартной комбинацией, покрывающей как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии1). После получения результатов посева антибиотик меняют в соответствии с возбудителем.
В описанном случае 11-летнему мальчику с эндофтальмитом после проникающего ранения швейной иглой была проведена интравитреальная инъекция ванкомицина 1 мг + цефтазидима 2,25 мг + вориконазола 0,1 мг. Посев выявил Moraxella, и после перехода на цефтазидим + дексаметазон зрение улучшилось до 20/25 через 2 недели и до 20/20 через 1 месяц1).
Витрэктомия является наиболее эффективным хирургическим методом лечения, позволяющим напрямую удалить источник инфекции путем удаления стекловидного тела. Во время витрэктомии проводится биопсия стекловидного тела для посева и определения чувствительности к антибиотикам. Показана в следующих случаях.
ВГИТ является постоянным источником инфекции и токсического действия (металлоз), поэтому требуется экстренное удаление.
| Стадия | Основные признаки | Основное лечение |
|---|---|---|
| Стадия воспаления передней камеры | Фибрин, легкое помутнение | Глазные капли + системные антибиотики |
| Стадия гипопиона | Образование гипопиона | ИВВ + системные антибиотики |
| Стадия помутнения стекловидного тела | Плохая визуализация глазного дна | Витрэктомия + ИВВ |
Металлические и органические внутриглазные инородные тела не только являются источником инфекции, но и могут вызывать металлоз (сидероз, халькоз), поэтому в принципе рекомендуется их экстренное удаление. Для биосовместимых материалов, таких как стекло, решение может приниматься после индивидуальной оценки хирургического риска и пользы.
Травматический эндофтальмит возникает при попадании микроорганизмов в глаз через рану, образовавшуюся в результате открытой травмы глаза.
Первичная репарация направлена на восстановление анатомического барьера против инфекции 2). Чем дольше откладывается репарация, тем больше времени у микроорганизмов для размножения, что облегчает установление инфекции. Количество инокулята варьирует в зависимости от механизма повреждения. При проникающих ранениях и ранениях с внутриглазным инородным телом происходит прямая инокуляция через рану, тогда как при разрывах глаза (вследствие тупой травмы) возможности для внешней инокуляции меньше 2).
При бактериальном эндофтальмите медиаторы воспаления (цитокины, протеазы) и бактериальные экзотоксины совместно разрушают внутриглазные ткани. Лецитиназа (фосфолипаза C) и некротоксин, продуцируемые Bacillus cereus, в течение нескольких часов катастрофически разрушают сетчатку и стекловидное тело.
При грибковом эндофтальмите гифы проникают в ткани, и из-за трудности фагоцитоза макрофагами сохраняется хроническое гранулематозное воспаление.
Бактерии рода Moraxella трудно культивируются и могут не обнаруживаться на стандартных средах1). Имеются сообщения о выделении после эндофтальмита, вызванного травмой шовной иглой у детей, и существуют штаммы, устойчивые к ванкомицину, поэтому важна смена антибиотиков на основе результатов посева1).
Систематический обзор и метаанализ 6469 глаз, проведенный Sheridan и соавт. (2025), показал, что первичная репарация глаза в течение 24 часов значительно снижает риск эндофтальмита (ОШ 0,39, P=0,01) в соответствии с рекомендациями GRADE2). Однако значимых различий в исходах остроты зрения не наблюдалось2).
Sheridan C и др. (Ophthalmology 2025) подтвердили пользу раннего восстановления как при проникающих ранениях, так и при повреждениях инородными телами, но отметили, что проведение РКИ этически затруднительно, и рекомендация основана на данных обсервационных исследований2).
Сообщения о детской травматической эндофтальмите, вызванном Moraxella, редки. Авасти и соавт. (2021) сообщили о случае 11-летнего мальчика после травмы швейной иглой 1). Хотя стрептококк является наиболее распространенным у детей, эндофтальмит, вызванный Moraxella, остается на уровне отдельных клинических случаев на международном уровне. Выяснение спектра возбудителей, характерных для детей, и разработка оптимальных протоколов лечения являются будущими задачами 1).
