Travmatik endoftalmi (post-traumatic endophthalmitis), açık küre yaralanması sonrası mikroorganizmaların göz içine (ön kamara, vitreus, retina) girip çoğalmasıyla oluşan ciddi bir enfeksiyondur. Delici göz yaralanmalarında görülme oranı %1-3 olarak bildirilse de, göz içi yabancı cisim (intraocular foreign body; IOFB) varlığında veya kontamine ortamda yaralanmada sıklık artar.
En sık etkenler gram-pozitif koklardır (Staphylococcus, Streptococcus vb.) ve çocuklarda Streptococcus en sık bildirilmiştir1). Toprak veya organik maddelerden kaynaklanan Bacillus cereus, bol miktarda ekzotoksin (exotoxin) üreterek saatler-günler içinde göz dokusunu hızla tahrip ettiği için özellikle tehlikelidir. Mantarlar (Fusarium, Candida vb.) günler-haftalar içinde yavaş başlangıçlı olduğundan, şüphelenilmezse gözden kaçabilir.
Çocuklarda travmatik endoftalmi insidansı raporlara göre %2,8 ile %58 arasında değişmektedir1) ve erişkinlere göre daha yüksek olabileceği belirtilmektedir.
Cerrahi sonrası endoftalmi, ameliyat sırasında göz yüzeyindeki normal bakteri florasının girmesiyle oluşurken, travmatik endoftalmi yaralanma anında cilt, toprak, bitki gibi dış ortamdan çeşitli bakterilerin aşılanmasıyla gelişir. Etken spektrumu farklıdır; travmatik tipte Bacillus ve gram negatif basiller gibi virülansı yüksek bakteriler daha sık rol oynar.
Travmatik endoftalmi belirtileri yaralanmadan saatler veya günler sonra ortaya çıkar. Bakteriyel enfeksiyonda başlangıç hızlıdır, mantar enfeksiyonunda ise gecikme eğilimi vardır.
Bulgular hastalığın evresine ve enfeksiyonun şiddetine göre değişir. Ön segment, arka segment ve periorbital bölge olarak ayrılır.
Ön Segment Bulguları
Hipopiyon (Hypopyon): Beyaz kan hücrelerinin ön kamara alt kısmında tabakalı birikimi. Yükseklik 1 mm’nin üzerinde ise enfeksiyöz endoftalmiti kuvvetle düşündürür1).
Fibrin eksüdasyonu: Ön kamarada ağsı beyaz fibrin görülmesi1).
Kornea ödemi ve bulanıklığı: Enflamasyonun endotel tabakasına yayılması sonucu korneanın beyazlaşması.
Yara yerinde kızarıklık ve akıntı: Cerrahi kesi çevresinde hiperemi ve pürülan akıntı.
Arka Segment Bulguları
Vitreus bulanıklığı: Erken dönemde hafif bulanıklık olup, hızla beyaz-sarı renkte yoğun bulanıklığa ilerler.
Fundusun kötü görülmesi: Vitreus bulanıklığı şiddetli olduğunda fundus gözlenemez hale gelir.
Retina nekrozu ve dekolmanı: Şiddetli vakalarda veya Bacillus enfeksiyonunda hızlı retina nekrozu görülür.
Periorbital bulgular
Göz kapağı ödemi ve kızarıklığı: Periorbital bölgeye yayılan inflamasyonu gösterir.
Proptozis ve ağrıda artış: Orbital selülite ilerlemeyi düşündürür.
Pupil refleks kaybı: Ciddi fundus patolojisini yansıtır.
Hipopiyon travmatik endoftalminin önemli bir bulgusudur, ancak enfeksiyöz olmayan travma sonrası inflamasyonda (steril üveit) da görülebilir. Tanı için etken mikroorganizmayı belirleyen mikrobiyolojik testler ve klinik seyir birlikte değerlendirilmelidir.
Travmatik endoftalminin ana nedeni yaralanma anında mikroorganizma inokülasyonudur. Aşağıdaki risk faktörleri bilinmektedir:
Yaralanma mekanizmasına göre, penetran yaralanmada (penetrating injury) yara ağzından doğrudan bakteri inokülasyonu nedeniyle enfeksiyon riski yüksektir. İç göz yabancı cismi (IOFB) içeren yaralanmalar da benzer şekilde yüksek risklidir. Öte yandan, rüptür yaralanmasında (rupture injury) dışarıdan bakteri inokülasyonu olasılığı daha düşük olduğundan risk nispeten düşüktür2).
Erken onarım endoftalmi riskini önemli ölçüde azaltır (OR 0.39)2), ancak tamamen önleyemez. Onarımdan sonra profilaktik sistemik antibiyotikler veya intravitreal enjeksiyonlar düşünülebilir. Erken onarım sadece enfeksiyonu önlemek için değil, aynı zamanda gözün yapısal korunması için de önemlidir.
Travmatik endoftalmi tanısı, klinik bulgular ve mikrobiyolojik testlerin kombinasyonu ile konur.
Etken mikroorganizmanın tanımlanması tedavi planının belirlenmesi için gereklidir. Örnekler ön kamara aspirasyonu, vitreus biyopsisi ve yara kültürü ile alınır.
Travma sonrası enfeksiyöz olmayan inflamasyon (aseptik endoftalmi, sempatik oftalmi) ile ayırıcı tanı önemlidir. Enfeksiyöz olmayan inflamasyonda vücut ısısı ve beyaz küre sayısı genellikle normaldir ve inflamasyonun ilerlemesi nispeten yavaştır. Ayrıca göz içi yabancı cisimlere bağlı metal birikimi (siderozis, kalkozis) de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Travmatik endoftalmi tedavisi, endoftalminin şiddetine ve olası etkene göre seçilir. Hastalık evresine (ön kamara inflamasyonu → ön kamara ampiyemi → vitreus bulanıklığı) göre aşamalı tedavi önerilir.
Antibiyotik uygulama yolları lokal (intravitreal ve damla) ve sistemik (intravenöz ve oral) olarak ikiye ayrılır.
Göz içine doğrudan uygulama ile yüksek konsantrasyona ulaşılabilen en önemli tedavi yöntemidir. Standart dozlar aşağıda verilmiştir.
| İlaç | Doz (tek sefer) | Hedef bakteri |
|---|---|---|
| Vankomisin | 1 mg/0.1 mL | Gram-pozitif bakteriler |
| seftazidim | 2.25 mg/0.1 mL | Gram negatif bakteriler |
| vorikonazol | 0.1 mg/0.1 mL | Mantar (şüphelenildiğinde) |
Vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg’nin eşzamanlı intravitreal enjeksiyonu, hem gram-pozitif hem de gram-negatif bakterileri kapsayan standart kombinasyondur1). Kültür sonucu belli olduktan sonra antibiyotik, etken mikroorganizmaya göre değiştirilir.
Bir raporda, 11 yaşında erkek çocukta dikiş iğnesiyle delici travma sonrası endoftalmiye vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg + voriconazole 0.1 mg intravitreal enjeksiyon uygulanmış, kültürde Moraxella saptanmış ve ceftazidime + dexamethasone’a geçildikten sonra 2 haftada 20/25, 1 ayda 20/20’ye düzelmiştir1).
Vitrektomi, vitreusun çıkarılarak enfeksiyon kaynağının doğrudan ortadan kaldırıldığı en etkili cerrahi tedavidir. Vitrektomi sırasında vitreus biyopsisi yapılır ve kültür ile antibiyotik duyarlılık testine gönderilir. Aşağıdaki durumlarda endikedir.
IOFB sürekli enfeksiyon kaynağı ve toksik etki (metalozis) oluşturduğundan acil çıkarılması prensiptir.
| Evre | Ana bulgu | Ana tedavi |
|---|---|---|
| Ön kamara inflamasyon evresi | Fibrin, hafif bulanıklık | Göz damlası + sistemik antibiyotik |
| Ön kamara ampiyemi evresi | Hipopiyon oluşumu | IVI + sistemik antibiyotik |
| Vitreus bulanıklığı evresi | Fundusun iyi görülememesi | Vitrektomi + IVI |
Metal veya organik göz içi yabancı cisimler sadece enfeksiyon kaynağı olmakla kalmaz, aynı zamanda metalozis (siderozis, kalkozis) oluşturur, bu nedenle prensip olarak acil çıkarılması önerilir. Cam gibi biyouyumluluğu yüksek malzemelerde cerrahi risk ve fayda bireysel olarak değerlendirilerek karar verilebilir.
Travmatik endoftalmi, açık göz yaralanması sonucu oluşan yara yoluyla mikroorganizmaların göz içine inoküle edilmesiyle gelişir.
Primer onarım (primary repair), enfeksiyona karşı anatomik bariyeri yeniden oluşturma işlemidir 2); onarım ne kadar gecikirse mikroorganizmaların çoğalma süresi uzar ve enfeksiyonun yerleşmesi kolaylaşır. Yaralanma mekanizmasına göre inokülüm miktarı değişir. Penetran yaralanmalar ve IOFB yaralanmalarında yara yoluyla doğrudan bakteri inokülasyonu olurken, rüptür yaralanmalarında (künt travmaya bağlı göz küresi rüptürü) dışarıdan inokülasyon olasılığı daha düşüktür 2).
Bakteriyel endoftalmide inflamatuar mediyatörler (sitokinler, proteazlar) ve ekzotoksinler, göz içi dokularını koordineli bir şekilde tahrip eder. Bacillus cereus tarafından üretilen lesitinaz (fosfolipaz C) ve nekrotoksin, saatler içinde retina ve vitreusu yıkıcı bir şekilde tahrip eder.
Fungal endoftalmide hifler dokuya invaze olur ve makrofajlar tarafından fagositozu zor olduğu için kronik granülomatöz inflamasyon devam eder.
Moraxella cinsi bakteriler zor ürer ve normal besiyerlerinde tespit edilemeyebilir1). Çocuklarda dikiş iğnesi yaralanması sonrası endoftalmiden izole edildiği bildirilmiştir ve vankomisine dirençli suşlar mevcut olduğundan, kültür sonuçlarına göre antibiyotik değişikliği önemlidir1).
Sheridan ve ark. (2025) tarafından 6.469 göz üzerinde yapılan sistematik derleme ve meta-analiz, 24 saat içinde primer göz onarımının endoftalmi gelişme riskini anlamlı şekilde azalttığını GRADE önerisi olarak göstermiştir (OR 0.39, P=0.01)2). Ancak görme sonuçları açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır2).
Sheridan C ve ark. (Ophthalmology 2025), hem penetran yaralanma hem de IOFB yaralanmasında erken onarımın faydasını doğrulamış, ancak RCT yapmanın etik olarak zor olduğunu ve önerinin gözlemsel çalışma kanıtlarına dayandığını belirtmiştir2).
Moraxella’nın etken olduğu pediatrik travmatik endoftalmi raporları nadirdir. Awasthi ve ark. (2021), dikiş iğnesi yaralanması sonrası 11 yaşında bir erkek çocuk vakasını bildirmiştir1). Çocuklarda en sık Streptococcus görülürken, Moraxella’ya bağlı endoftalmi uluslararası düzeyde sadece vaka raporu düzeyinde kalmaktadır. Çocuklara özgü etken spektrumunun aydınlatılması ve optimal tedavi protokolünün oluşturulması gelecekteki zorluklar olarak belirtilmektedir1).
