Postoperatif Endoftalmi (Postoperative Endophthalmitis)

Bir Bakışta Önemli Noktalar

Bu Hastalığın Özeti

• Postoperatif endoftalmi, katarakt cerrahisi ile ilişkili olarak göz içinde şiddetli inflamasyona neden olan ciddi bir komplikasyondur ve başlangıç zamanına göre akut (ameliyattan sonraki 1 hafta içinde), subakut (1 ay içinde) ve geç başlangıçlı (1 aydan sonra) olarak sınıflandırılır.
• Genel insidans yaklaşık %0.04-0.05 olup azalma eğilimindedir. Ön kamara antibiyotiklerinin yaygınlaşmasıyla 2010’dan sonra %0.063’e düşmüştür.
• Akut tipte en sık etken koagülaz negatif stafilokoklardır (CNS). Enterokok ve Pseudomonas aeruginosa hızlı ilerleyici ve kötü prognozludur.
• Geç başlangıçlı tipte tipik etken Cutibacterium acnes’tir (eski adıyla Propionibacterium acnes). Lens kapsülü içinde biyofilm oluşturarak gizlenir ve ‘psödofakik kronik endoftalmi’ olarak adlandırılır.
• Akut tip, göz ağrısı, hifema ve vitreus bulanıklığının saatler içinde ilerlemesiyle karakterizedir ve tedavi kararı 48 saat içinde verilmelidir.
• Gecikmiş tip, GİL arkasında beyaz plak oluşumu ile karakterizedir ve göz ağrısı hafiftir. Acil vitrektomi gerekmez, öncelikli olarak ileri tetkik yapılır.
• TASS (toksik anterior segment sendromu), endojen üveit ve PUPPI’den ayırıcı tanı önemlidir.
• Akut tipte, EVS sonuçlarına göre, ışık hissi veya daha kötü görme durumunda erken vitrektomi önerilir.
• Gecikmiş tipte, C. acnes doğrulanmış vakalarda nüksü önlemek için GİL çıkarılması ve kapsülün tamamen alınması son çaredir.
• Önlemin temeli, ameliyat öncesi povidon iyot dezenfeksiyonu ve ameliyat sonunda ön kamaraya antibiyotik uygulanmasıdır.

1. Postoperatif Endoftalmi Nedir?

Katarakt cerrahisi sonrası ameliyatla ilişkili olarak göz içinde şiddetli inflamasyon gelişmesine endoftalmi denir. Çoğunlukla bakteriyel enfeksiyona bağlıdır, ancak steril inflamasyon (TASS) da görülebilir. Başlangıç zamanına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır.

Sınıflandırma	Başlangıç Zamanı	Başlıca Etkenler	Acil Durum
Akut	Ameliyattan sonraki 1 hafta içinde	Koagülaz negatif stafilokok, Staphylococcus aureus, Gram negatif basiller, Enterokok	Acil cerrahi gerektirir
Subakut	Ameliyattan sonraki 1 ay içinde	S. epidermidis gibi düşük virülanslı bakteriler	Acil değerlendirme gerekli
Gecikmiş	Ameliyattan 1 ay sonra	C. acnes, S. epidermidis vb.	Öncelikle ayrıntılı inceleme, acil cerrahi gerekmez

Akut tip fulminan bir seyir izler ve invaziv müdahale olmadan iyileşmez. Gecikmiş tip ise aylar ila yıllar içinde kronik ön üveit olarak ortaya çıkar ve temel patofizyoloji, lens kapsülü içinde hapsolmuş C. acnes’in biyofilm oluşturarak çoğalmasıdır.

Glokom filtrasyon cerrahisi sonrası geç enfeksiyonun (bleb ilişkili endoftalmi) gram negatif basillerin de etken olabilmesi ve sıklıkla akut başlangıçlı olması nedeniyle farklı olduğunu ve bu makalenin kapsamı dışında tutulduğunu unutmayın.

2. Epidemiyoloji

Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi insidansı günümüzde yaklaşık %0,04-0,1 gibi düşük bir orandadır. ABD IRIS Kaydı’nda (2013-2017) %0,04 ve büyük bir meta-analizde toplam %0,066 olarak bildirilmiştir^{1, 2)}. Ön kamara içi antibiyotik kullanımının insidansı daha da azalttığı gösterilmiştir^{2, 6, 11, 13)}.

Akut postoperatif endoftalmi vakalarının çoğu ameliyattan sonraki ilk hafta içinde ortaya çıkar, bu nedenle erken postoperatif dönemde şiddetli göz ağrısı ve ani görme azalması durumunda acil değerlendirme gereklidir³⁾.

Gecikmiş endoftalminin tek başına sıklığına ilişkin veriler sınırlıdır, ancak enfeksiyöz olmayan kronik inflamasyonun (PUPPI: Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis) insidansı büyük bir çalışmada katarakt cerrahisi geçiren hastaların %1,68’i olarak tahmin edilmiştir⁴⁾; bu da enfeksiyöz ve enfeksiyöz olmayan postoperatif kronik inflamasyon sorununun boyutunu göstermektedir.

3. Etiyoloji ve Patojen Mikroorganizmalar

Enfeksiyon Yolları

Yol	İçerik
Ameliyat sırasında enfeksiyon	En sık görülen yol, IOL’ye yapışmış bakterilerin göz içine taşınmasıdır. Enjektör yerleştirilirken kesi yerine temas da kontaminasyona neden olabilir.
Ameliyat sonrası enfeksiyon	Ameliyattan hemen sonra, yara kapanmasının yeterince sıkı olmadığı dönemde, göz yüzeyindeki bakteriler iç-dış basınç farkı nedeniyle ön odaya geri kaçar.

Hastanın kendi göz kapağı kenarı ve konjonktivasındaki normal flora bakterileri ana enfeksiyon kaynağıdır ³⁾. Kornea kesisi (clear cornea incision), skleral tünel kesiye göre daha zayıf bir kapak yapısına sahiptir ve ameliyat sonrası geri kaçış daha kolay olur ³⁾.

Akut Tipin Etken Bakterileri

• Koagülaz negatif stafilokoklar (KNS): En sık. S. epidermidis tipiktir ³⁾
• Staphylococcus aureus: Toksin üretimiyle hızlı doku yıkımı. MRSA da artmaktadır
• Streptokok türleri: Hemolitik streptokok gibi, orta derecede virülans
• Pseudomonas aeruginosa gibi gram negatif basiller: Endotoksinle şiddetli inflamasyon, panoftalmiye ilerleme riski yüksek
• Enterokok (Enterococcus): Kötü prognoz. Sefalosporinler etkisiz

Gram pozitif bakteriler çoğunluğu oluşturur (yaklaşık %94) ³⁾.

Geç tipin etken patojenleri

• Cutibacterium acnes: Geç tipin en tipik etkeni. Anaerobik gram-pozitif basil, deri ve konjonktival kesenin normal florası. Lens kapsülü içinde biyofilm oluşturarak çoğalır ve ameliyattan aylar-yıllar sonra ortaya çıkar. IOL destek kısmı veya arka kapsül kıvrımlarında lokalize olduğu için tespiti zordur.
• Staphylococcus epidermidis: Düşük virülanslı gram-pozitif kok, aynı zamanda genel olarak postoperatif endoftalmitin başlıca etkenidir ⁵⁾.

Akut tip vs Geç tip karşılaştırması

Özellik	Akut tip	Geç tip
Başlangıç zamanı	Ameliyattan sonraki 1 hafta içinde	Ameliyattan 1 ay veya daha sonra
Göz ağrısı	Şiddetli (%75’inde ağrı)	Hafif veya yok
Etken patojenler	CNS, S. aureus, gram-negatif basiller vb.	C. acnes, S. epidermidis vb.
Seyir	Akut, fulminan	Kronik, uzamış
Beyaz plak	Nadir	C. acnes enfeksiyonu için karakteristik
Acil cerrahi	Gerekli	Gerekli değil (öncelikle ileri inceleme)

4. Risk faktörleri

Postoperatif endoftalmi için genel risk faktörleri

ESCRS çok merkezli RKÇ’ye (16.603 göz) dayanan başlıca risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir⁶⁾.

Risk faktörü	Risk artışı	Kaynak
Arka kapsül rüptürü ve vitreus prolapsusu	10 kata kadar (OR 4.95, %95 GA 1.68-14.6)	3, 6)
Ön kamarada sefuroksim kullanılmaması	4.92 kat (%95 GA 1.87-12.9)	6)
Temiz kornea kesisi	5.88 kat (%95 GA 1.34-25.9)	6)
Silikon GİL (akrilik ile karşılaştırıldığında)	3.13 kat (%95 GA 1.47-6.67)	6)
İleri yaş ve immün yetmezlik	Anlamlı	3)
Yara sızıntısı (ameliyat sonrası 1. gün) • Alt kesi	Anlamlı	3)
Ameliyat süresinin uzaması • Cerrahın deneyimsizliği	Anlamlı	3)
Aktif blefarit • Gözyaşı kesesi tıkanıklığı	Anlamlı	3)

Katarakt Cerrahisi Sonrası Kronik Enflamasyon (PUPPI) için Risk Faktörleri

IRIS Registry kullanılarak yapılan büyük bir epidemiyolojik çalışmada (7.513.604 kişi), katarakt cerrahisi sonrası kronik enflamasyonla ilişkili risk faktörleri tanımlanmıştır⁴⁾.

• Kadın cinsiyet (IRR 1.14, %95 GA 1.12-1.15)
• Diyabet (IRR 1.87, %95 GA 1.84-1.90)
• İki göz cerrahisi (IRR 1.10, %95 GA 1.09-1.12)
• 51-60 yaş (en yüksek insidans %1.80)

5. Klinik Görünüm ve Tanı

5-1. Akut Tip

Subjektif belirtiler:

• Görme azalması (%94’ünde görülür, hızla ilerler) ³⁾
• Şiddetli göz ağrısı (%75’inde ağrı). Siliyer hiperemi eşlik eder
• Hiperemi (siliyer hiperemi, perikeratik enjeksiyon)
• Göz akıntısı ve göz kapağı şişliği (enfeksiyöz endoftalmi için karakteristik, TASS’te genellikle görülmez)

Klinik bulguların ilerlemesi:

Erken-orta dönem bulguları

Ön kamara inflamasyonu (hücre ve flare): En erken dönemde ortaya çıkar. Saatler içinde ilerler.

Fibrin birikimi: Ön kamarada protein birikimi. Hipopyona ilerler.

Hipopyon: Enfeksiyöz endoftalminin karakteristik bulgusu. Ön kamara tabanında beyaz tabakalı irin birikir.

Siliyer hiperemi: Hipopyon döneminde göz ağrısı ile birlikte belirginleşir.

Kornea ödemi: Çoğunlukla lokalizedir (TASS’teki yaygın limbus-limbus ödeminin aksine).

İleri dönem-ağır bulgular

Vitreus bulanıklığı: Fundusun görülmesini zorlaştırır. Hızlı kötüleşmenin bir göstergesidir ve vitreusa yayıldıktan sonra cerrahi müdahale olmaksızın iyileşmez.

Retina kanaması, infiltrasyonu ve nekrozu: Geri dönüşümsüz görme fonksiyon bozukluğuna yol açar.

Göz kapağı şişliği ve göz akıntısı: Enfeksiyöz endoftalmi için karakteristiktir ve TASS’tan ayırt edilmesinde önemli bir noktadır.

Panoftalmiye ilerleme: Gram-negatif basiller (Pseudomonas aeruginosa gibi) ve streptokoklarda gelişme riski yüksektir.

5-2. Geç tip

Sübjektif belirtiler:

• Kronik, inatçı ön üveit belirtileri (kızarıklık, görme azalması)
• Ameliyattan aylar ila yıllar sonra ortaya çıkma
• Düşük virülanslı bakteriler nedeniyle göz ağrısı genellikle hafiftir
• Göz akıntısı ve göz kapağı şişliği akut tipe göre daha az belirgindir

Karakteristik klinik bulgular:

• Lens kapsülü (GİL) arka yüzeyinde beyaz plak: C. acnes enfeksiyonu için karakteristiktir. GİL yüzeyinde veya arka kapsülde lokalize biyofilm benzeri beyaz birikintidir ve C. acnes’e bağlı geç endoftalmide sıklıkla görülür
• Ön kamara inflamasyonu, KP (kornea arka yüzey birikintileri) ve fibrin: Kronik iridosiklitin tipik bulguları
• Vitreus bulanıklığı: Hafif ila orta derecede
• Ön kamara ampiyemi: Şiddetli vakalarda görülebilir

Her iki gözde geç başlangıçlı inflamasyon varsa, endojen üveit olasılığı yüksektir ve ileri inceleme gerekir. Cerrahiden bir süre sonra başlayıp iki taraflı ise sempatik oftalmi de ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.

5-3. Testler ve Kesin Tanı

Test	Amaç
Yarık lamba muayenesi	Ön kamara inflamasyonu (hücre ve flare), fibrin, hipopiyon, GİL arka yüzünde beyaz plakların değerlendirilmesi
Gonyoskopi	Yarık lambada görülemeyen açı hipopiyonunun tespiti
Fundus muayenesi ve geniş açılı fundus kamerası	Görülebilen alanda vitreus bulanıklığı ve retina lezyonlarının değerlendirilmesi
B-mod ultrason	Fundusun yetersiz görüldüğü durumlarda vitreus bulanıklığı ve retina dekolmanı varlığı
Ön kamara sıvısı ve vitreus örneği alınması	Yayma, aerobik ve anaerobik kültür ve PCR’a gönderilir. Geç tipte C. acnes için en az 14 gün anaerobik kültür zorunludur.
PCR testi	Kültür negatif vakalarda bile bakteri DNA’sı tespit edilebilir. C. acnes için 16S rRNA geni hedeflenir.
Elektroretinografi (ERG)	b dalgasında azalma kötü prognostik faktördür

Kesin tanı, etken mikroorganizmanın tanımlanmasıyla konur. Bakteri tanımlama oranı her zaman yüksek olmasa da, duyarlı antibiyotik seçimi ve steril endoftalmi ile ayırıcı tanı için gereklidir ve mutlaka yapılmalıdır.

Q Katarakt ameliyatı sonrası endoftalmi olma olasılığı nedir?

A

Günümüzde yaklaşık %0,04-0,05 (2000-2500 vakada 1) civarındadır. Ön kamara içi antibiyotik (sefuroksim 1 mg/0,1 mL vb.) kullanımı ile bu oranın %0,02’ye düştüğünü bildiren raporlar vardır. ESCRS çok merkezli randomize çalışmasında, ön kamara içi sefuroksim verilen grupta endoftalmi riski yaklaşık beşte bir oranında azalmıştır.

Q Katarakt ameliyatından bir gün sonra gözüm ağrırsa, bu endoftalmi midir?

A

Ameliyat sonrası ilk gün hafif ağrı ve kızarıklık genellikle normal bir postoperatif reaksiyondur. Şiddetli göz ağrısı, hızlı görme azalması veya ön kamarada hipopyon varlığında endoftalmi düşünülmeli ve acil başvuru gereklidir. Enfeksiyöz endoftalmi genellikle ameliyattan 3-7 gün sonra şiddetli göz ağrısı ile ortaya çıkarken, TASS genellikle ameliyattan 12-48 saat sonra hafif ağrı ile ortaya çıkar.

Q Katarakt ameliyatından bir yıldan fazla süre sonra endoftalmi olabilir mi?

A

C. acnes, lens kapsülü içinde biyofilm oluşturarak gizli kalabilir, bu nedenle ameliyattan yıllar sonra ortaya çıkan vakalar bildirilmiştir. Ameliyattan uzun süre sonra bile devam eden ön kamara inflamasyonu varsa geç başlangıçlı endoftalmi düşünülmelidir. Yarık lamba mikroskobunda GİL arkasında beyaz plak görülmesi tanısal bir ipucudur.

6. Ayırıcı Tanı

TASS ile Ayırıcı Tanı (Akut tipte en önemli)

Özellik	Akut Endoftalmi	TASS
Başlangıç Zamanı	Ameliyattan 3-7 gün sonra	Ameliyattan 12-48 saat sonra
Göz ağrısı	Şiddetli (%75’inde ağrı)	Hafif veya yok
Göz kapağı şişliği	Karakteristik	Genellikle yok
Göz akıntısı	Var	Yok
Kornea ödemi	Çoğunlukla lokalize	Yaygın (limbusdan limbus’a)
Arka segment	Vitreus bulanıklığı ve retina lezyonları	Genellikle tutulum yok
Steroid yanıtı	Kötü	Hızlı
Seyir	Saatler içinde hızlı kötüleşme	Yavaş

TASS dışlanamadığında yapılacaklar

Enfeksiyöz endoftalmi dışlanamıyorsa, kültür alındıktan sonra antibiyotik ve steroid aynı anda başlanır. Hızlı kötüleşme (saatler içinde) enfeksiyonu düşündürür ve erken vitrektomi değerlendirilir. Yavaş kötüleşmede TASS, geç endoftalmi ve endojen üveit düşünülür, ancak hiçbiri acil cerrahi gerektirmez ve dikkatle incelenir.

Geç tipin başlıca ayırıcı tanıları

Ayırıcı tanı	Ayırıcı tanı noktaları
TASS	Ameliyattan 12-48 saat sonra başlar. Sterildir. Yaygın kornea ödemi karakteristiktir
Akut enfeksiyöz endoftalmi	Ameliyattan sonraki ilk hafta içinde başlar. Şiddetli göz ağrısı, göz kapağı şişliği ve akıntı eşlik eder. Acil cerrahi gerektirir
Endojen üveit	Geç başlangıçlı ve bilateral olgularda düşünülür. HLA-B27, sarkoidoz vb. için sistemik inceleme gerekir
Sempatik oftalmi	Cerrahi sonrası bir süre geçtikten sonra ortaya çıkan bilateral olgularda düşünülür
PUPPI (Persistan Psödofakik Üveit)	Enfeksiyon, IOL deplasmanı, lens kalıntısı ve tekrarlayan üveit dışlandıktan sonra nedeni bilinmeyen kronik iridosiklit 4, 7)
IOL deplasmanı ve iris sürtünmesi	IOL pozisyon anormalliğine bağlı mekanik irritasyon. Ultrasonik biyomikroskopi (UBM) ile değerlendirilir
Lens kalıntıları	Cerrahi sonrası kalan korteks/nükleus parçalarına bağlı inflamatuar reaksiyon. Arka segment gözlemi ile doğrulanır

Klinik Not

C. acnes’e bağlı geç başlangıçlı endoftalmi ile PUPPI (enfeksiyöz olmayan kronik inflamasyon) klinik olarak çok benzer olduğundan karıştırılabilir. PUPPI, enfeksiyöz geç endoftalmi kesin olarak dışlandıktan sonra teşhis edilir. Kültür negatif olsa bile enfeksiyon dışlanamaz, bu nedenle klinik olarak enfeksiyondan şüpheleniliyorsa enfeksiyon olarak tedaviye devam edilmesi gerekir.

Q Endoftalmi ile TASS nasıl ayırt edilir?

A

Başlangıç zamanı (TASS: 12-48 saat, akut endoftalmi: 3-7 gün), göz ağrısının şiddeti (TASS: hafif, endoftalmi: şiddetli) ve göz kapağı şişliğinin varlığı önemli ayırt edici noktalardır. Kornea ödemi paterni de yardımcıdır (TASS: limbus’tan limbus’a yaygın, endoftalmi: lokalize). Ayırt etmek zorsa, kültür alındıktan sonra antibiyotik ve steroid aynı anda başlanır.

Q Geç başlangıçlı endoftalmi ile PUPPI arasındaki fark nedir?

A

Gecikmiş endoftalmi, C. acnes gibi bakteriyel enfeksiyondan kaynaklanırken, PUPPI, enfeksiyon, IOL deplasmanı ve lens kalıntıları dışlandıktan sonra teşhis edilen, nedeni bilinmeyen kronik iridosiklitittir. İkisi klinik olarak benzer olduğundan, ayırıcı tanı için ön kamara sıvısı ve vitreus sıvısının anaerobik kültürü ve PCR testi gereklidir. Tedavi yaklaşımı farklı olduğundan (enfeksiyöz: antibiyotik + cerrahi, enfeksiyöz olmayan: steroid tedavisi), doğru ayırıcı tanı önemlidir.

7. Tedavi

7-1. Akut tipte şiddete göre tedavi algoritması

Evre 1: Ön kamara inflamasyon evresi (hipopyon yok)

• Antibiyotik damla sıklığının artırılması (1-2 saatte bir)
• Günlük takip, enfeksiyon belirtilerinin ortaya çıkmasına dikkat
• Kötüleşme eğilimi varsa ön kamara içi enjeksiyona geçin

Ön kamara içi enjeksiyon (endikasyon dışı):

• Vankomisin hidroklorür: 10 mg/mL çözelti 0.1 mL
• Seftazidim: 20 mg/mL çözelti 0.1 mL

Evre 2: Hipopyon evresi (vitreus bulanıklığı yok)

• Ön kamara yıkaması + ön kamara içi ve vitreus içi enjeksiyon (endikasyon dışı):
  • Vankomisin 1 mg/0.1 mL
  • Seftazidim (Modasin) 2 mg/0.1 mL
• Vitreus sıvısı örneklemesi (kültür ve duyarlılık testi)

Evre 3: Vitreus bulanıklığı evresi

• Vitreus cerrahisi (mümkün olan en kısa sürede uygulanır)
  • Vitrektomi
  • Lens kapsülü içi yıkama + arka kapsülün çıkarılması
  • İntravitreal antibiyotik enjeksiyonu (Vankomisin 1 mg/0.1 mL + Seftazidim 2 mg/0.1 mL)
• Enflamasyon şiddetli değilse GİL korunabilir

Nüks durumunda yönetim: GİL çıkarılması + lens kapsülünün tamamen çıkarılması

7-2. EVS (Endoftalmi Vitrektomi Çalışması) önerileri

EVS, postoperatif endoftalmi tedavi stratejisini belirleyen önemli bir randomize kontrollü çalışmadır⁸⁾.

• El hareketleri (HM) veya daha iyi görme → Vitreus aspirasyonu (tap) + intravitreal antibiyotik enjeksiyonu
• Işık hissi (LP) veya daha kötü görme → Pars plana vitrektomi (PPV) + intravitreal antibiyotik enjeksiyonu anlamlı olarak daha iyi sonuç sağlar
• Sistemik antibiyotik eklenmesi (Amikasin + Seftazidim): EVS’de anlamlı ek fayda sağlamamıştır⁸⁾

7-3. Damla ve sistemik uygulama

Damla (günde 6 kez):

1. Levofloksasin göz damlası (%1.5)
2. Sefmenoksim göz damlası (%0.5)
3. Betametazon göz damlası (%0.1)

Sistemik tedavi (şiddetli veya panoftalmi riski durumunda) :

• İmipenem/silastatin: 1 g, günde 2 kez, 5 gün intravenöz infüzyon
• Levofloksasin tablet: 500 mg, günde 1 tablet, 5 gün

7-4. Geç tip tedavi algoritması (aşamalı)

Geç tipte acil vitrektomi gerekmez. Bu, akut tipten önemli bir farktır. Önce ayrıntılı inceleme yapılır, TASS ve endojen üveit mümkün olduğunca dışlanır, ardından seyir izlenerek aşamalı olarak tedavi planı belirlenir.

Adım	Endikasyon	Tedavi
Adım 1: İnceleme ve dışlama tanısı	Tüm hastalar	Vitreus sıvısı alınması → anaerobik kültür ve PCR; TASS ve endojen üveitin dışlanması
Adım 2: Konservatif tedavi	Hafif olgular veya ilk atak	Antibiyotik göz damlası + steroid göz damlası; iyileşme açısından izlem
Adım 3: Vitrektomi	Kötüleşen veya nükseden vakalar	Vitrektomi + intravitreal vankomisin ve seftazidim enjeksiyonu
Adım 4: GİL çıkarılması + tam kapsülektomi	Tekrar nüks veya kesin C. acnes vakaları	Kapsül bırakılırsa nüks olur, bu nedenle tam çıkarılması son çaredir

Konservatif tedavi (Adım 2) ilaçları:

• Levofloksasin göz damlası (Cravit %1.5): Günde 6 kez
• Sefmenoksim göz damlası (Bestron göz %0.5): Günde 6 kez
• Betametazon göz damlası (Rinderon %0.1): Günde 6 kez (antiinflamatuar)

İntravitreal enjeksiyon ve cerrahi (Adım 3):

• İntravitreal vankomisin 1mg/0.1mL (endikasyon dışı)
• İntravitreal seftazidim 2mg/0.1mL (endikasyon dışı)
• Vitrektomi ile vitreus bulanıklığı temizlenir ve kapsül içinden örnek alınarak bakteri kültürüne gönderilir

GİL çıkarılması ve tam kapsülektomi (Adım 4):

C. acnes’e bağlı geç başlangıçlı endoftalmit, IOL ve lens kapsülü korunduğunda yüksek nüks riski taşır. Tekrarlayan nükslerde veya C. acnes doğrulanmış vakalarda IOL çıkarılması ve total kapsülektomi gereklidir. IOL çıkarıldıktan sonra sütürlü IOL veya skleral fiksasyonlu IOL ile görme düzeltmesi düşünülür.

Q Geç başlangıçlı endoftalmit tedavisinde cerrahi zorunlu mudur?

A

Hafif ve ilk atak vakalarında antibiyotik ve steroid damlalarla konservatif tedavi iyileşme sağlayabilir. Ancak kötüleşen veya nükseden vakalarda vitrektomi gerekir. C. acnes kaynaklı vakalarda IOL ve lens kapsülü bırakılırsa nüks olacağından, sonuçta IOL çıkarılması ve total kapsülektomi gerekebilir.

8. Seyir ve Prognoz

Akut tipte erken vitrektomi görsel prognozu iyileştirir. EVS’de ışık hissi veya daha kötü görme olan vakalarda erken PPV görsel sonucu anlamlı şekilde iyileştirmiştir ⁸⁾. Enterokok ve Gram-negatif basiller (Pseudomonas aeruginosa gibi) hızlı ilerler ve prognoz kötüdür. IOL’nin korunup korunamayacağı inflamasyonun şiddetine bağlıdır. Nükseden vakalarda IOL ve lens kapsülünün çıkarılması gerekir.

Geç başlangıçlı tip, akut tipe göre daha iyi prognoza sahiptir, ancak C. acnes kaynaklı vakalarda lens kapsülünde biyofilm kalırsa tekrarlayan nüksler olur. Biyofilm, C. acnes tarafından üretilen ve antibiyotik penetrasyonunu engelleyen bir polisakkarit matriksinden oluşur. Bu, kültürde saptama zorluğunun ve tedaviye direncin (nüks riski) nedenidir ve sonuçta total kapsülektomi gerekliliğinin de sebebidir.

9. Önleme

9-1. Temel Önleme Stratejisi

Enfeksiyon önleme üç aşamalı bir yaklaşımdan oluşur.

• Ameliyat öncesi: Göz yüzeyindeki mikrobiyal yükün azaltılması (povidon iyot ile dezenfeksiyon)
• Ameliyat sırasında: Mikroorganizmalara maruziyetin en aza indirilmesi ve ön kamara içi antibiyotik uygulaması
• Ameliyat sonrası: Yara iyileşmesine kadar bakteriyel yükün azaltılması

Önlemek tedaviden daha iyidir

Ameliyat öncesi povidon iyot dezenfeksiyonu ve ameliyat sonunda ön kamara içi antibiyotik uygulaması en kanıta dayalı önleme yöntemleridir. Ön kamaraya 1 mg/0.1 mL sefuroksim uygulanması endoftalmit riskini yaklaşık beşte bir oranında azaltır.

9-2. Ameliyat Öncesi Dezenfeksiyon

• Povidon-iyot (PI) %5-10, ameliyattan en az 3 dakika önce konjonktival keseye damlatılır. Bakteri miktarını anlamlı şekilde azaltır ⁹⁾
• Ameliyat sırasında her 20-30 saniyede bir %0.25 PI solüsyonu ile tekrarlanan yıkama yöntemi (Shimada tekniği) de etkilidir ^{9, 10)}
• PI alerjisi durumunda: alternatif olarak %0.02-0.05 klorheksidin kullanın ⁹⁾

9-3. Ön kamaraya antibiyotik uygulaması (en kanıta dayalı önlem)

• Sefuroksim 1 mg/0.1 mL: ESCRS çok merkezli randomize çalışmasında (16.603 göz) kullanılmadığında endoftalmi riskinde 4.92 kat artış ⁶⁾. Meta-analizde OR 0.26 (%95 GA 0.15-0.45) ¹¹⁾. Avrupa’da onaylı preparat (Aprokam) mevcuttur
• Moksifloksasin: Meta-analizde OR 0.29 (%95 GA 0.15-0.56) ¹²⁾. Bazal endoftalmi oranını %0.07’den %0.02’ye düşürdüğü bildirilmiştir ³⁾
• Ön kamaraya vankomisin uygulaması: Hemorajik oklüzif retinal vaskülit (HORV) ile ilişkilendirilmiştir ve profilaktik amaçlı rutin kullanımı şiddetle önerilmez ^{3, 11)}
• Büyük bir ağ meta-analizi, ön kamaraya antibiyotik uygulamasının postoperatif endoftalmi riskini anlamlı şekilde azalttığını ve sefuroksim, moksifloksasin gibi ajanların koruyucu etki gösterdiğini ortaya koymuştur ^{2, 13)}
• Ön kamara antibiyotiğine topikal antibiyotik eklenmesi, endoftalmi insidansında tutarlı bir şekilde daha fazla azalma göstermemiştir ^{9, 11, 14, 15)}
• Standart dozların kornea endoteli üzerinde belirgin bir zararlı etkisi olmadığı düşünülmekle birlikte, aşırı dozda kornea ödemi ve endotel hücre yoğunluğunda azalma bildirilmiştir ^{16, 17)}

9-4. Diğer önleyici tedbirler

• Enjektör ile GİL yerleştirilmesi (göz yüzeyi ile teması önler)
• Ameliyat sonunda yara kapanmasını kontrol edin ve perfüzyon sıvısı vererek göz içi basıncını yaklaşık 20 mmHg veya üzerine çıkararak işlemi sonlandırın
• Perfüzyon sıvısına antibiyotik eklenmesi: koruyucu etkisi kanıtlanmamıştır
• Ameliyat öncesi ve sonrası topikal antibiyotik damlaları: göz yüzeyi bakteri miktarını azalttığı bildirilmiştir, ancak endoftalmi insidansını doğrudan düşürdüğüne dair kanıtlar ön kamara uygulaması kadar güçlü değildir ^{3, 9, 18, 19)}. Uzun süreli ve tekrarlayan kullanımda dirençli bakteri seçimine dikkat edilmelidir ¹⁸⁾

9-5. Araştırma aşamasındaki konular

Araştırma aşamasındaki bilgiler

Aşağıdaki bilgiler araştırma aşamasında veya bazı bölgelere özgüdür ve şu anda standart tedavi olarak kabul edilmemiştir.

• Ön kamara antibiyotiğinin standardizasyonu: Sefuroksim Avrupa’da onaylı bir preparat (Aprokam) olarak mevcuttur, ancak ABD ve Japonya’da onaylanmamıştır. Hastane eczanelerinde hazırlama sırasındaki seyreltme hatalarının ciddi toksisiteye neden olduğu vakalar bildirilmiştir³⁾
• Damlasız kemoprofilaksi: Sadece ön kamara antibiyotiği içeren rejimin, damla kullanan grupla enfeksiyon oranı açısından farkı olmadığı bildirilmiştir^{3, 15)}. Ancak prospektif karşılaştırmalı çalışmalar sınırlıdır ve seçim hasta riski ile kesi durumuna göre yapılmalıdır.
• HORV (Hemoraijk Oklüzif Retinal Vaskülit): Vankomisinin ön kamara içi uygulaması sonrası gelişen geç başlangıçlı oküler toksisite. Oluşum mekanizması bilinmemektedir. ASCRS/ASRS ortak kaydında vakalar toplanmaktadır³⁾
• Dirençli bakteri eğilimleri: Dünya çapında florokinolon dirençli koagülaz negatif stafilokoklarda artış bildirilmiş olup, profilaksi rejimlerinin gözden geçirilmesi değerlendirilmektedir.
• Yeni nesil dizileme (NGS): Oküler mikrobiyom analizi ile kültür negatif kronik endoftalmit tanı oranının iyileşmesi beklenmektedir⁴⁾
• Yeni uygulama yolları: Transzonüler ve pars plana yoluyla intravitreal antibiyotik uygulaması araştırılmaktadır, ancak büyük ölçekli randomize kontrollü çalışmalar yetersizdir³⁾

Profilaksi stratejilerinin ayrıntıları için ayrı bir makale olan “Katarakt Cerrahisinde Enfeksiyon Önleme”ye bakın.

Q Katarakt cerrahisi sonrası endoftalmiti önlemenin bir yolu var mı?

A

Ameliyat öncesi povidon iyot ile dezenfeksiyon ve ameliyat sonunda ön kamara içi antibiyotik (örn. sefuroksim 1 mg/0.1 mL) uygulaması en kanıta dayalı korunma yöntemleridir. ESCRS çok merkezli randomize çalışmasında, ön kamara içi sefuroksim endoftalmit riskini yaklaşık beşte bir oranında azaltmıştır. Vankomisin, hemorajik oklüzif retinal vaskülit (HORV) riski nedeniyle profilaktik amaçlı rutin kullanım için önerilmez.

10. Kaynaklar

1. Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.

2. Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.

3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.

4. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.

5. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.

6. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.

7. Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.

8. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.

9. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf

10. Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.

11. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.

12. Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.

13. Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.

14. Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.

15. Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.

16. Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.

17. Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.

18. Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.

19. Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.