เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด (Postoperative Endophthalmitis)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรคนี้

• เยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงที่ทำให้เกิดการอักเสบรุนแรงภายในตาที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดต้อกระจก และจำแนกตามระยะเวลาที่เกิดเป็นชนิดเฉียบพลัน (ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด) ชนิดกึ่งเฉียบพลัน (ภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด) และชนิดระยะหลัง (หลัง 1 เดือนหลังผ่าตัด)
• อุบัติการณ์โดยรวมประมาณ 0.04-0.05% และมีแนวโน้มลดลง หลังจากการใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าตาอย่างแพร่หลาย อุบัติการณ์ลดลงเหลือ 0.063% หลังปี 2010
• เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดในชนิดเฉียบพลันคือ coagulase-negative staphylococci (CNS) Enterococcus และ Pseudomonas aeruginosa มีการดำเนินโรคเร็วและการพยากรณ์โรคไม่ดี
• เชื้อก่อโรคที่เป็นแบบฉบับในชนิดระยะหลังคือ Cutibacterium acnes (เดิมชื่อ Propionibacterium acnes) ซึ่งสร้างไบโอฟิล์มภายในถุงหุ้มเลนส์และแฝงตัวอยู่ เรียกว่า “เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังจากเลนส์แก้วตาเทียม”
• ชนิดเฉียบพลัน อาการปวดตา หนองในช่องหน้าม่านตา และขุ่นในวุ้นตา ดำเนินไปภายในไม่กี่ชั่วโมง ต้องตัดสินใจแผนการรักษาภายใน 48 ชั่วโมง
• ชนิดเกิดช้า มีลักษณะเด่นคือแผ่นสีขาวที่ผิวด้านหลังของเลนส์แก้วตาเทียม ปวดตาเล็กน้อย ไม่ต้องผ่าตัดวุ้นตาฉุกเฉิน ให้ตรวจเพิ่มเติมก่อน
• การแยกจาก TASS (กลุ่มอาการพิษต่อส่วนหน้าของตา) ม่านตาอักเสบจากภายใน และ PUPPI เป็นสิ่งสำคัญ
• ในชนิดเฉียบพลัน จากผลการศึกษา EVS แนะนำให้ผ่าตัดวุ้นตาเร็วหากการมองเห็นต่ำกว่าการรับรู้แสง
• ในชนิดเกิดช้า กรณียืนยันเชื้อ C. acnes การถอดเลนส์แก้วตาเทียมร่วมกับการนำถุงเลนส์ออกทั้งหมดเป็นทางเลือกสุดท้ายเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
• พื้นฐานของการป้องกันคือการฆ่าเชื้อด้วยโพวิโดนไอโอดีนก่อนผ่าตัดและการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด

1. ภาวะตาอักเสบติดเชื้อหลังผ่าตัด

หลังการผ่าตัดต้อกระจก การอักเสบรุนแรงภายในตาที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดเรียกว่าภาวะตาอักเสบติดเชื้อ สาเหตุหลักมาจากการติดเชื้อแบคทีเรีย แต่ก็อาจเกิดการอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ (TASS) ได้เช่นกัน แบ่งตามระยะเวลาที่เกิดดังนี้:

การจำแนก	ระยะเวลาที่เกิด	เชื้อก่อโรคหลัก	ระดับความเร่งด่วน
เฉียบพลัน	ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด	CNS, Staphylococcus aureus, แบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง, Enterococcus	ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
กึ่งเฉียบพลัน	ภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด	แบคทีเรียที่มีพิษต่ำ เช่น S. epidermidis	จำเป็นต้องประเมินอย่างเร่งด่วน
ระยะปลาย	หลัง 1 เดือนขึ้นไปหลังผ่าตัด	C. acnes, S. epidermidis และอื่นๆ	ควรตรวจสอบอย่างละเอียด ไม่ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน

ชนิดเฉียบพลันดำเนินไปอย่างรวดเร็วและไม่หายหากไม่มีการผ่าตัด ชนิดปลายมักแสดงเป็นม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดเรื้อรังเป็นเวลาหลายเดือนถึงหลายปี โดยกลไกหลักคือการสร้างไบโอฟิล์มและการเพิ่มจำนวนของ C. acnes ที่ถูกกักอยู่ในถุงเลนส์

โปรดทราบว่าการติดเชื้อระยะปลายหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน (เยื่อบุตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับฟองกรอง) แตกต่างจากหัวข้อของบทความนี้ เนื่องจากแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่งก็เป็นเชื้อก่อโรคและการเริ่มต้นมักเฉียบพลัน

2. ระบาดวิทยา

อุบัติการณ์ของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดต้อกระจกในปัจจุบันต่ำ ประมาณ 0.04-0.1% โดยทะเบียน IRIS ของสหรัฐอเมริกา (2013-2017) รายงาน 0.04% และการวิเคราะห์อภิมานขนาดใหญ่รายงานโดยรวม 0.066%^{1, 2)} การนำยาปฏิชีวนะเข้าช่องหน้าม่านตาแสดงให้เห็นว่าช่วยลดอุบัติการณ์ลงอีก^{2, 6, 11, 13)}

เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลันหลังผ่าตัดส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด ดังนั้นอาการปวดตาอย่างรุนแรงและการมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็วในช่วงหลังผ่าตัดระยะแรกจึงจำเป็นต้องได้รับการประเมินฉุกเฉิน³⁾

ข้อมูลความถี่ของเยื่อบุตาอักเสบระยะปลายเพียงอย่างเดียวยังมีจำกัด แต่อุบัติการณ์ของการอักเสบเรื้อรังที่ไม่ติดเชื้อ (PUPPI: ม่านตาอักเสบเทียมหลังผ่าตัดเป็นเวลานานที่ไม่สามารถแยกแยะได้) ประมาณ 1.68% ของผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกในการศึกษาขนาดใหญ่⁴⁾ ซึ่งบ่งชี้ถึงขนาดของปัญหาการอักเสบเรื้อรังหลังผ่าตัดทั้งที่ติดเชื้อและไม่ติดเชื้อ

3. สาเหตุและจุลินทรีย์ก่อโรค

เส้นทางการติดเชื้อ

เส้นทาง	เนื้อหา
การติดเชื้อระหว่างผ่าตัด	เส้นทางที่พบบ่อยที่สุดคือแบคทีเรียที่เกาะบน IOL ถูกนำเข้าสู่ดวงตา การสัมผัสกับแผลขณะสอดเครื่องฉีดก็อาจทำให้เกิดการปนเปื้อนได้
การติดเชื้อหลังผ่าตัด	ในช่วงแรกหลังผ่าตัดเมื่อแผลยังปิดไม่สนิท แบคทีเรียจากผิวตาสามารถไหลย้อนกลับเข้าสู่ช่องหน้าม่านตาเนื่องจากความแตกต่างของความดันภายในและภายนอกลูกตา

แบคทีเรียประจำถิ่นที่ขอบเปลือกตาและเยื่อบุตาของผู้ป่วยเองเป็นแหล่งติดเชื้อหลัก³⁾ แผลผ่าตัดกระจกตาใสมีโครงสร้างลิ้นที่อ่อนแอกว่าแผลอุโมงค์ตาขาว ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับหลังผ่าตัดได้ง่ายกว่า³⁾.

แบคทีเรียก่อโรคชนิดเฉียบพลัน

• Staphylococcus ที่ให้ผล coagulase ลบ (CNS): พบบ่อยที่สุด S. epidermidis เป็นตัวแทนที่สำคัญ³⁾
• Staphylococcus aureus: ทำลายเนื้อเยื่ออย่างรวดเร็วจากการสร้างสารพิษ MRSA ก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน
• Streptococcus: เช่น Streptococcus ที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก ความรุนแรงปานกลาง
• Pseudomonas aeruginosa และแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่งอื่นๆ: อักเสบรุนแรงจากเอนโดทอกซิน มีความเสี่ยงสูงที่จะลุกลามเป็น panophthalmitis
• Enterococcus: การพยากรณ์โรคไม่ดี ยากลุ่มเซฟาโลสปอรินไม่ได้ผล

แบคทีเรียแกรมบวกเป็นส่วนใหญ่ (ประมาณ 94%)³⁾.

เชื้อก่อโรคชนิดเกิดช้า

• Cutibacterium acnes: เชื้อก่อโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในชนิดเกิดช้า เป็นแบคทีเรียแกรมบวกรูปร่างเป็นแท่งที่ไม่ต้องการออกซิเจน เป็นเชื้อประจำถิ่นของผิวหนังและถุงเยื่อบุตา สร้างไบโอฟิล์มภายในถุงเลนส์แก้วตาและเจริญเติบโต ทำให้เกิดอาการหลังผ่าตัดหลายเดือนถึงหลายปี ตรวจพบได้ยากเนื่องจากอยู่บริเวณส่วนรองรับเลนส์แก้วตาเทียมหรือรอยพับของแคปซูลหลัง
• Staphylococcus epidermidis: เชื้อแกรมบวกรูปร่างกลมที่มีความรุนแรงต่ำ เป็นเชื้อก่อโรคหลักของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดโดยทั่วไปด้วย⁵⁾

การเปรียบเทียบชนิดเฉียบพลันกับชนิดเกิดช้า

หัวข้อ	ชนิดเฉียบพลัน	ชนิดเกิดช้า
ระยะเวลาเกิดอาการ	ภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด	ตั้งแต่ 1 เดือนหลังผ่าตัดขึ้นไป
ปวดตา	รุนแรง (75% มีอาการปวด)	เล็กน้อยหรือไม่มี
เชื้อก่อโรค	CNS, S. aureus, แบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง ฯลฯ	C. acnes, S. epidermidis ฯลฯ
ระยะดำเนินโรค	เฉียบพลัน/รุนแรง	เรื้อรัง/ยืดเยื้อ
แผ่นสีขาว	พบได้น้อย	ลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อ C. acnes
การผ่าตัดฉุกเฉิน	จำเป็น	ไม่จำเป็น (ให้ความสำคัญกับการตรวจประเมินก่อน)

4. ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงทั่วไปของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยงหลักจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมแบบหลายศูนย์ของ ESCRS (16,603 ตา) แสดงไว้ด้านล่าง⁶⁾.

ปัจจัยเสี่ยง	การเพิ่มความเสี่ยง	แหล่งอ้างอิง
การฉีกขาดของแคปซูลหลัง / วุ้นตาเล็ด	สูงถึง 10 เท่า (OR 4.95, 95% CI 1.68-14.6)	3, 6)
ไม่ใช้เซฟูรอกซิมในช่องหน้าม่านตา	4.92 เท่า (95% CI 1.87-12.9)	6)
แผลผ่าตัดกระจกตาใส	5.88 เท่า (95% CI 1.34-25.9)	6)
เลนส์แก้วตาเทียมซิลิโคน (เทียบกับอะคริลิก)	3.13 เท่า (95% CI 1.47-6.67)	6)
ผู้สูงอายุ / ภูมิคุ้มกันบกพร่อง	มีนัยสำคัญ	3)
แผลรั่ว (วันที่ 1 หลังผ่าตัด) · แผลผ่าตัดด้านล่าง	มีนัยสำคัญ	3)
ระยะเวลาผ่าตัดนานขึ้น · ประสบการณ์ของศัลยแพทย์ไม่เพียงพอ	มีนัยสำคัญ	3)
เปลือกตาอักเสบที่ยังดำเนินอยู่ · ท่อน้ำตาอุดตัน	มีนัยสำคัญ	3)

ปัจจัยเสี่ยงของการอักเสบเรื้อรังหลังผ่าตัดต้อกระจก (PUPPI)

ในการศึกษาทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่โดยใช้ IRIS Registry (ผู้ป่วย 7,513,604 ราย) ได้ระบุปัจจัยเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการอักเสบเรื้อรังหลังผ่าตัดต้อกระจก⁴⁾

• เพศหญิง (IRR 1.14, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.12-1.15)
• เบาหวาน (IRR 1.87, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.84-1.90)
• ผ่าตัดทั้งสองตา (IRR 1.10, ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.09-1.12)
• อายุ 51-60 ปี (อุบัติการณ์สูงสุด 1.80%)

5. ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัย

5-1. ชนิดเฉียบพลัน

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก:

• การมองเห็นลดลง (พบใน 94% และดำเนินไปอย่างรวดเร็ว) ³⁾
• ปวดตาอย่างรุนแรง (75% มีอาการปวด) ร่วมกับมีเลือดคั่งในเลนส์ปรับเลนส์ตา
• ตาแดง (เลือดคั่งในเลนส์ปรับเลนส์ตา, การฉีดรอบกระจกตา)
• ขี้ตาและเปลือกตาบวม (ลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อในลูกตา, มักไม่พบใน TASS)

การดำเนินของผลการตรวจทางคลินิก:

ผลการตรวจระยะเริ่มต้นถึงระยะกลาง

การอักเสบของช่องหน้าม่านตา (เซลล์/แฟลร์): ปรากฏตั้งแต่แรกเริ่ม ดำเนินไปภายในไม่กี่ชั่วโมง

การตกตะกอนของไฟบริน: การตกตะกอนของโปรตีนในช่องหน้าม่านตา พัฒนาไปสู่หนองในช่องหน้าม่านตา

หนองในช่องหน้าม่านตา (hypopyon): ลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อในลูกตา มีหนองสีขาวเป็นชั้นๆ สะสมที่ก้นช่องหน้าม่านตา

เลือดคั่งในเลนส์ปรับเลนส์ตา: ชัดเจนขึ้นในระยะที่มีหนองในช่องหน้าม่านตา ร่วมกับปวดตา

กระจกตาบวมน้ำ: มักเป็นเฉพาะที่ (ตรงกันข้ามกับการบวมน้ำแบบกระจายจากขอบตาถึงขอบตาใน TASS)

ผลการตรวจระยะลุกลามถึงรุนแรง

ความขุ่นของน้ำวุ้นตา: ทำให้มองเห็นจอประสาทตาได้ยาก เป็นสัญญาณของการแย่ลงอย่างรวดเร็ว และหลังจากการกระจายตัวในน้ำวุ้นตา จะไม่หายหากไม่ได้รับการผ่าตัด

เลือดออกในจอประสาทตา, การแทรกซึม, เนื้อตาย: นำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นที่ไม่สามารถฟื้นคืนได้

เปลือกตาบวมและขี้ตา: ลักษณะเฉพาะของเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อ และเป็นจุดแยกสำคัญจาก TASS

การลุกลามเป็นเยื่อบุตาอักเสบทั้งลูกตา: มีความเสี่ยงสูงกับแบคทีเรียแกรมลบ (เช่น Pseudomonas aeruginosa) และสเตรปโตคอคคัส

5-2. ชนิดที่เกิดช้า

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก:

• อาการของม่านตาอักเสบส่วนหน้าเรื้อรังและต่อเนื่อง (ตาแดง, การมองเห็นลดลง)
• เกิดหลังการผ่าตัดหลายเดือนถึงหลายปี
• อาการปวดตามักไม่รุนแรงเนื่องจากเชื้อมีความรุนแรงต่ำ
• ขี้ตาและเปลือกตาบวมเด่นชัดน้อยกว่าชนิดเฉียบพลัน

ลักษณะทางคลินิกที่จำเพาะ:

• แผ่นสีขาวที่ผิวด้านหลังของแคปซูลเลนส์ (IOL): ลักษณะเฉพาะของการติดเชื้อ C. acnes เป็นคราบสีขาวคล้ายไบโอฟิล์มบนผิว IOL หรือแคปซูลหลัง พบได้บ่อยในเยื่อบุตาอักเสบชนิดเกิดช้าจาก C. acnes
• การอักเสบของช่องหน้าตา, ตะกอนที่กระจกตา (KP), ไฟบริน: ลักษณะทั่วไปของม่านตาอักเสบเรื้อรัง
• ความขุ่นของน้ำวุ้นตา: เล็กน้อยถึงปานกลาง
• หนองในช่องหน้าตา: อาจพบในกรณีรุนแรง

เมื่อเกิดการอักเสบของตาทั้งสองข้างแบบช้าๆ มีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็นม่านตาอักเสบจากภายใน (endogenous uveitis) จึงจำเป็นต้องตรวจอย่างละเอียด หากเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดเป็นระยะเวลาหนึ่งและเป็นทั้งสองข้าง ควรนึกถึงโรคตาอักเสบจากตาข้างหนึ่งไปอีกข้าง (sympathetic ophthalmia) ในการวินิจฉัยแยกโรคด้วย

5-3. การตรวจและการวินิจฉัยที่แน่นอน

การตรวจ	วัตถุประสงค์
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp)	ประเมินการอักเสบในช่องหน้าตา (เซลล์, flare), ไฟบริน, หนองในช่องหน้าตา, แผ่นสีขาวหลังเลนส์แก้วตาเทียม
การตรวจมุมตา (gonioscopy)	ตรวจหาหนองในมุมตา (angle hypopyon) ที่ไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
การตรวจอวัยวะภายในตาและกล้องถ่ายภาพอวัยวะภายในตามุมกว้าง	ประเมินความขุ่นของวุ้นตาและรอยโรคจอประสาทตาในขอบเขตที่มองเห็นได้
อัลตราซาวนด์แบบ B-mode	ตรวจหาความขุ่นของวุ้นตาหรือจอประสาทตาลอกเมื่อมองไม่เห็นอวัยวะภายในตา
การเก็บตัวอย่างน้ำในช่องหน้าตาหรือวุ้นตา	ส่งตรวจ smear, เพาะเชื้อแบบใช้ออกซิเจนและไม่ใช้ออกซิเจน และ PCR ในชนิดที่เกิดช้า ต้องเพาะเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนอย่างน้อย 14 วันสำหรับ C. acnes
การตรวจ PCR	สามารถตรวจพบ DNA ของเชื้อแบคทีเรียได้แม้ในกรณีที่เพาะเชื้อให้ผลลบ สำหรับ C. acnes กำหนดเป้าหมายที่ยีน 16S rRNA
การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG)	การลดลงของคลื่น b เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

การวินิจฉัยที่แน่นอนขึ้นอยู่กับการระบุเชื้อก่อโรค แม้ว่าอัตราการระบุเชื้อจะไม่สูงเสมอไป แต่จำเป็นสำหรับการเลือกยาปฏิชีวนะที่ไวต่อเชื้อและการแยกความแตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบชนิดปราศจากเชื้อ และต้องทำเสมอ

Q โอกาสเกิดเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจกมีเท่าใด?

A

ในยุคปัจจุบันประมาณ 0.04-0.05% (1 ใน 2,000-2,500 ราย) มีรายงานว่าลดลงเหลือ 0.02% เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา (เช่น cefuroxime 1 มก./0.1 มล.) ในการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ของ ESCRS ความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบลดลงประมาณหนึ่งในห้าในกลุ่มที่ได้รับ cefuroxime ในช่องหน้าม่านตา

Q ถ้าปวดตาในวันถัดจากการผ่าตัดต้อกระจก เป็นเยื่อบุตาอักเสบหรือไม่?

A

อาการปวดเล็กน้อยและตาแดงในวันหลังผ่าตัดมักเป็นปฏิกิริยาหลังผ่าตัดปกติ หากมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง การมองเห็นลดลงอย่างรวดเร็ว หรือมีหนองในช่องหน้าม่านตา ควรสงสัยเยื่อบุตาอักเสบและไปพบแพทย์ฉุกเฉิน เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อมักมีอาการปวดตาอย่างรุนแรงหลังผ่าตัด 3-7 วัน ในขณะที่ TASS มักมีอาการปวดเล็กน้อยภายใน 12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด

Q เป็นไปได้หรือไม่ที่จะเกิดเยื่อบุตาอักเสบหลังจากผ่าตัดต้อกระจกนานกว่าหนึ่งปี?

A

เนื่องจาก C. acnes สามารถสร้างไบโอฟิล์มภายในถุงเลนส์และแฝงตัวอยู่ จึงมีรายงานกรณีที่เกิดขึ้นหลายปีหลังการผ่าตัด หากมีการอักเสบของช่องหน้าม่านตาที่ยืดเยื้อหลังจากระยะหลังผ่าตัดนาน ควรพิจารณาเยื่อบุตาอักเสบชนิดเกิดช้า การเห็นคราบขาวบนพื้นผิวด้านหลังของเลนส์แก้วตาเทียมด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย

6. การวินิจฉัยแยกโรค

การแยกจาก TASS (สำคัญที่สุดในชนิดเฉียบพลัน)

รายการ	เยื่อบุตาอักเสบเฉียบพลัน	TASS
ระยะเวลาเริ่มต้น	3-7 วันหลังผ่าตัด	12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด
ปวดตา	รุนแรง (75% มีอาการปวด)	เล็กน้อยหรือไม่มี
เปลือกตาบวม	ลักษณะเฉพาะ	ปกติไม่มี
ขี้ตา	มี	ไม่มี
กระจกตาบวมน้ำ	มักเป็นเฉพาะที่	กระจาย (จากขอบตาถึงขอบตา)
ส่วนหลังของลูกตา	วุ้นตาขุ่นและรอยโรคจอตา	ปกติไม่เกี่ยวข้อง
การตอบสนองต่อสเตียรอยด์	ไม่ดี	รวดเร็ว
ดำเนินโรค	แย่ลงอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง	ช้า

การจัดการเมื่อไม่สามารถแยก TASS ออกได้

หากไม่สามารถแยกเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อออกได้ ให้เก็บสิ่งส่งตรวจเพาะเชื้อและเริ่มยาปฏิชีวนะร่วมกับสเตียรอยด์พร้อมกัน การแย่ลงอย่างรวดเร็ว (ภายในไม่กี่ชั่วโมง) บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ ควรพิจารณาผ่าตัดวุ้นตาเร็ว ในกรณีที่แย่ลงช้า ให้พิจารณา TASS เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อชนิดช้า หรือม่านตาอักเสบจากภายใน แต่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน ให้ตรวจสอบอย่างละเอียด

การวินิจฉัยแยกโรคหลักของชนิดช้า

โรคที่ต้องแยก	จุดที่ใช้แยก
TASS	เกิดภายใน 12-48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด ไม่ติดเชื้อ มีลักษณะเฉพาะคือกระจกตาบวมกระจาย
เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อเฉียบพลัน	เกิดภายใน 1 สัปดาห์หลังผ่าตัด ปวดตารุนแรงร่วมกับเปลือกตาบวมและขี้ตา ต้องผ่าตัดฉุกเฉิน
ม่านตาอักเสบจากภายใน (Endogenous uveitis)	พิจารณาในกรณีที่เกิดช้าและเป็นสองตา จำเป็นต้องตรวจร่างกายทั่วร่างกายเพื่อหา HLA-B27, ซาร์คอยโดซิส ฯลฯ
ตาเห็นอกเห็นใจ (Sympathetic ophthalmia)	พิจารณาในกรณีที่เกิดหลังการผ่าตัดเป็นระยะเวลาและเป็นสองตา
PUPPI (ม่านตาอักเสบเรื้อรังเทียมแก้วตาเทียมแบบถาวร)	ม่านตาอักเสบเรื้อรังไม่ทราบสาเหตุหลังจากแยกการติดเชื้อ การเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม เศษเลนส์ตกค้าง และม่านตาอักเสบกำเริบ 4, 7)
การเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียมและการเสียดสีของม่านตา	การระคายเคืองเชิงกลจากตำแหน่งเลนส์แก้วตาเทียมที่ผิดปกติ ประเมินด้วยกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM)
เศษเลนส์ตกค้าง	ปฏิกิริยาการอักเสบจากเศษเปลือกหรือนิวเคลียสที่เหลือหลังผ่าตัด ยืนยันโดยการสังเกตส่วนหลัง

ข้อควรระวังทางคลินิก

เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตาชนิดช้าจาก C. acnes และ PUPPI (การอักเสบเรื้อรังที่ไม่ติดเชื้อ) มีลักษณะทางคลินิกคล้ายกันมากจนสับสนได้ง่าย PUPPI ได้รับการวินิจฉัยหลังจากแยกเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตาชนิดช้าอย่างแน่ชัด แม้ว่าการเพาะเชื้อจะให้ผลลบ ก็ไม่สามารถแยกการติดเชื้อได้ ดังนั้นหากสงสัยว่ามีการติดเชื้อทางคลินิก จำเป็นต้องตัดสินใจรักษาเหมือนการติดเชื้อ

Q จะแยกเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตากับ TASS อย่างไร?

A

ระยะเวลาเกิด (TASS: 12-48 ชั่วโมง, เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตาเฉียบพลัน: 3-7 วัน), ระดับอาการปวดตา (TASS: เล็กน้อย, เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตา: รุนแรง), และการมีอาการบวมของเปลือกตาเป็นจุดแยกที่สำคัญ รูปแบบของกระจกตาบวมก็มีประโยชน์เช่นกัน (TASS: กระจายจากขอบตาถึงขอบตา, เยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตา: เฉพาะที่) ในกรณีที่แยกได้ยาก ให้เพาะเชื้อและเริ่มยาปฏิชีวนะร่วมกับสเตียรอยด์พร้อมกัน

Q ความแตกต่างระหว่างเยื่อบุตาอักเสบติดเชื้อภายในลูกตาชนิดช้ากับ PUPPI คืออะไร?

A

เยื่อบุตาอักเสบภายในลูกตาชนิดเฉียบพลันเกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียเช่น C. acnes ในขณะที่ PUPPI คือม่านตาอักเสบเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุซึ่งวินิจฉัยหลังจากแยกการติดเชื้อ การเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม และเศษเลนส์ออกแล้ว เนื่องจากทั้งสองมีลักษณะทางคลินิกคล้ายกัน จึงจำเป็นต้องเพาะเชื้อแบคทีเรียไม่ใช้ออกซิเจนและตรวจ PCR ของน้ำในช่องหน้าม่านตาและวุ้นตาเพื่อแยกโรค เนื่องจากแผนการรักษาต่างกัน (ติดเชื้อ: ยาปฏิชีวนะ + ผ่าตัด, ไม่ติดเชื้อ: การรักษาด้วยสเตียรอยด์) การแยกโรคที่แม่นยำจึงสำคัญ

7. การรักษา

7-1. แนวทางการรักษาตามความรุนแรงของชนิดเฉียบพลัน

ระยะที่ 1: ระยะอักเสบของช่องหน้าม่านตา (ไม่มีหนองในช่องหน้าม่านตา)

• เพิ่มความถี่ในการหยอดยาปฏิชีวนะ (ทุก 1-2 ชั่วโมง)
• ติดตามอาการทุกวัน สังเกตสัญญาณของการติดเชื้อ
• หากมีแนวโน้มแย่ลง ให้เปลี่ยนไปฉีดยาเข้าช่องหน้าม่านตา

การฉีดยาเข้าช่องหน้าม่านตา (นอกเหนือสิทธิประโยชน์):

• Vancomycin hydrochloride: 0.1 มล. ของสารละลาย 10 มก./มล.
• Ceftazidime: 0.1 มล. ของสารละลาย 20 มก./มล.

ระยะที่ 2: ระยะมีหนองในช่องหน้าม่านตา (ไม่มีขุ่นในวุ้นตา)

• ล้างช่องหน้าม่านตา + ฉีดยาเข้าช่องหน้าม่านตาและเข้าวุ้นตา (นอกเหนือสิทธิประโยชน์):
  • Vancomycin 1 มก./0.1 มล.
  • Ceftazidime (Modacin) 2 มก./0.1 มล.
• เก็บตัวอย่างวุ้นตา (เพาะเชื้อและทดสอบความไว)

ระยะที่ 3: ระยะขุ่นของวุ้นตา

• การผ่าตัดวุ้นตา (ทำโดยเร็วที่สุด)
  • การตัดวุ้นตา
  • การล้างถุงเลนส์ + การตัดแคปซูลหลัง
  • การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตา (Vancomycin 1 มก./0.1 มล. + Ceftazidime 2 มก./0.1 มล.)
• หากการอักเสบไม่รุนแรง สามารถเก็บเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ไว้ได้

การจัดการเมื่อกลับเป็นซ้ำ: การนำ IOL ออก + การตัดถุงเลนส์ทั้งหมด

7-2. คำแนะนำจาก EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study)

EVS เป็นการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่สำคัญซึ่งกำหนดแนวทางการรักษาภาวะติดเชื้อในลูกตาหลังผ่าตัด⁸⁾

• การมองเห็นระดับเห็นมือ (HM) หรือดีกว่า → การเจาะดูดวุ้นตา (tap) + การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตา
• การมองเห็นระดับรับรู้แสง (LP) หรือแย่กว่า → การตัดวุ้นตาทางพาร์สพลานา (PPV) + การฉีดยาปฏิชีวนะเข้าในวุ้นตาให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ
• การเพิ่มยาปฏิชีวนะทั่วร่างกาย (Amikacin + Ceftazidime): ไม่มีผลเพิ่มเติมที่มีนัยสำคัญใน EVS⁸⁾

7-3. ยาหยอดตาและการให้ยาทั่วร่างกาย

ยาหยอดตา (6 ครั้งต่อวัน):

1. ยาหยอดตา Levofloxacin (1.5%)
2. เซฟเมน็อกซิม ยาหยอดตา (0.5%)
3. เบตาเมทาโซน ยาหยอดตา (0.1%)

การให้ยาทางระบบ (กรณีรุนแรง/เสี่ยงต่อการอักเสบทั่วลูกตา):

• อิมิพีเนม/ซิลาสแตติน: 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 5 วัน
• เลโวฟล็อกซาซิน เม็ด: 500 มก. 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง 5 วัน

7-4. ขั้นตอนการรักษาแบบเป็นขั้นสำหรับชนิดที่เกิดช้า

ชนิดที่เกิดช้าไม่จำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตาฉุกเฉิน นี่คือความแตกต่างสำคัญจากชนิดเฉียบพลัน ขั้นแรกให้ตรวจอย่างละเอียดเพื่อแยกโรค TASS และม่านตาอักเสบจากภายในให้มากที่สุด จากนั้นค่อยๆ กำหนดแผนการรักษาโดยติดตามอาการไปด้วย

ขั้นตอน	ข้อบ่งชี้	การรักษา
ขั้นที่ 1: การตรวจและการวินิจฉัยแยกโรค	ทุกราย	เจาะน้ำวุ้นตา → เพาะเชื้อแบบไม่ใช้ออกซิเจนและ PCR; แยกโรค TASS และม่านตาอักเสบจากภายใน
ขั้นที่ 2: การรักษาแบบประคับประคอง	กรณีไม่รุนแรง/เป็นครั้งแรก	ยาหยอดตาปฏิชีวนะ + ยาหยอดตาสเตียรอยด์; สังเกตอาการดีขึ้น
ขั้นตอนที่ 3: การตัดแก้วตา	กรณีที่อาการแย่ลงหรือกลับเป็นซ้ำ	การตัดแก้วตา + การฉีดแวนโคมัยซินและเซฟตาซิดิมเข้าในแก้วตา
ขั้นตอนที่ 4: การถอดเลนส์แก้วตาเทียม + การตัดถุงเลนส์ทั้งหมด	กรณีที่กลับเป็นซ้ำหลายครั้งหรือยืนยันเชื้อ C. acnes	หากปล่อยถุงเลนส์ไว้ จะกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นการตัดออกทั้งหมดเป็นทางเลือกสุดท้าย

ยารักษาแบบประคับประคอง (ขั้นตอนที่ 2):

• ยาหยอดตาเลโวฟลอกซาซิน (Cravit 1.5%): 6 ครั้งต่อวัน
• ยาหยอดตาเซฟเมน็อกซิม (Bestron หยอดตา 0.5%): 6 ครั้งต่อวัน
• ยาหยอดตาเบตาเมทาโซน (Rinderon 0.1%): 6 ครั้งต่อวัน (ต้านการอักเสบ)

การฉีดเข้าแก้วตาและการผ่าตัด (ขั้นตอนที่ 3):

• การฉีดแวนโคมัยซิน 1 มก./0.1 มล. เข้าแก้วตา (นอกเหนือสิทธิประโยชน์)
• การฉีดเซฟตาซิดิม 2 มก./0.1 มล. เข้าแก้วตา (นอกเหนือสิทธิประโยชน์)
• การตัดแก้วตาเพื่อกำจัดความขุ่นของแก้วตา พร้อมเก็บตัวอย่างจากถุงเลนส์ส่งตรวจเพาะเชื้อ

การถอดเลนส์แก้วตาเทียมและการตัดถุงเลนส์ทั้งหมด (ขั้นตอนที่ 4):

เยื่อบุตาอักเสบชนิดช้าที่เกิดจาก C. acnes มีความเสี่ยงสูงที่จะกลับมาเป็นซ้ำหากเก็บ IOL และถุงเลนส์ไว้ ในกรณีที่กลับมาเป็นซ้ำหลายครั้งหรือกรณีที่ยืนยันว่าเป็น C. acnes จำเป็นต้องถอด IOL และนำถุงเลนส์ออกทั้งหมด หลังจากถอด IOL แล้ว ให้พิจารณาการแก้ไขสายตาด้วย IOL เย็บตรึงหรือ IOL ยึดตรึงในตาขาว

Q การผ่าตัดจำเป็นสำหรับการรักษาเยื่อบุตาอักเสบชนิดช้าหรือไม่?

A

ในกรณีที่ไม่รุนแรงหรือเป็นครั้งแรก อาจดีขึ้นได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคองด้วยยาหยอดตาปฏิชีวนะและยาหยอดตาสเตียรอยด์ อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่แย่ลงหรือกลับมาเป็นซ้ำ จำเป็นต้องผ่าตัดน้ำวุ้นตา ในกรณีที่เกิดจาก C. acnes หากปล่อย IOL และถุงเลนส์ไว้ อาจกลับมาเป็นซ้ำ ดังนั้นในที่สุดอาจจำเป็นต้องถอด IOL และนำถุงเลนส์ออกทั้งหมด

8. ดำเนินโรคและการพยากรณ์โรค

ในชนิดเฉียบพลัน การผ่าตัดน้ำวุ้นตาตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้การพยากรณ์โรคทางสายตาดีขึ้น ในการศึกษา EVS การทำ PPV ตั้งแต่เนิ่นๆ ในกรณีที่มองเห็นเพียงแสงหรือแย่กว่านั้น ช่วยปรับปรุงผลลัพธ์ทางสายตาอย่างมีนัยสำคัญ ⁸⁾ Enterococcus และแท่งแกรมลบ (เช่น Pseudomonas aeruginosa) ดำเนินโรคเร็วและพยากรณ์โรคไม่ดี การเก็บ IOL ไว้ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอักเสบ กรณีที่กลับมาเป็นซ้ำจำเป็นต้องถอด IOL และถุงเลนส์ออก

ชนิดช้ามีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่าชนิดเฉียบพลัน แต่ในกรณีของ C. acnes หากไบโอฟิล์มยังคงอยู่ในถุงเลนส์ จะทำให้กลับมาเป็นซ้ำได้อีก ไบโอฟิล์มประกอบด้วยเมทริกซ์โพลีแซ็กคาไรด์ที่ผลิตโดย C. acnes ซึ่งขัดขวางการซึมผ่านของยาปฏิชีวนะ ทำให้ตรวจพบได้ยากในการเพาะเชื้อและดื้อต่อการรักษา (ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ) และเป็นสาเหตุที่จำเป็นต้องนำถุงเลนส์ออกทั้งหมดในที่สุด

9. การป้องกัน

9-1. กลยุทธ์พื้นฐานในการป้องกัน

การป้องกันการติดเชื้อประกอบด้วยแนวทางสามขั้นตอน

• ก่อนผ่าตัด: ลดปริมาณจุลินทรีย์บนผิวตา (ฆ่าเชื้อด้วยโพวิโดน-ไอโอดีน)
• ระหว่างผ่าตัด: ลดการสัมผัสจุลินทรีย์และให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา
• หลังผ่าตัด: ลดปริมาณแบคทีเรียจนกว่าแผลจะหาย

การป้องกันดีกว่าการรักษา

การฆ่าเชื้อด้วยโพวิโดน-ไอโอดีนก่อนผ่าตัดและการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาเมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดเป็นวิธีการป้องกันที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุด การให้เซฟูรอกซิม 1 มก./0.1 มล. ในช่องหน้าม่านตาช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้ประมาณหนึ่งในห้า

9-2. การฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด

• หยอดโพวิโดน-ไอโอดีน (PI) 5-10% ลงในถุงเยื่อบุตาอย่างน้อย 3 นาทีก่อนผ่าตัด ช่วยลดปริมาณแบคทีเรียได้อย่างมีนัยสำคัญ ⁹⁾
• วิธีการล้างซ้ำด้วยสารละลาย PI 0.25% ทุก 20-30 วินาทีระหว่างผ่าตัด (เทคนิค Shimada) ก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน ^{9, 10)}
• ในกรณีแพ้ PI: ใช้คลอเฮกซิดีน 0.02-0.05% เป็นทางเลือก ⁹⁾

9-3. การให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา (มาตรการป้องกันที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุด)

• เซฟูรอกซิม 1 มก./0.1 มล.: ในการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมหลายศูนย์ของ ESCRS (16,603 ตา) ความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบเพิ่มขึ้น 4.92 เท่าเมื่อไม่ใช้ ⁶⁾ ในการวิเคราะห์อภิมาน OR 0.26 (95% CI 0.15-0.45) ¹¹⁾ มีผลิตภัณฑ์ที่ได้รับการอนุมัติในยุโรป (Aprokam)
• มอกซิฟลอกซาซิน: ในการวิเคราะห์อภิมาน OR 0.29 (95% CI 0.15-0.56) ¹²⁾ มีรายงานว่าลดอัตราเยื่อบุตาอักเสบพื้นฐานจาก 0.07% เหลือ 0.02% ³⁾
• การให้แวนโคมัยซินในช่องหน้าม่านตา: มีรายงานความสัมพันธ์กับจอประสาทตาอักเสบจากหลอดเลือดอุดตันชนิดมีเลือดออก (HORV) และไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำเพื่อป้องกัน ^{3, 11)}
• ในการวิเคราะห์อภิมานเครือข่ายขนาดใหญ่ การให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบหลังผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ และเซฟูรอกซิม มอกซิฟลอกซาซินแสดงผลในการป้องกัน ^{2, 13)}
• เมื่อใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา การเพิ่มยาปฏิชีวนะชนิดทาเฉพาะที่ไม่ได้แสดงให้เห็นว่าช่วยลดอัตราเยื่อบุตาอักเสบเพิ่มเติมอย่างสม่ำเสมอ ^{9, 11, 14, 15)}
• ในขนาดมาตรฐาน ไม่มีผลข้างเคียงที่ชัดเจนต่อเยื่อบุผิวกระจกตา แต่มีรายงานอาการบวมน้ำที่กระจกตาและความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวลดลงเมื่อใช้ในขนาดที่มากเกินไป ^{16, 17)}

9-4. มาตรการป้องกันอื่นๆ

• การใส่เลนส์แก้วตาเทียมด้วยหัวฉีด (หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวตา)
• เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัด ตรวจสอบการปิดแผลและสิ้นสุดด้วยความดันลูกตาประมาณ 20 มม.ปรอทหรือมากกว่าโดยการฉีดน้ำยาล้าง
• การเติมยาปฏิชีวนะลงในน้ำยาล้าง: ยังไม่พิสูจน์ผลในการป้องกัน
• ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตาทาเฉพาะที่ก่อนและหลังผ่าตัด: มีรายงานว่าช่วยลดปริมาณแบคทีริบบนผิวตา แต่หลักฐานที่แสดงว่าลดอัตราเยื่อบุตาอักเสบโดยตรงยังไม่แข็งแกร่งเท่าการให้ในช่องหน้าม่านตา ^{3, 9, 18, 19)} ควรระวังการคัดเลือกแบคทีเรียดื้อยาเมื่อใช้เป็นเวลานานหรือซ้ำๆ ¹⁸⁾

9-5. หัวข้อที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัย

ข้อมูลที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัย

ต่อไปนี้เป็นข้อมูลที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือจำกัดเฉพาะบางภูมิภาค และยังไม่ได้รับการยอมรับว่าเป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบัน

• การทำให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาเป็นมาตรฐาน: Cefuroxime มีจำหน่ายเป็นยาที่ได้รับการอนุมัติ (Aprokam) ในยุโรป แต่ไม่ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาและญี่ปุ่น มีรายงานข้อผิดพลาดในการเจือจางในร้านขายยาของโรงพยาบาลทำให้เกิดพิษร้ายแรง ³⁾
• การป้องกันด้วยเคมีบำบัดแบบไม่ใช้ยาหยอด: มีรายงานว่าสูตรที่ใช้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตาเพียงอย่างเดียวไม่มีอัตราการติดเชื้อแตกต่างจากกลุ่มที่ใช้ยาหยอดร่วม ^{3, 15)} อย่างไรก็ตาม การศึกษาเปรียบเทียบไปข้างหน้ามีจำกัด และการเลือกต้องพิจารณาความเสี่ยงของผู้ป่วยและสภาพของแผล
• HORV (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis): พิษต่อตาที่เกิดขึ้นช้าหลังการฉีด vancomycin เข้าช่องหน้าม่านตา กลไกไม่ทราบแน่ชัด กำลังรวบรวมผู้ป่วยในทะเบียนร่วม ASCRS/ASRS ³⁾
• แนวโน้มการดื้อยา: มีรายงานการเพิ่มขึ้นของ CNS ที่ดื้อต่อ fluoroquinolone ทั่วโลก และกำลังพิจารณาทบทวนสูตรการป้องกัน
• การหาลำดับรุ่นถัดไป (NGS): การวิเคราะห์ไมโครไบโอมภายในตาคาดว่าจะช่วยปรับปรุงการวินิจฉัยเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่เพาะเชื้อไม่ขึ้น ⁴⁾
• เส้นทางการให้ยาใหม่: กำลังศึกษาการให้ยาปฏิชีวนะในน้ำวุ้นตาผ่านทาง transzonular และ pars plana แต่ยังขาดการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ ³⁾

สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับกลยุทธ์การป้องกัน โปรดดูบทความแยกต่างหาก «การป้องกันการติดเชื้อในการผ่าตัดต้อกระจก»

Q มีวิธีป้องกันเยื่อบุตาอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจกหรือไม่?

A

การฆ่าเชื้อด้วย povidone-iodine ก่อนผ่าตัดและการให้ยาปฏิชีวนะในช่องหน้าม่านตา (เช่น cefuroxime 1 มก./0.1 มล.) เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดเป็นวิธีการป้องกันที่มีหลักฐานชัดเจนที่สุด ในการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ของ ESCRS การให้ cefuroxime ในช่องหน้าม่านตาช่วยลดความเสี่ยงของเยื่อบุตาอักเสบได้ประมาณหนึ่งในห้า ไม่แนะนำให้ใช้ vancomycin เป็นประจำเพื่อป้องกันเนื่องจากความเสี่ยงของ HORV

10. เอกสารอ้างอิง

1. Pershing S, Lum F, Hsu S, Kelly SP, Chiang MF, Rich WL 3rd, Parke DW 2nd. Endophthalmitis after cataract surgery in the United States: IRIS Registry (Intelligent Research in Sight) 2013-2017. Ophthalmology. 2020;127(3):295-302. doi:10.1016/j.ophtha.2019.10.001. PMID: 31630607.

2. Kato A, Horita N, Namkoong H, et al. Prophylactic antibiotics for postcataract surgery endophthalmitis: a systematic review and network meta-analysis of 6.8 million eyes. Sci Rep. 2022;12(1):17416. doi:10.1038/s41598-022-21423-w. PMID: 36258003.

3. Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126. doi:10.1016/j.ophtha.2021.10.006. PMID: 34780842.

4. Acharya B, Hyman L, Tomaiuolo M, Zhang Q, Dunn JP. Prolonged Undifferentiated Postoperative Pseudophakic Iridocyclitis. Ophthalmology. 2024.

5. Durand ML. Bacterial and fungal endophthalmitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):597-613. doi:10.1128/CMR.00113-16. PMID: 28580921; PMCID: PMC5473062.

6. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032. PMID: 17531690.

7. Soifer M, Mousa HM, Jammal AA, et al. Diagnosis and management of idiopathic persistent iritis after cataract surgery (IPICS). Am J Ophthalmol. 2022;234:250-258.

8. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-96.

9. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Updated 2018. https://www.escrs.org/media/uljgvpn1/english_2018_updated.pdf

10. Shimada H, Nakashizuka H. Cataract surgery by intraoperative surface irrigation with 0.25% povidone-iodine. J Clin Med. 2021;10(16):3611. doi:10.3390/jcm10163611. PMID: 34441906.

11. Bowen RC, Zhou AX, Bondalapati S, et al. Comparative analysis of the safety and efficacy of intracameral cefuroxime, moxifloxacin and vancomycin on endophthalmitis prophylaxis during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2018;102(10):1261-1268. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311702. PMID: 29703736.

12. Wang XL, et al. Anterior chamber injection of moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a meta-analysis. J Ophthalmol. 2020;2020:7242969. doi:10.1155/2020/7242969. PMID: 32104535.

13. Gower EW, Lindsley K, Nanji AA, Leyngold I, McDonnell PJ. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD006364. doi:10.1002/14651858.CD006364.pub3. PMID: 28192644; PMCID: PMC5375161.

14. Gower EW, et al. Perioperative antibiotics for prevention of acute endophthalmitis after cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2017.

15. Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.

16. Shahraki K, Makateb A, Shirzadi K, et al. Effects of intracameral cefuroxime on corneal endothelial cell counts and its morphology after cataract surgery. Interv Med Appl Sci. 2017;9(2):100-104. PMID: 28932504.

17. Diez-Alvarez L, Luaces-Rodriguez A, Benitez-Del-Castillo JM, et al. Ocular toxicity after inadvertent overdose of intracameral cefuroxime during cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96(11):571-577. PMID: 34756278.

18. Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.

19. Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.