術後眼內炎

一目瞭然的要點

此疾病的要點

• 術後眼內炎是與白內障手術相關的嚴重併發症，引起眼內強烈發炎。依發病時間分為急性（術後1週內）、亞急性（術後1個月內）和遲發性（術後1個月後）。
• 整體發生率約為0.04-0.05%，呈下降趨勢。隨著前房內抗生素的普及，2010年後已降至0.063%。
• 急性型最常見的致病菌是凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）。腸球菌和綠膿桿菌進展迅速，預後不良。
• 遲發型典型的致病菌是Cutibacterium acnes（原名Propionibacterium acnes），它在水晶體囊內形成生物膜並潛伏，稱為慢性偽晶體性眼內炎。
• 急性型：眼痛、前房蓄膿、玻璃體混濁在數小時內進展，需在48小時內決定治療方針。
• 遲發型：特徵為IOL後表面白色斑塊形成，眼痛輕微。無需緊急玻璃體手術，優先進行詳細檢查。
• 與TASS（毒性前眼部症候群）、內因性葡萄膜炎和PUPPI的鑑別很重要。
• 對於急性型，根據EVS結果，視力為光感或更差時建議早期玻璃體手術。
• 對於遲發型，確診C. acnes病例，為預防復發，最終手段是IOL取出加全囊膜切除術。
• 預防的基礎是術前聚維酮碘消毒和術畢前房內抗生素給藥。

1. 什麼是術後眼內炎？

白內障手術後與手術相關的眼內嚴重炎症統稱為眼內炎。主要由細菌感染引起，但也可發生無菌性炎症（TASS）。根據發病時間大致分類如下。

分類	發病時間	主要致病菌	緊急程度
急性	術後1週內	凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、腸球菌	需緊急手術
亞急性	術後1個月內	表皮葡萄球菌等低毒力菌	需要緊急評估
遲發性	術後1個月及以後	痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌等	優先詳細檢查，無需緊急手術

急性型呈暴發性病程，不進行侵入性處置無法痊癒。遲發性型常經過數月至數年的病程，表現為慢性前葡萄膜炎，主要是痤瘡丙酸桿菌被封閉在晶狀體囊袋內形成生物膜並增殖的病理狀態。

請注意，青光眼濾過手術後的晚期感染（濾過泡相關眼內炎）在革蘭氏陰性桿菌也可成為致病菌且急性發作較多這點上有所不同，因此與本篇文章的對象區分開來。

2. 流行病學

現代白內障術後眼內炎的發生率較低，約為0.04%～0.1%。美國IRIS註冊研究（2013-2017年）報告為0.04%，大型統合分析報告總體為0.066%^{1, 2)}。前房內抗菌藥物的引入已被證明可進一步降低發生率^{2, 6, 11, 13)}。

大多數急性術後眼內炎在術後1週內發生，因此術後早期出現劇烈眼痛和急劇視力下降需要緊急評估³⁾。

遲發性眼內炎單獨的頻率數據有限，但非感染性慢性炎症（PUPPI：長期未分化術後假性虹膜睫狀體炎）的發生率在大規模研究中估計為白內障手術患者的1.68%⁴⁾，表明包括感染性和非感染性在內的術後慢性炎症問題的重要性。

3. 病因與病原微生物

感染途徑

途徑	內容
術中感染	最常見的途徑是附著在人工水晶體上的細菌被帶入眼內。注射器插入時接觸傷口也可能造成污染。
術後感染	術後早期傷口閉合不充分時，眼表的細菌可能因眼內外壓力差逆流進入前房。

患者自身的眼瞼緣和結膜常駐菌是主要的感染源³⁾。透明角膜切口比鞏膜隧道切口的瓣膜結構弱，術後更容易發生逆流³⁾。

急性型的致病菌

• 凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）：最常見。表皮葡萄球菌是代表菌³⁾
• 金黃色葡萄球菌：通過產生毒素導致快速組織破壞。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌也在增加。
• 鏈球菌屬：中等毒性，如溶血性鏈球菌。
• 革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌：內毒素引起劇烈炎症，進展為全眼球炎的風險高。
• 腸球菌：預後不良。頭孢菌素類無效。

革蘭陽性菌佔大多數（約94%）³⁾。

遲發型致病菌

• 痤瘡丙酸桿菌：遲發型最具代表性的致病菌。厭氧革蘭陽性桿菌，皮膚和結膜囊的常在菌。在晶狀體囊袋內形成生物膜並增殖，術後數月至數年發病。由於定位於人工水晶體支撐部及後囊皺褶處，檢測困難。
• 表皮葡萄球菌：低毒力革蘭陽性球菌，也是術後眼內炎總體中的主要致病菌之一⁵⁾

急性型與遲發型對比

項目	急性型	遲發型
發病時間	術後1週內	術後1個月後
眼痛	劇烈（75%有疼痛）	輕度或無
致病菌	凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等	痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌等
病程	急性/猛爆性	慢性/持續性
白色斑塊	罕見	痤瘡丙酸桿菌感染的特徵
緊急手術	需要	不需要（優先詳細檢查）

4. 危險因子

術後眼內炎的一般危險因子

根據ESCRS多中心RCT（16,603眼）的主要危險因素如下所示⁶⁾。

危險因子	風險增加	來源
後囊破裂/玻璃體脫出	最高10倍（OR 4.95，95%CI 1.68-14.6）	3, 6)
未使用前房內頭孢呋辛	4.92倍（95%CI 1.87-12.9）	6)
透明角膜切口	5.88倍（95%CI 1.34-25.9）	6)
矽膠IOL（對比丙烯酸）	3.13倍（95%CI 1.47-6.67）	6)
高齡/免疫不全	顯著	3)
傷口滲漏（術後第1天）/下方切口	顯著	3)
手術時間延長/術者經驗不足	顯著	3)
活動性眼瞼炎/淚囊阻塞	顯著	3)

白內障術後慢性炎症（PUPPI）的風險因素

使用IRIS Registry的大規模流行病學研究（7,513,604名患者）確定了與白內障術後慢性炎症相關的風險因素⁴⁾。

• 女性（IRR 1.14，95%CI 1.12-1.15）
• 糖尿病（IRR 1.87，95%CI 1.84-1.90）
• 雙眼手術（IRR 1.10，95%CI 1.09-1.12）
• 51-60歲（發生率最高，為1.80%）

5. 臨床表現與診斷

5-1. 急性型

自覺症狀：

• 視力下降（94%出現，快速進展）³⁾
• 劇烈眼痛（75%有疼痛）。伴有睫狀充血
• 充血（睫狀充血、角膜緣充血）
• 分泌物和眼瞼腫脹（感染性眼內炎的特徵，TASS通常不出現）

臨床徵象的進展：

早期至中期表現

前房炎症（細胞和閃輝）：最早出現，數小時內進展。

纖維蛋白滲出：前房內蛋白滲出，進展為前房蓄膿。

前房蓄膿：感染性眼內炎的特徵性表現，前房底部有白色層狀膿液積聚。

睫狀充血：在前房蓄膿期，隨著眼痛變得明顯。

角膜水腫：多為局限性（與TASS的瀰漫性角膜緣至角膜緣水腫相反）。

進展期至重症表現

玻璃體混濁：眼底難以透見。為急速惡化的指標，玻璃體播散後若無侵入性處置則無法痊癒。

視網膜出血、浸潤、壞死：導致不可逆的視功能障礙。

眼瞼腫脹、眼分泌物：感染性眼內炎的特徵，是與TASS鑑別的重要依據。

進展為全眼球炎：革蘭氏陰性桿菌（如綠膿桿菌）及鏈球菌感染時發生風險高。

5-2. 遲發型

自覺症狀：

• 慢性、持續性前葡萄膜炎症狀（充血、視力下降）
• 術後數月至數年發病
• 因低毒力菌感染，眼痛通常較輕微
• 眼分泌物及眼瞼腫脹不如急性型明顯

特徵性臨床所見：

• 水晶體囊（IOL）後面的白色斑塊：痤瘡丙酸桿菌感染的特徵。位於IOL表面或後囊的類生物膜樣白色沉積物，在痤瘡丙酸桿菌引起的遲發性眼內炎中常見。
• 前房發炎、角膜後沉積物（KP）、纖維素：慢性虹膜睫狀體炎的典型表現。
• 玻璃體混濁：輕度至中度。
• 前房蓄膿：重症病例可能出現。

當發生遲發性雙眼發炎時，內源性葡萄膜炎的可能性較高，因此需要詳細檢查。如果手術後較長時間發病且為雙眼性，則需將交感性眼炎也納入鑑別診斷。

5-3. 檢查與確診

檢查	目的
裂隙燈顯微鏡檢查	評估前房發炎（細胞、閃輝）、纖維蛋白、前房蓄膿、IOL後表面白色斑塊
隅角鏡檢查	檢測裂隙燈無法看到的隅角蓄膿（angle hypopyon）
眼底檢查/廣角眼底相機	評估可見範圍內的玻璃體混濁和視網膜病變
B型超音波	眼底觀察不清時評估玻璃體混濁和視網膜剝離的有無
前房水/玻璃體液採集	送檢抹片、需氧+厭氧培養及PCR。遲發型必須對痤瘡丙酸桿菌進行14天以上的厭氧培養
PCR檢查	即使培養陰性也可檢出菌體DNA。針對痤瘡丙酸桿菌，以16S rRNA基因為標靶
視網膜電圖（ERG）	b波減弱是預後不良因子

確診依賴於病原菌的鑑定。雖然鑑定率不一定高，但對於選擇敏感抗生素和鑑別無菌性眼內炎至關重要，必須進行。

Q 白內障手術後發生眼內炎的機率是多少？

A

現代約為0.04～0.05%（每2000～2500例中1例）。有報告指出使用前房內抗生素（如頭孢呋辛1mg/0.1mL）可降至0.02%。ESCRS多中心RCT顯示，前房內注射頭孢呋辛組眼內炎風險降低約五分之一。

Q 白內障手術隔天眼睛疼痛是眼內炎嗎？

A

術後隔天輕度疼痛和充血通常是正常的術後反應。但如果出現劇烈眼痛、視力迅速下降或前房蓄膿，應懷疑眼內炎並緊急就診。感染性眼內炎常在術後3～7天出現劇烈眼痛，而TASS多在術後12～48小時出現，疼痛較輕。

Q 白內障手術一年以上還會發生眼內炎嗎？

A

痤瘡丙酸桿菌可在水晶體囊袋內形成生物膜並潛伏，因此有術後數年才發病的病例報告。如果術後長時間後仍有持續性前房炎症，應考慮遲發性眼內炎。在裂隙燈下發現IOL後表面的白色斑塊是診斷線索。

6. 鑑別診斷

與TASS的鑑別（急性型中最重要）

項目	急性眼內炎	TASS
發病時間	術後3～7天	術後12～48小時
眼痛	劇烈（75%有疼痛）	輕微或無
眼瞼腫脹	特徵性	通常無
眼分泌物	有	無
角膜水腫	多侷限性	瀰漫性（角膜緣到角膜緣）
後段	玻璃體混濁、視網膜病變	通常不受累
類固醇反應	不良	迅速
病程	數小時內急速惡化	緩慢

無法排除TASS時的處理

如果無法排除感染性眼內炎，應採集培養並同時開始使用抗生素和類固醇。快速惡化（數小時內）提示感染，考慮早期玻璃體切除術。緩慢惡化時考慮TASS、遲發性眼內炎或內源性葡萄膜炎，均無需緊急手術，需仔細檢查。

遲發型的主要鑑別診斷

鑑別疾病	鑑別要點
TASS	術後12-48小時內發病。無菌性。特徵為瀰漫性角膜水腫。
急性感染性眼內炎	術後1週內發病。劇烈眼痛，伴眼瞼腫脹和分泌物。需緊急手術。
內因性葡萄膜炎	遲發性且雙眼時考慮。需進行HLA-B27、類肉瘤病等全身檢查。
交感性眼炎	手術後較長時間發病且雙眼時考慮。
PUPPI（持續性假性水晶體葡萄膜炎）	排除感染、IOL偏移、殘留水晶體碎片、復發性葡萄膜炎後原因不明的慢性虹膜睫狀體炎4, 7)
IOL偏移/虹膜擦傷	IOL位置異常引起的機械刺激。以超音波生物顯微鏡（UBM）評估。
殘留水晶體碎片	術後殘留的皮質或核碎片引起的發炎反應。透過後節觀察確認。

臨床注意事項

C. acnes引起的遲發性眼內炎與PUPPI（非感染性慢性發炎）臨床表現相似，容易混淆。PUPPI是在可靠排除感染性遲發性眼內炎後診斷的。即使培養陰性也不能排除感染，因此臨床懷疑感染時應按感染進行治療。

Q 眼內炎和TASS如何區分？

A

發病時間（TASS：12-48小時，急性眼內炎：3-7天）、眼痛程度（TASS：輕微，眼內炎：劇烈）、眼瞼腫脹有無是重要的鑑別點。角膜水腫模式也有參考價值（TASS：瀰漫性從角膜緣到角膜緣，眼內炎：局限性）。難以判斷時，應進行培養並同時開始抗生素和類固醇治療。

Q 遲發性眼內炎和PUPPI有什麼區別？

A

遲發性眼內炎由痤瘡丙酸桿菌等細菌感染引起，而PUPPI是在排除感染、人工水晶體偏位、殘留水晶體碎片後診斷的原因不明的慢性虹膜睫狀體炎。兩者臨床表現相似，鑑別需要前房水和玻璃體液的厭氧菌培養和PCR檢測。由於治療方案不同（感染性：抗生素+手術；非感染性：類固醇治療），準確鑑別很重要。

7. 治療

7-1. 急性型依嚴重度之治療流程

第1階段：前房炎症期（無前房蓄膿）

• 增加抗生素眼藥水頻率（每1-2小時一次）
• 每日追蹤，注意感染徵象
• 如有惡化趨勢，轉為前房內注射

前房內注射（仿單標示外使用）：

• 鹽酸萬古黴素：10 mg/mL溶液 0.1 mL
• 頭孢他啶：20 mg/mL溶液 0.1 mL

第2階段：前房蓄膿期（無玻璃體混濁）

• 前房沖洗 + 前房內和玻璃體內注射（仿單標示外使用）：
  • 萬古黴素 1 mg/0.1 mL
  • 頭孢他啶（Modacin）2 mg/0.1 mL
• 玻璃體液採集（培養和藥物敏感性試驗）

第3階段：玻璃體混濁期

• 玻璃體手術（盡早進行）
  • 玻璃體切除
  • 晶狀體囊內沖洗 + 後囊切除
  • 玻璃體內注射抗生素（萬古黴素 1mg/0.1mL + 頭孢他啶 2mg/0.1mL）
• 如果炎症不嚴重，可保留人工晶狀體

復發時的處理：取出人工晶狀體 + 全囊切除

7-2. 眼內炎玻璃體切除術研究（EVS）的建議

EVS是一項重要的隨機對照試驗，為術後眼內炎的治療提供了指導方針⁸⁾。

• 視力為手動或更好 → 玻璃體穿刺抽液 + 玻璃體內注射抗生素
• 視力為光感或更差 → 經睫狀體扁平部玻璃體切除術 + 玻璃體內注射抗生素可獲得顯著更好的預後
• 全身使用抗生素（阿米卡星 + 頭孢他啶）：在EVS中未顯示顯著的額外益處⁸⁾

7-3. 眼藥水與全身給藥

眼藥水（每日6次）：

1. 左氧氟沙星眼藥水（1.5%）
2. 頭孢甲肟點眼液（0.5%）
3. 倍他米松點眼液（0.1%）

全身給藥（重症或全眼球炎風險時）：

• 亞胺培南/西司他丁：每次1g，每日2次，靜脈滴注，共5天
• 左氧氟沙星錠：500mg，每日1次，共5天

7-4. 遲發型的分步治療流程

遲發型無需緊急玻璃體手術。這是與急性型的重要區別。首先進行詳細檢查，盡可能排除TASS和內源性葡萄膜炎，然後根據病程逐步決定治療方案。

步驟	適應症	治療內容
步驟1：檢查與鑑別診斷	所有病例	玻璃體液採集→厭氧培養和PCR；排除TASS和內源性葡萄膜炎
步驟2：保守治療	輕症或初發	抗生素點眼液+類固醇點眼液；觀察是否改善
第3步：玻璃體手術	惡化或復發案例	玻璃體切除 + 玻璃體內注射萬古黴素和頭孢他啶
第4步：IOL取出 + 全囊膜摘除	再次復發或確診痤瘡丙酸桿菌案例	保留囊膜會導致復發，因此完全摘除是最後手段

保守治療（第2步）的藥物：

• 左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥1.5%）：每日6次
• 頭孢甲肟滴眼液（倍司特龍滴眼用0.5%）：每日6次
• 倍他米松滴眼液（利美達龍0.1%）：每日6次（抗炎）

玻璃體內注射和手術（第3步）：

• 玻璃體內注射萬古黴素1mg/0.1mL（仿單外使用）
• 玻璃體內注射頭孢他啶2mg/0.1mL（仿單外使用）
• 玻璃體切除術清除玻璃體混濁，同時採集囊內檢體進行細菌檢查

IOL取出和全囊膜摘除（第4步）：

由痤瘡丙酸桿菌引起的遲發性眼內炎，如果保留人工水晶體和水晶體囊，復發風險很高。對於再次復發或確診為痤瘡丙酸桿菌的病例，需要取出人工水晶體並完全摘除水晶體囊。取出人工水晶體後，考慮使用縫線固定型人工水晶體或鞏膜內固定型人工水晶體進行視力矯正。

Q 遲發性眼內炎的治療是否必須手術？

A

對於輕度和初發病例，使用抗生素和類固醇眼藥水進行保守治療可能會改善病情。但如果惡化或復發，則需要玻璃體切除術。對於痤瘡丙酸桿菌感染，保留人工水晶體和水晶體囊可能導致復發，因此最終可能需要取出人工水晶體並完全摘除水晶體囊。

8. 病程與預後

急性型早期進行玻璃體切除術可改善視力預後。EVS顯示，在光感或更差視力的病例中，早期PPV顯著改善了視力結局⁸⁾。腸球菌和革蘭氏陰性桿菌（如綠膿桿菌）進展迅速，預後不良。是否保留人工水晶體取決於炎症的嚴重程度。復發病例需要取出人工水晶體和水晶體囊。

遲發型預後優於急性型，但痤瘡丙酸桿菌感染時，如果水晶體囊內殘留生物膜，則會反覆復發。生物膜由痤瘡丙酸桿菌產生的多醣基質構成，阻礙抗生素滲透。這導致培養難以檢測和治療抵抗（復發風險），也是最終需要完全摘除水晶體囊的原因。

9. 預防

9-1. 基本預防策略

感染預防包括三個步驟。

• 術前：減少眼表微生物負荷（聚維酮碘消毒）
• 術中：最小化微生物暴露和前房內抗生素給藥
• 術後：減少細菌負荷直至傷口癒合

預防勝於治療

術前聚維酮碘消毒和手術結束時前房內抗生素給藥是最有循證依據的預防方法。前房內注射頭孢呋辛1mg/0.1mL可將眼內炎風險降低約五分之一。

9-2. 術前消毒

• 術前將5-10%聚維酮碘（PI）滴入結膜囊至少3分鐘。可顯著減少細菌數量⁹⁾
• 術中每20-30秒用0.25% PI溶液反覆沖洗的方法（島田技術）也有效^{9, 10)}
• PI過敏時：使用0.02-0.05%氯己定作為替代⁹⁾

9-3. 前房內抗菌藥物給藥（最有證據的預防措施）

• 頭孢呋辛1mg/0.1mL：ESCRS多中心RCT（16,603眼）顯示，不使用該藥時眼內炎風險增加4.92倍⁶⁾。統合分析OR 0.26（95%CI 0.15-0.45）¹¹⁾。歐洲有已核准製劑（Aprokam）
• 莫西沙星：統合分析OR 0.29（95%CI 0.15-0.56）¹²⁾。有報告將基線眼內炎率從0.07%降至0.02%³⁾
• 前房內萬古黴素：與出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）相關，不建議常規用於預防^{3, 11)}
• 大型網絡統合分析顯示，前房內抗菌藥物可顯著降低術後眼內炎風險，頭孢呋辛、莫西沙星等顯示出預防效果^{2, 13)}
• 在前房內抗菌藥物基礎上加用局部抗菌藥物，並未一致顯示能進一步降低眼內炎發生率^{9, 11, 14, 15)}
• 標準劑量對角膜內皮無明顯不良影響，但過量給藥可導致角膜水腫和內皮細胞密度降低^{16, 17)}

9-4. 其他預防措施

• 使用推注器植入IOL（避免接觸眼表面）
• 手術結束時確認傷口閉合，並通過灌注液注入使眼壓維持在約20mmHg以上
• 灌注液中添加抗菌藥物：預防效果未證實
• 術前術後局部抗菌藥物點眼：有報告可減少眼表面細菌量，但直接降低眼內炎發生率的證據不如前房內給藥充分^{3, 9, 18, 19)}。長期或反覆使用需注意抗藥菌選擇¹⁸⁾

9-5. 研究階段的話題

研究階段的資訊

以下資訊處於研究階段或僅限於部分地區，目前尚未確立為標準治療。

• 前房內抗菌藥物的標準化：頭孢呋辛在歐洲有已核准的製劑（Aprokam），但在美國和日本未核准。有通報指出醫院內配製的稀釋錯誤會導致嚴重毒性 ³⁾
• 無眼藥水化學預防：有報告指出僅使用前房內抗菌藥物的方案與合併眼藥水組的感染率無差異 ^{3, 15)}。然而，前瞻性比較試驗有限，需要根據患者風險和傷口狀況進行選擇。
• HORV（出血性閉塞性視網膜血管炎）：前房內注射萬古黴素後發生的遲發性眼毒性。致病機轉不明。病例正在ASCRS/ASRS聯合登記處收集 ³⁾
• 抗藥菌趨勢：全球通報氟喹諾酮抗藥性凝固酶陰性葡萄球菌增加，促使考慮修訂預防方案。
• 次世代定序（NGS）：透過分析眼內微生物組，有望提高培養陰性慢性眼內炎的診斷率 ⁴⁾
• 新的給藥途徑：正在研究經晶狀體囊和經扁平部玻璃體內注射抗菌藥物，但缺乏大規模隨機對照試驗 ³⁾

有關預防策略的詳細資訊，請參閱另一篇文章「白內障手術中的感染預防」。

Q 白內障手術後有沒有預防眼內炎的方法？

A

術前聚維酮碘消毒和手術結束時前房內注射抗菌藥物（如頭孢呋辛1mg/0.1mL）是最有實證依據的預防方法。ESCRS多中心隨機對照試驗顯示，前房內注射頭孢呋辛可將眼內炎風險降低約五分之一。由於出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）的風險，不建議常規使用萬古黴素預防。

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