La inflamación intraocular severa relacionada con la cirugía de cataratas se denomina endoftalmitis. Es causada principalmente por infección bacteriana, pero también puede ocurrir inflamación estéril (TASS). Se clasifica ampliamente por el tiempo de aparición de la siguiente manera.
Priorizar examen detallado; no requiere cirugía de emergencia
El tipo agudo sigue un curso fulminante y no se cura sin procedimientos invasivos. El tipo tardío a menudo se presenta como uveítis anterior crónica durante meses o años, y se centra en la patología donde C. acnes encapsulado dentro del saco capsular forma biopelículas y prolifera.
Tenga en cuenta que la infección tardía después de la cirugía de filtración para glaucoma (endoftalmitis relacionada con ampolla) difiere en que los bacilos gramnegativos también son agentes causales y el inicio agudo es más común; por lo tanto, se distingue del alcance de este artículo.
La incidencia de endoftalmitis postoperatoria después de la cirugía de cataratas es actualmente baja, aproximadamente 0.04–0.1%. El Registro IRIS de EE. UU. (2013–2017) reportó 0.04%, y un metanálisis grande reportó una tasa general de 0.066%1, 2). Se ha demostrado que la introducción de antibióticos intracamerales reduce aún más la incidencia2, 6, 11, 13).
La mayoría de los casos de endoftalmitis postoperatoria aguda ocurren dentro de la primera semana después de la cirugía; por lo tanto, el dolor ocular intenso y la pérdida rápida de la visión en el período postoperatorio temprano requieren evaluación urgente3).
Los datos de frecuencia de la endoftalmitis tardía sola son limitados, pero la incidencia de inflamación crónica no infecciosa (PUPPI: Iridociclitis Pseudofáquica Postoperatoria Indiferenciada Prolongada) se ha estimado en 1.68% de los pacientes de cirugía de cataratas en un estudio grande4), lo que destaca la magnitud del problema de la inflamación crónica postoperatoria, tanto infecciosa como no infecciosa.
La vía más común son las bacterias adheridas al LIO que se introducen en el ojo. También puede ocurrir contaminación por contacto con la herida durante la inserción del inyector.
Infección postoperatoria
En el período postoperatorio temprano, cuando el cierre de la herida es insuficiente, las bacterias de la superficie ocular pueden refluir hacia la cámara anterior debido a la diferencia de presión intraocular-extracular.
La flora normal del borde del párpado y la conjuntiva del propio paciente es la principal fuente de infección 3). Las incisiones corneales claras tienen una estructura valvular más débil que las incisiones de túnel escleral, lo que facilita el reflujo postoperatorio 3).
Cutibacterium acnes: El organismo causante más representativo del tipo tardío. Bacilo grampositivo anaerobio, flora normal de la piel y el saco conjuntival. Forma biopelícula y prolifera dentro del saco capsular del cristalino, causando aparición meses a años después de la cirugía. Difícil de detectar porque se localiza en el háptico del LIO y los pliegues de la cápsula posterior.
Staphylococcus epidermidis: Cocos grampositivos de baja virulencia, también un organismo causante principal en la endoftalmitis postoperatoria en general5)
Un estudio epidemiológico a gran escala que utilizó el IRIS Registry (7,513,604 pacientes) identificó factores de riesgo asociados con la inflamación crónica después de la cirugía de cataratas4).
Secreción e hinchazón palpebral (característico de endoftalmitis infecciosa, generalmente no se observa en TASS)
Progresión de los hallazgos clínicos:
Hallazgos tempranos a intermedios
Inflamación de la cámara anterior (células y flare): Aparece desde la etapa más temprana. Progresa en cuestión de horas.
Exudación de fibrina: Exudación de proteínas en la cámara anterior. Progresa a hipopión.
Hipopión: Hallazgo característico de endoftalmitis infecciosa. Se acumula pus blanco en capas en la parte inferior de la cámara anterior.
Inyección ciliar: Se vuelve evidente junto con el dolor ocular en la etapa de hipopión.
Edema corneal: A menudo localizado (en contraste con el edema difuso de limbo a limbo en TASS).
Hallazgos avanzados a graves
Opacidad vítrea: Dificulta la visualización del fondo de ojo. Es un indicador de deterioro rápido, y después de la siembra vítrea, no se cura sin procedimientos invasivos.
Hemorragia retiniana, infiltración, necrosis: Conduce a una disfunción visual irreversible.
Hinchazón palpebral y secreción ocular: Característico de la endoftalmitis infecciosa y un punto importante de diferenciación con el TASS.
Progresión a panoftalmitis: Mayor riesgo con bacilos gramnegativos (como Pseudomonas aeruginosa) y estreptococos.
Síntomas de uveítis anterior crónica y persistente (enrojecimiento, disminución de la visión)
Inicio meses a años después de la cirugía
El dolor ocular suele ser leve debido a organismos de baja virulencia
La secreción y la hinchazón palpebral son menos prominentes que en el tipo agudo
Hallazgos clínicos característicos:
Placa blanca en la superficie posterior del saco capsular (LIO): Característico de la infección por C. acnes. Depósito blanco similar a biopelícula localizado en la superficie del LIO o en la cápsula posterior, frecuentemente observado en la endoftalmitis tardía por C. acnes.
Inflamación de la cámara anterior, precipitados queráticos (KP), fibrina: Hallazgos típicos de la iridociclitis crónica.
Opacidad vítrea: Leve a moderada.
Hipopión: Puede presentarse en casos graves.
Cuando se produce inflamación bilateral de aparición tardía, es probable que se trate de uveítis endógena, por lo que se requiere un examen exhaustivo. Si los síntomas aparecen mucho después de la cirugía y son bilaterales, también se debe considerar la oftalmía simpática en el diagnóstico diferencial.
La reducción de la onda b es un factor de mal pronóstico
El diagnóstico definitivo se realiza mediante la identificación del agente causal. Aunque la tasa de identificación no es necesariamente alta, es esencial para seleccionar antibióticos sensibles y diferenciar de la endoftalmitis estéril, y debe realizarse siempre.
Q¿Cuál es la probabilidad de endoftalmitis después de la cirugía de cataratas?
A
En la actualidad es aproximadamente del 0,04–0,05% (1 de cada 2000–2500 casos). Algunos informes indican que el uso de antibióticos intracamerales (p. ej., cefuroxima 1 mg/0,1 mL) reduce la tasa al 0,02%. El ESCRS ECA multicéntrico mostró que el riesgo de endoftalmitis se redujo aproximadamente cinco veces en el grupo de cefuroxima intracameral.
QSi me duele el ojo al día siguiente de la cirugía de cataratas, ¿es endoftalmitis?
A
El dolor leve y el enrojecimiento al día siguiente de la cirugía suelen ser reacciones postoperatorias normales. Sin embargo, si hay dolor ocular intenso, pérdida rápida de la visión o hipopión, se debe sospechar endoftalmitis y se necesita una evaluación de emergencia. La endoftalmitis infecciosa a menudo se presenta con dolor ocular intenso de 3 a 7 días después de la cirugía, mientras que el TASS generalmente ocurre de 12 a 48 horas después de la operación con dolor leve.
Q¿Puede ocurrir endoftalmitis más de un año después de la cirugía de cataratas?
A
C. acnes puede formar biopelículas dentro del saco capsular y permanecer latente, por lo que se han reportado casos que se desarrollan varios años después de la cirugía. Si se observa inflamación persistente de la cámara anterior mucho después de la cirugía, se debe considerar endoftalmitis de aparición tardía. La identificación de una placa blanca en la superficie posterior del LIO con lámpara de hendidura es una pista diagnóstica.
Considerar cuando aparece mucho tiempo después de la cirugía y es bilateral.
PUPPI (uveítis pseudofáquica persistente)
Iridociclitis crónica de causa desconocida tras excluir infección, desplazamiento del LIO, fragmentos de cristalino retenidos y uveítis recurrente 4, 7)
Desplazamiento del LIO / roce del iris
Irritación mecánica por posición anormal del LIO. Evaluado mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM).
Fragmentos de cristalino retenidos
Reacción inflamatoria debida a fragmentos corticales o nucleares retenidos tras la cirugía. Confirmado mediante observación del segmento posterior.
Q¿Cómo se diferencian la endoftalmitis y el TASS?
A
Los puntos diferenciales importantes son el tiempo de inicio (TASS: 12–48 horas, endoftalmitis aguda: 3–7 días), el grado de dolor ocular (TASS: leve, endoftalmitis: intenso) y la presencia de hinchazón palpebral. El patrón de edema corneal también es útil (TASS: difuso de limbo a limbo, endoftalmitis: localizado). Si la diferenciación es difícil, se deben obtener cultivos e iniciar antibióticos y esteroides simultáneamente.
Q¿Cuál es la diferencia entre la endoftalmitis tardía y la PUPPI?
A
La endoftalmitis tardía es causada por infecciones bacterianas como C. acnes, mientras que la PUPPI es una iridociclitis crónica de causa desconocida diagnosticada después de excluir infección, desplazamiento del LIO y fragmentos de cristalino retenidos. Dado que ambas condiciones son clínicamente similares, se requieren cultivo anaeróbico y PCR del humor acuoso y vítreo para la diferenciación. Debido a que las estrategias de tratamiento difieren (infeccioso: antibióticos + cirugía; no infeccioso: terapia con esteroides), la diferenciación precisa es importante.
El tipo de inicio tardío no requiere vitrectomía de emergencia. Esta es una diferencia importante con el tipo agudo. Primero, realice un examen exhaustivo para descartar TASS y uveítis endógena tanto como sea posible, luego determine la estrategia de tratamiento de forma escalonada mientras se monitorea la evolución.
Paso
Indicación
Tratamiento
Paso 1: Examen y diagnóstico diferencial
Todos los casos
Recolección de humor vítreo → cultivo anaeróbico y PCR; descartar TASS y uveítis endógena
Paso 2: Tratamiento conservador
Leve o primer episodio
Gotas antibióticas + gotas de esteroides; observar si hay mejoría
La vitrectomía elimina la opacidad vítrea y recoge muestras de la cápsula para examen bacteriano
Extracción del LIO y capsulotomía total (Paso 4):
La endoftalmitis de inicio tardío causada por C. acnes tiene un alto riesgo de recurrencia si se conservan el LIO y la cápsula del cristalino. En casos de recurrencia repetida o confirmación de C. acnes, es necesaria la extracción del LIO y la capsulotomía total. Después de la extracción del LIO, considere la corrección visual con LIO suturado o LIO de fijación escleral.
Q¿Es obligatoria la cirugía para el tratamiento de la endoftalmitis de inicio tardío?
A
En casos leves y de primera aparición, el tratamiento conservador con gotas oftálmicas de antibióticos y esteroides puede mejorar la condición. Sin embargo, en casos de empeoramiento o recurrencia, es necesaria la vitrectomía. En el caso de C. acnes, conservar el LIO y la cápsula del cristalino puede provocar recurrencia, por lo que finalmente puede ser necesaria la extracción del LIO y la capsulotomía total.
En los casos agudos, la vitrectomía temprana mejora el pronóstico visual. El EVS mostró que la PPV temprana mejoró significativamente los resultados visuales en casos con visión de percepción de luz o peor 8). Enterococcus y bacilos gramnegativos (como Pseudomonas aeruginosa) progresan rápidamente y tienen mal pronóstico. La posibilidad de conservar el LIO depende de la gravedad de la inflamación. Los casos recurrentes requieren la extracción del LIO y la cápsula del cristalino.
Los casos de inicio tardío tienen mejor pronóstico que los agudos, pero en infecciones por C. acnes, si queda biofilm en la cápsula del cristalino, la recurrencia es frecuente. El biofilm está compuesto por una matriz de polisacáridos producida por C. acnes, que dificulta la penetración de los antibióticos. Esto explica la dificultad de detección en cultivos y la resistencia al tratamiento (riesgo de recurrencia), y por qué finalmente es necesaria la extracción completa de la cápsula del cristalino.
Instilar povidona yodada (PI) al 5-10% en el saco conjuntival durante al menos 3 minutos antes de la cirugía. Reduce significativamente la carga bacteriana 9)
El lavado repetido con solución de PI al 0.25% cada 20-30 segundos durante la cirugía (técnica de Shimada) también es efectivo 9, 10)
En caso de alergia a PI: usar clorhexidina al 0.02-0.05% como alternativa 9)
9-3. Administración de antibióticos intracamerales (la profilaxis con mayor evidencia)
Cefuroxima 1 mg/0.1 mL: ECA multicéntrico de la ESCRS (16,603 ojos) mostró un aumento de 4.92 veces en el riesgo de endoftalmitis sin su uso 6). Metanálisis: OR 0.26 (IC 95% 0.15-0.45) 11). Formulación aprobada (Aprokam) disponible en Europa
Moxifloxacino: Metanálisis: OR 0.29 (IC 95% 0.15-0.56) 12). Se ha reportado que reduce la tasa basal de endoftalmitis del 0.07% al 0.02% 3)
Vancomicina intracameral: Asociada con vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (HORV); no se recomienda su uso profiláctico rutinario 3, 11)
Un gran metanálisis en red muestra que los antibióticos intracamerales reducen significativamente el riesgo de endoftalmitis postoperatoria, con eficacia profiláctica demostrada para cefuroxima, moxifloxacino, etc. 2, 13)
Agregar antibióticos tópicos a los antibióticos intracamerales no ha demostrado consistentemente una reducción adicional en la incidencia de endoftalmitis9, 11, 14, 15)
Las dosis estándar no se consideran que causen efectos adversos significativos en el endotelio corneal, pero se ha reportado que la sobredosis causa edema corneal y disminución de la densidad celular endotelial 16, 17)
Inserción del LIO mediante inyector (para evitar el contacto con la superficie ocular)
Confirmar el cierre de la herida al final de la cirugía y finalizar con una presión intraocular de aproximadamente 20 mmHg o más mediante inyección de líquido de infusión
Adición de antibióticos al líquido de infusión: efecto profiláctico no probado
Gotas antibióticas tópicas pre y postoperatorias: se ha reportado que reducen la carga bacteriana de la superficie ocular, pero la evidencia para reducir directamente la incidencia de endoftalmitis no es tan sólida como para la administración intracameral 3, 9, 18, 19). Precaución con la selección de bacterias resistentes con el uso prolongado o repetido 18)
Estandarización de antibióticos intracamerales: La cefuroxima tiene una formulación aprobada (Aprokam) en Europa, pero no está aprobada en EE. UU. ni Japón. Se han reportado casos donde errores de dilución en preparaciones hospitalarias causan toxicidad grave 3)
Quimioprofilaxis sin gotas: Algunos informes indican que los regímenes que solo usan antibióticos intracamerales no muestran diferencias en las tasas de infección en comparación con los grupos que usan gotas combinadas 3, 15). Sin embargo, los ensayos comparativos prospectivos son limitados, y es necesaria una selección basada en el riesgo del paciente y el estado de la herida.
HORV (Vasculitis Retiniana Oclusiva Hemorrágica): Una toxicidad ocular de aparición tardía que ocurre después de la administración intracameral de vancomicina. Se desconoce el mecanismo. Se están recopilando casos en el registro conjunto de ASCRS/ASRS 3)
Tendencias de resistencia bacteriana: Se ha reportado un aumento mundial de CNS resistentes a fluoroquinolonas, lo que ha llevado a considerar revisiones de los regímenes profilácticos.
Secuenciación de próxima generación (NGS): Se espera que el análisis del microbioma intraocular mejore las tasas de diagnóstico de endoftalmitis crónica con cultivo negativo 4)
Nuevas vías de administración: Se están investigando las administraciones intravítreas transzonulares y a través de la pars plana, pero faltan ensayos controlados aleatorizados a gran escala 3)
Para obtener detalles sobre las estrategias de prevención, consulte el artículo separado “Prevención de infecciones en cirugía de cataratas.”
Q¿Existen formas de prevenir la endoftalmitis después de la cirugía de cataratas?
A
La desinfección preoperatoria con povidona yodada y la administración intracameral de antibióticos (p. ej., cefuroxima 1 mg/0,1 mL) al final de la cirugía son los métodos preventivos con mayor evidencia. El ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de la ESCRS mostró que la cefuroxima intracameral redujo el riesgo de endoftalmitis aproximadamente cinco veces. No se recomienda el uso rutinario de vancomicina para profilaxis debido al riesgo de vasculitis retiniana oclusiva hemorrágica (HORV).
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