Esta es una condición en la que el núcleo del cristalino cae a la cavidad vítrea durante la cirugía de cataratas. Cuando todo el saco capsular se desprende debido a una rotura zonular, puede ser predecible preoperatoriamente. Si se produce una rotura capsular posterior durante la cirugía, si un desgarro de la capsulorrexis curvilínea continua (CCC) se extiende a la cápsula posterior, o si la rotura zonular se amplía intraoperatoriamente, solo el núcleo puede caer. Si el saco capsular está dañado, las proteínas del cristalino pueden causar una reacción inflamatoria en la cavidad vítrea, lo que requiere un manejo inmediato.
Incidencia de caída del núcleo1)
Estudio
Incidencia (%)
Cataract PORT 1994
0.28
Schein et al 1994
<1
NEON 2000
0.1
Zaidi et al 2007
0.18
Jaycock et al 2009
0.2
Greenberg et al 2011
0.16
La incidencia de rotura de la cápsula posterior y dehiscencia zonular es del 1,5 al 3,5%, y algunos casos de rotura capsular conducen a la caída del núcleo 1). Los fragmentos nucleares retenidos que requieren reintervención se reportan en un 0,18% 1). Las complicaciones graves globales (endoftalmitis, hemorragia supracoroidea, desprendimiento de retina) son del 0,5% y han disminuido con el tiempo debido a la adopción de la cirugía de pequeña incisión 1).
Q¿Con qué frecuencia ocurre la caída del núcleo en la cirugía de cataratas?
A
Según múltiples estudios a gran escala, la incidencia reportada es del 0,1 al 0,28%. Esto es menor que la incidencia de ruptura de la cápsula posterior (1,5–3,5%), y solo una parte de los casos de ruptura capsular posterior conducen a la caída del núcleo. Con la adopción generalizada de la cirugía de incisión pequeña y sin suturas, el manejo de la presión intraocular intraoperatoria ha mejorado y la incidencia ha disminuido con los años.
Desaparición del fragmento nuclear del campo quirúrgico (caída a la cavidad vítrea)
Signos de ruptura capsular posterior: aparición de un área clara en la zona pupilar, profundización repentina de la cámara anterior con inclinación del núcleo, inclinación o hundimiento repentino del fragmento nuclear, pérdida abrupta de la aspiración
Caída a la cavidad vítrea: endoftalmitis facogénica y elevación de la presión intraocular asociada a la inflamación
Luxación a la cámara anterior: Bloqueo pupilar → glaucoma secundario de ángulo cerrado, hipema, inflamación del cuerpo ciliar, facólisis, desprendimiento de la membrana de Descemet, edema corneal y daño endotelial corneal por contacto directo con la córnea.
Q¿Cómo se determina intraoperatoriamente si ha ocurrido una caída nuclear?
A
Los signos intraoperatorios típicos incluyen la desaparición del fragmento nuclear del campo quirúrgico con un repentino aumento de la profundidad de la cámara anterior, inclinación o hundimiento repentino del núcleo, y una disminución brusca de la potencia de aspiración. La aparición de un área transparente en la zona pupilar también sugiere rotura de la cápsula posterior. Si se observan estos signos, se debe detener el procedimiento inmediatamente y confirmar el estado de la cápsula posterior y la posición del núcleo bajo el microscopio.
La caída nuclear se clasifica ampliamente en caída predecible preoperatoriamente y caída que ocurre intraoperatoriamente.
Caída predecible preoperatoriamente: Caída de todo el saco capsular debido a rotura zonular (subluxación del cristalino). Es importante verificar la presencia de temblor del cristalino en el examen con lámpara de hendidura preoperatorio.
Caída intraoperatoria: Causada por rotura de la cápsula posterior, extensión de un desgarro de la CCC a la cápsula posterior, o agrandamiento intraoperatorio de una rotura zonular.
Factores de riesgo del paciente
Enfermedades que debilitan las zónulas: Envejecimiento, síndrome de exfoliación, síndrome de Marfan, síndrome de Weill-Marchesani, homocistinuria
Antecedentes oftalmológicos: Retinitis pigmentosa, cirugía previa de desprendimiento de retina, cirugía previa de vitrectomía, uveítis, iridotomía con láser previa
Factores anatómicos: Pupila pequeña, cámara anterior poco profunda, miopía alta (longitud axial >26 mm), glaucoma primario de ángulo cerrado
Factores de riesgo del cirujano y la técnica
Experiencia del cirujano: La experiencia del cirujano es un factor de riesgo importante para la rotura de la cápsula posterior. Los cirujanos inexpertos deben seleccionar cuidadosamente los casos de alto riesgo y buscar el apoyo de cirujanos senior 2)
Manipulaciones quirúrgicas: CCC fallida (extensión del desgarro a la cápsula posterior), energía ultrasónica o irrigación excesivas que provocan rotura de la cápsula posterior
Evaluación preoperatoria insuficiente: Pasar por alto la debilidad zonular, subestimar la esclerosis nuclear
Q¿Qué se debe tener en cuenta antes de la cirugía para prevenir la caída del núcleo?
A
Preoperatoriamente, es importante evaluar el estado zonular mediante la verificación de facodonesis, material de exfoliación y profundidad de la cámara anterior con lámpara de hendidura. También se debe realizar la clasificación de dureza de cataratas bajo midriasis (clasificación de Emery-Little). Si se sospecha debilidad zonular, prepare un anillo de tensión capsular (CTR) o un expansor de cápsula, y asegúrese de que el centro y el sistema estén listos para realizar vitrectomía si es necesario.
La observación directa bajo el microscopio confirma que el fragmento nuclear ha pasado a través de la cápsula posterior y ha caído. Si durante la cirugía se observan signos como la desaparición del fragmento nuclear del campo visual, un aumento repentino de la profundidad de la cámara anterior o una caída brusca de la succión, se debe sospechar esta condición.
Examen de fondo de ojo y ecografía modo B: Evaluación de la ubicación y tamaño del núcleo caído y el estado de la retina
Q¿Cómo se confirma que el núcleo ha caído?
A
Durante la cirugía, se observa directamente bajo el microscopio. Después de la cirugía, se evalúa el grado de inflamación con el examen con lámpara de hendidura, y se confirma la ubicación y el tamaño del núcleo con el examen de fondo de ojo o la ecografía ocular modo B. El estado de la retina (presencia de desgarro o desprendimiento de retina) también se evalúa simultáneamente. Dado que la dureza y la ubicación del núcleo caído influyen directamente en la elección de la técnica de vitrectomía, es esencial una evaluación preoperatoria precisa.
Si se confirma la caída del núcleo durante la cirugía, primero realice una vitrectomía anterior, complete la fijación del LIO y finalice la cirugía de manera segura. Si se necesita vitrectomía, es necesaria una derivación rápida a un centro capaz de realizar vitrectomía. No intente aspirar el núcleo desde el lado de la cámara anterior con un cutter de vítreo (riesgo de tracción retiniana).
Como tratamiento conservador, observe con gotas oftálmicas de esteroides y, si es necesario, esteroides orales. Los fragmentos nucleares pequeños pueden causar moscas volantes, pero a veces se absorben espontáneamente. Si la presión intraocular aumenta debido a la inflamación, es necesaria la extracción del núcleo.
Se inserta una aguja 27G a través de la esclerótica en la pars plana, se eleva el cristalino hasta el área pupilar y luego se realiza una incisión para la extracción. Crear una incisión grande desde el principio es peligroso porque puede causar prolapso vítreo masivo.
B-1. Método del cutter vítreo (núcleo blando)
Se crean tres puertos y se realiza vitrectomía de tres puertos. La tasa de corte del cutter vítreo se reduce a 200–500 cpm, y el núcleo se aspira mientras se sujeta con una guía de luz para evitar dañar la retina. Es posible con vitrectomía de 25G/27G, pero para el grado 4 o superior de la clasificación de Emery-Little, la extracción y aspiración con un cutter vítreo se vuelve ineficiente.
B-2. Método del US fragmatomo (núcleo moderadamente duro)
Se realiza facoemulsificación y aspiración con una punta de ultrasonido dedicada (fragmatomo) que se puede usar en la cavidad vítrea. La lensectomía-vitrectomía pars plana convencional se puede combinar con fragmentación ultrasónica. El núcleo se atrae hacia el puerto de aspiración de la punta US, se eleva a una posición que no contacte la superficie retiniana y se fragmenta y aspira 7).
B-3. Método de flotación con PFCL (perfluorocarbono líquido) (núcleo duro)
Esta es una técnica eficaz para núcleos duros 3)4)5). Se inyecta PFCL en la cavidad vítrea para flotar el cristalino luxado hasta la superficie posterior del iris. Después de la flotación, se protege el endotelio corneal con un dispositivo viscoso quirúrgico (OVD), y el núcleo se emulsiona y aspira mediante PEA (facoemulsificación y aspiración) o se extrae completamente con un asa de cristalino a través de una incisión corneoescleral. El PFCL también se puede aplicar en casos con desprendimiento de retina preexistente.
B-4. Método kebab (método del algodón de azúcar) (también aplicable a núcleos duros) 6)
Esta es una técnica para eliminar el núcleo luxado sin usar PFCL, utilizando un bipolar tipo lápiz y una pieza de mano de faco. El procedimiento es: ① vitrectomía central (se recomienda sistema de observación de gran angular sin contacto) → ② aplicar la punta bipolar al cristalino luxado y pasar corriente para adherir (salida aproximadamente al 50%, aproximadamente 1 segundo × varias veces) → elevar el cristalino hasta el plano del iris → ③ realizar PEA con la pieza de mano de faco (presión de aspiración 70 mmHg, flujo de aspiración 30 mL/min).
También puede manejar núcleos duros (grado 4-5 de la clasificación de Emery-Little) y se puede realizar con incisión pequeña y sin suturas. En un estudio de 6 casos (8 ojos) en el Hospital Itabashi de la Universidad Nihon, la agudeza visual mejoró de 1.67±0.09 logMAR a 1.14±0.40 logMAR al mes de la cirugía, la presión intraocular de 24.5±16.8 mmHg a 11.0±2.8 mmHg, y la densidad de células endoteliales corneales de 2,600±323 a 2,387±431 células/mm² (solo una disminución leve). No hubo complicaciones postoperatorias en ningún caso, y el cristalino luxado se extrajo a través de una incisión de 2.4 mm6).
Después de la extracción del cristalino luxado, es necesaria la fijación secundaria del LIO. Con la difusión de la fijación intraescleral (técnica de flange), la fijación del LIO se puede realizar en poco tiempo incluso en casos sin saco capsular. Combinando la técnica kebab y la cirugía de fijación intraescleral, todos los pasos se pueden realizar con incisiones pequeñas y sin suturas.
Grado de rotura de la zónula de Zinn y selección de la técnica quirúrgica
Extensión de la rotura de la zónula de Zinn
Preservación del saco capsular
Técnica quirúrgica
Hasta 1/4
Posible
Cirugía de cataratas con CTR (fijación en el saco)
1/4 a 1/2
Caso por caso
Fijación fuera del saco asistida con cutter de vítreo anterior o sutura escleral o vitrectomía + fijación intraescleral
Q¿Cuándo se debe realizar la vitrectomía después de la caída del núcleo?
A
Si se reconoce la caída del núcleo durante la cirugía de cataratas, primero complete la vitrectomía anterior y la fijación del LIO para finalizar la cirugía inicial de manera segura. Luego, refiera rápidamente al paciente a un centro capaz de realizar vitrectomía. La vitrectomía puede realizarse el mismo día o unos días después, pero la cirugía temprana es deseable si persisten la inflamación y la elevación de la presión intraocular debidas a la proteína del cristalino. Seleccione la técnica quirúrgica según la dureza del núcleo, la ubicación del núcleo caído y los hallazgos asociados (p. ej., desgarro retiniano).
Inflamación debida a proteína del cristalino (endoftalmitis facogénica): La proteína del cristalino en la cavidad vítrea desencadena una respuesta inmunitaria. El riesgo es mayor si la cápsula está rota.
Elevación de la presión intraocular: Causada por obstrucción de la malla trabecular debido a inflamación o bloqueo mecánico por el núcleo. La luxación a la cámara anterior puede causar bloqueo pupilar que conduce a glaucoma secundario de ángulo cerrado.
Riesgo de daño retiniano: Daño mecánico y químico si el núcleo cae sobre la retina. Existe riesgo de desgarro retiniano y desprendimiento de retina1).
Daño corneal: El contacto directo con la córnea en casos de luxación a la cámara anterior puede causar desprendimiento de la membrana de Descemet, edema corneal y daño endotelial corneal.
Opacidad vítrea: Opacidad debida a inflamación o hemorragia.
En comparación con la cirugía de cataratas estándar, la dificultad quirúrgica es mayor y el riesgo de complicaciones es más alto
Riesgo de desprendimiento de retina: Existen múltiples informes sobre la incidencia de desprendimiento de retina después de PPV por núcleo caído8)9). Moore et al. informaron desprendimiento de retina en ojos sometidos a PPV por núcleo caído8), y Merani et al. analizaron los resultados después de la vitrectomía pars plana para fragmentos nucleares retenidos9).
Q¿Cuánta recuperación visual se puede esperar después de la caída del núcleo?
A
Cuando los fragmentos nucleares pequeños se absorben espontáneamente, el pronóstico visual es bueno. Si cae un núcleo grande, es necesaria la extracción mediante vitrectomía, y si el procedimiento es adecuado y rápido, se puede esperar un cierto grado de recuperación visual. El retraso en el tratamiento o complicaciones como daño retiniano o endoftalmitis conducen a un mal pronóstico. En los informes de la técnica kebab, la agudeza visual mejoró de 1.67 a 1.14 logMAR al mes de la cirugía, sin impacto grave en el endotelio corneal.
8. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Método kebab (Asaoka et al. 2021): Reportado como una nueva técnica para extraer núcleos caídos sin usar PFCL6). Puede manejar núcleos duros y se caracteriza por ser mínimamente invasivo con incisión pequeña y sin suturas. El número de casos es limitado y se espera validación multicéntrica.
Desafíos de la vitrectomía de incisión pequeña de 25/27G: Los sistemas de calibre pequeño carecen de ajuste de fragmatomo, por lo que el desarrollo de técnicas para manejar núcleos caídos en sistemas de incisión pequeña es un desafío futuro.
Difusión de la fijación escleral de LIO (técnica de flange): La fijación secundaria de LIO sin suturas es ahora posible, ampliando las opciones de fijación de LIO después del manejo del núcleo caído.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
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Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
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