La hemorragia supracoroidea (SCH) es una condición en la que las arterias ciliares posteriores largas y cortas se rompen, causando acumulación de sangre en el espacio potencial entre la coroides y la esclerótica (el espacio supracoroideo)1). El coágulo de sangre acumulado empuja el contenido intraocular hacia adelante, causando efectos graves en las estructuras intraoculares.
La incidencia durante la cirugía de cataratas se reporta en aproximadamente 0.03–0.1%3). Puede ocurrir con mayor frecuencia durante la cirugía de glaucoma que durante la cirugía de cataratas1). También se ha reportado SCH tardía después de la implantación del microstent Xen451), y la atención está aumentando con la difusión de la cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS).
También existen casos espontáneos. Honzawa et al. (2024) reportaron un caso de SCH expulsivo espontáneo en un hombre de 50 años con hipertensión severa (presión arterial 228/124 mmHg) y presión intraocular de 70 mmHg, en un informe acumulativo de 55 casos de SCH espontáneo2). Los casos espontáneos ocurren sin antecedentes de cirugía oftálmica, por lo que se requiere precaución en el diagnóstico.
Expulsivo agudo
Momento de inicio: Durante la cirugía oftálmica (cuando la herida está abierta)
Mecanismo: Caída brusca de la presión intraocular → rotura vascular
Características: Progresión rápida de desaparición de la cámara anterior, pérdida del reflejo rojo y prolapso del iris. Puede provocar una discapacidad visual devastadora.
Tardía
Momento de aparición: Días a semanas después de la cirugía
Mecanismo: Hipotensión ocular persistente → estrés crónico en la pared vascular
Características: Más frecuente después de la implantación de Xen45 o trabeculectomía. A menudo se detecta por dolor ocular y elevación de la presión intraocular1)
Espontánea
Momento de aparición: Sin antecedentes quirúrgicos
Mecanismo: Hipertensión arterial grave, fragilidad vascular
Características: Rara. Ocurre como parte de una enfermedad ocular hipertensiva. Existe un informe acumulativo de 55 casos2)
A continuación se muestra la incidencia según el procedimiento quirúrgico principal.
| Procedimiento | Incidencia | Notas |
|---|---|---|
| Cirugía de cataratas | 0.03–0.1% | Rara3) |
| Trabeculectomía | Mayor que la catarata | Casos reportados después de Xen1) |
| Inicio espontáneo | Raro | Reportado en casos de hipertensión grave2) |
La hemorragia supracoroidea ocurre no solo durante la cirugía (expulsiva aguda) sino también de forma tardía días o semanas después de la cirugía, y se han reportado casos espontáneos sin cirugía previa1, 2). En particular, la SCH tardía después de trabeculectomía o implantación de Xen45 es fácil de pasar por alto, por lo que se debe prestar atención al dolor ocular postoperatorio y al aumento de la presión intraocular.
Los síntomas subjetivos de la SCH varían según la forma de inicio.
El dolor ocular agudo y la elevación de la presión intraocular después de trabeculectomía o implantación de Xen45 pueden indicar SCH tardía1). Realice una ecografía modo B para confirmar la elevación coroidea hemorrágica. Para más detalles, consulte la sección «Diagnóstico y métodos de examen».
El riesgo de SCH aumenta cuando se combinan múltiples factores de riesgo.
A continuación se muestra la clasificación de los factores de riesgo.
| Categoría | Principales factores de riesgo | Evidencia |
|---|---|---|
| Sistémico | Hipertensión, diabetes mellitus, edad avanzada | Informes 2)3) |
| Local ocular | Glaucoma, eje axial largo | Informe 3) |
| Intraoperatorio | Caída brusca de la presión intraocular | Conocimiento común |
Este es el método de examen central para diagnosticar SCH.
Es necesario diferenciar la SCH de enfermedades que pueden confundirse con ella.
| Enfermedad | Hallazgos ecográficos | Puntos clave de diferenciación |
|---|---|---|
| Derrame coroideo | Hipoecoico, homogéneo | Sin hemorragia, móvil |
| Desprendimiento de retina regmatógeno | Elevación fina similar a una membrana | Confirmación del desgarro retiniano |
| Tumor coroideo | Heterogéneo, sólido | Tendencia al crecimiento, flujo sanguíneo presente |
Si se sospecha SCH durante la cirugía, se deben seguir los siguientes pasos.
Para SCH leve a moderada, se realiza un manejo conservador.
Si el tratamiento conservador no mejora, o en caso de SCH tipo beso, se realiza drenaje quirúrgico.
Drenaje mediante esclerotomía posterior. Se drena la sangre a través de la incisión, pero el procedimiento es complejo y conlleva riesgo de complicaciones secundarias.
Método de drenaje mínimamente invasivo con trocar reportado por Pericak et al. (2022)4).
Se reportó un método en el que se inserta un trocar de 23G en el espacio supracoroideo mediante un abordaje inferotemporal, y se drena la sangre manteniendo una presión de perfusión intraocular de 60 mmHg4). La región inferotemporal es anatómicamente favorable para evitar vasos grandes y se considera un sitio de acceso seguro.
Se ha reportado que la inyección de tPA es efectiva para disolver coágulos sanguíneos3).
Una revisión sistemática de Ribeiro et al. (2024) organizó múltiples métodos de tratamiento para la SCH perioperatoria, incluyendo manejo conservador, drenaje por esclerotomía y vitrectomía3). El momento de la intervención se determina según el estado de coagulación de la hemorragia y la presencia de contacto retiniano.
Drenaje convencional
Método: Drenar sangre mediante esclerotomía posterior
Indicación: Después de la licuefacción del coágulo (7–14 días después)
Desafíos: Complejidad del procedimiento y riesgo de complicaciones secundarias
Método del trócar (23G)
Método: Acceso mínimamente invasivo con un trócar de 23G
Sitio: El cuadrante inferotemporal es óptimo4)
Presión de perfusión: Drenaje seguro manteniendo 60 mmHg4)
Drenaje asistido con tPA
Método: Licuar el coágulo con tPA antes del drenaje
Ventaja: Puede manejar incluso coágulos duros
Evidencia: Reportado en casos de SCH después de cirugía de cataratas3)
Cuando se realiza taponamiento en casos que requieren vitrectomía, se ha informado que el taponamiento con aire conlleva riesgo de resangrado postoperatorio, por lo que se puede considerar la elección de materiales con efecto de taponamiento a largo plazo como el aceite de silicona4).
En principio, el drenaje se realiza después de confirmar la licuefacción del coágulo mediante ecografía en modo B, generalmente alrededor de 7 a 14 días después del inicio 3, 4). Si se realiza demasiado pronto, el coágulo es difícil de expulsar y el riesgo de resangrado es alto. En casos de coroides en beso (kissing) o hipertensión ocular persistente, puede ser necesaria una intervención más temprana.
El mecanismo central de la SCH es una combinación de disminución de la presión intraocular y fragilidad de la pared vascular.
Cuando la presión intraocular disminuye rápidamente, la presión transmural sobre los vasos coroideos aumenta. En ojos normales, la luz de las arterias ciliares está moderadamente comprimida por la presión intraocular, pero cuando la presión intraocular cae bruscamente, la presión hacia afuera en la pared vascular aumenta, causando la ruptura de las frágiles arterias ciliares posteriores 1).
En algunos casos, el derrame coroideo precede a la hemorragia 2). Se cree que el derrame expande el espacio supracoroideo, aumentando la tracción sobre los vasos sanguíneos y conduciendo a la hemorragia. El análisis fisiopatológico de casos espontáneos sugiere la importancia de este mecanismo.
Un informe de Pham et al. (2023) mostró que algunos casos de SCH después de la implantación de Xen45 no presentan hipotonía clara inmediatamente después de la cirugía 1). En este tipo, la fragilidad de la pared vascular y la reacción inflamatoria local se consideran las causas principales, lo que sugiere que la hipotonía por sí sola puede no explicar todos los casos de SCH.
El espacio supracoroideo es normalmente un espacio potencial cerrado, que se extiende desde el cuerpo ciliar hasta las venas vorticosas. Cuando ocurre una hemorragia aquí, el coágulo se expande rápidamente, comprimiendo la retina, el vítreo y el sistema del cristalino hacia adelante. En ojos con eje largo, el espacio supracoroideo es amplio y la sangre tiende a acumularse extensamente.
Con la difusión de MIGS, se han acumulado informes de SCH después de cirugías de glaucoma mínimamente invasivas como el microstent Xen45.
Pham et al. (2023) reportaron SCH de inicio tardío después de la implantación de Xen45 1). Incluso con MIGS, pueden ocurrir complicaciones hemorrágicas graves raramente, por lo que es necesario observar cuidadosamente la hipotonía postoperatoria y el dolor ocular.
El método de drenaje mínimamente invasivo con trócar de 23G se ha reportado como un enfoque prometedor, pero el número de casos aún es limitado.
Pericak et al. (2022) lograron un drenaje seguro mediante un trócar de 23G con abordaje inferotemporal manteniendo una presión de perfusión de 60 mmHg 4). Si se estandariza, podría difundirse ampliamente como una alternativa mínimamente invasiva a la esclerotomía posterior convencional.
Ribeiro et al. (2024) resumieron la necesidad de seleccionar la técnica quirúrgica basándose en una evaluación integral del estado del coágulo, el contacto retiniano y la presencia de hemorragia vítrea en el manejo quirúrgico de la SCH 3). El establecimiento de criterios de selección de tratamiento según las características del coágulo es un desafío futuro.
La combinación de drenaje mínimamente invasivo mediante el método de trócar (23G) y lisis de coágulos con tPA está atrayendo la atención 3, 4). Además, el desarrollo de pautas de manejo para la SCH de inicio tardío asociada con la difusión de MIGS también es un desafío 1). Estos aún están en fase de investigación, y se necesita una mayor acumulación de evidencia para su establecimiento como tratamiento estándar.
