La degeneración macular asociada a la edad (DMAE) es una enfermedad en la que los cambios relacionados con la edad en la mácula provocan alteraciones atróficas o exudativas. Se considera una enfermedad multifactorial en la que, además de la predisposición genética, intervienen factores ambientales como el envejecimiento, el tabaquismo, la exposición solar, la obesidad y las dietas ricas en grasas.
Tradicionalmente se definía como una anomalía macular relacionada con la edad en un área de 6.000 μm de diámetro centrada en la fóvea en personas mayores de 50 años. Sin embargo, las guías clínicas japonesas de 2024 eliminaron la edad como criterio diagnóstico y clasifican la DMAE en temprana, intermedia, tardía y terminal 1). La DMAE tardía incluye la DMAE neovascular con MNV y la DMAE atrófica con GA. La DMAE es una de las principales causas de discapacidad visual en Japón 1).
Los estudios epidemiológicos en Japón muestran que la DMAE y sus lesiones precursoras aumentan con el envejecimiento. Fumar es un factor de riesgo modificable importante para la DMAE, y el asesoramiento para dejar de fumar es crucial desde la perspectiva de la prevención y la ralentización de la progresión1)2).
Existen diferencias raciales: la prevalencia es mayor en caucásicos y asiáticos, y menor en hispanos y afrodescendientes2). La prevalencia de la DMAE atrófica se estima entre 0.66% y 1.34% en estudios occidentales, y se reporta que en mayores de 85 años es cuatro veces más frecuente que la forma exudativa. Es probable que se convierta en un problema importante en Japón, donde la población está envejeciendo. A nivel mundial, aproximadamente 200 millones de personas padecen DMAE, y se proyecta que aumente a unos 288 millones para 20402). La prevalencia de DMAE tardía aumenta exponencialmente con la edad: 0.1% en personas de 50 a 59 años y 4.3% en mayores de 80 años2).
Según la guía de práctica clínica más reciente de Japón (2024), la DMAE se clasifica en las siguientes cuatro etapas, basándose en la clasificación de Beckman1).
Etapa
Características
DMAE temprana
Presencia de una o más drusas blandas medianas (63 a <125 μm)
DMAE intermedia
Drusas grandes (≥125 μm), anomalías del EPR, depósitos similares a drusas subretinianos
DMAE tardía
Presencia de neovascularización macular (MNV, incluida PNV) o atrofia geográfica
DMAE terminal
Cicatriz fibrosa o degeneración macular quística con pérdida visual severa
Las drusas pequeñas (duras, <63 μm) se consideran cambios fisiológicos del envejecimiento y no se incluyen en la DMAE temprana. Sin embargo, la presencia de múltiples drusas duras (20 o más) indica un mayor riesgo de desarrollar DMAE1). La tasa de progresión a 5 años de la DMAE intermedia es de aproximadamente el 18%, pero el riesgo aumenta significativamente si hay pseudodrusas reticulares (anomalía pigmentaria + drusas grandes + pseudodrusas reticulares: riesgo a 5 años del 72%)2).
AMD neovascular
Neovascularización macular (MNV): vasos sanguíneos anormales originados en la coroides o la retina que crecen en la mácula. Causa una pérdida rápida de la visión.
Tipos: se clasifican en MNV tipo 1 (debajo del EPR), MNV tipo 2 (sobre el EPR), MNV tipo 3 (originada en vasos intraretinianos, RAP) y PCV (MNV tipo 1 + lesiones polipoides)1).
Características en Japón: aproximadamente la mitad de los casos de AMD neovascular son neovascularización coroidea paquicoroidea (PNV), y solo alrededor del 30% presentan drusas1).
AMD atrófica
Atrofia geográfica (AG): se caracteriza por una atrofia bien delimitada del EPR, fotorreceptores y capilares coroideos.
Evolución natural: comienza alrededor de la fóvea y se expande en forma de herradura y luego anular. La tasa de crecimiento es de 1.28 a 2.6 mm²/año3).
Aparición de MNV durante el curso: la MNV puede complicar la atrofia geográfica; si aparecen cambios exudativos, se evalúa y trata como AMD neovascular.
Q¿La degeneración macular asociada a la edad afecta a ambos ojos?
A
Es una enfermedad que requiere atención bilateral; si un ojo tiene AMD avanzada, existe riesgo de MNV en el otro ojo. El genotipo ARMS2 se ha reportado como factor predictivo de afectación del ojo contralateral1). Se recomiendan exámenes oftalmológicos regulares y autoexamen con la rejilla de Amsler.
Inicialmente comienza con metamorfopsia (visión distorsionada) y escotoma central. Al progresar, la agudeza visual cae por debajo de 0.1. En casos de hemorragia masiva, puede ocurrir una pérdida visual severa repentina.
Metamorfopsia: las líneas rectas se ven onduladas. Es un síntoma temprano importante de la MNV2).
Escotoma central: defecto del campo visual central o paracentral. En la atrofia geográfica, produce un escotoma absoluto que coincide con el área de atrofia.
Disminución de la agudeza visual: en el tipo neovascular, es repentina. En el tipo atrófico, progresa lentamente, pero si la atrofia afecta la fóvea, la agudeza visual disminuye a 0.1 o menos.
Disminución de la sensibilidad al contraste: incluso en el tipo atrófico con fóvea preservada, aparece tempranamente y es un deterioro funcional que no se detecta en las pruebas de agudeza visual8).
Dificultad para la adaptación a la oscuridad: se tarda más en acostumbrarse a lugares oscuros. Puede aparecer antes de la disminución de la agudeza visual2).
Deterioro de la lectura y la visión de lejos: incluso la atrofia geográfica extrafoveal afecta la calidad de vida8). Se estima que aproximadamente la mitad de los pacientes con atrofia geográfica experimentan una progresión rápida de la enfermedad, lo que tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida3).
Fotopsias: sensación de destellos luminosos. Aunque poco frecuente, puede ser un síntoma inicial de la aparición de neovascularización2).
En casos unilaterales, a menudo no se nota en la vida diaria. La gravedad de los síntomas varía según la ubicación y el tamaño de la MNV, así como el grado de líquido subretiniano, hemorragia y cicatriz fibrosa. En el tipo neovascular, el tiempo hasta la ceguera legal tiende a ser más corto que en el tipo atrófico, y se recomienda una consulta médica inmediata cuando aparecen metamorfopsias.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en la exploración)
Yoon JM, Shin DH, Kong M, Ham DI. Age-related macular degeneration eyes presenting with cuticular drusen and reticular pseudodrusen. Sci Rep. 2022;12:5681. Figure 1. PMID: 35383241; PMCID: PMC8983695; DOI: 10.1038/s41598-022-09608-9. License: CC BY 4.0.
En la fotografía de fondo de ojo, angiografía fluoresceínica y OCT se muestran drusas cuticulares, drusas blandas, drusas grandes y depósitos similares a drusas subretinianas. Es un caso con drusas cuticulares y RPD concomitantes, no es un ejemplo típico de toda la DMAE, sino una imagen para comprender la apariencia de las lesiones drusenoides.
Son lesiones elevadas pequeñas, redondeadas, de color amarillo-blanco en la mácula, que consisten en material pleomórfico (restos de membranas, colesterol no esterificado, complemento, etc.) acumulado entre la membrana basal del EPR y la capa colágena interna de la membrana de Bruch. Se considera el origen de la inflamación crónica, base de la patología de la DMAE.
Drusas duras: diámetro menor de 63 μm. Bordes nítidos. Por sí solas no se incluyen en la DMAE temprana, pero si son numerosas, pueden aumentar el riesgo de desarrollar DMAE.
Drusas blandas: diámetro de 63 μm o más. Bordes difusos. Están estrechamente relacionadas con el desarrollo de DMAE.
Depósitos similares a drusas subretinianas (pseudodrusas reticulares): se encuentran sobre el EPR y están estrechamente relacionados con la DMAE atrófica y la RAP (MNV tipo 3)1).
MNV tipo 1: en la OCT muestra signo de doble capa (elevación irregular del EPR y reflectividad media interna). Se divide en lesiones planas de baja altura y en desprendimiento del EPR fibrovascular con elevación en forma de cúpula. Este último es particularmente refractario al tratamiento1).
MNV tipo 2: en la OCT se detecta como una estructura de reflectividad media a alta sobre el EPR. A menudo se acompaña de depósitos de fibrina1).
MNV tipo 3 (RAP): es frecuente en pacientes con drusas blandas múltiples en ambos ojos. En la OCT se observa edema macular quístico y un desprendimiento del EPR con signo de bache1).
PCV: se asocia a lesiones polipoides en el borde de una MNV tipo 1. Con el oftalmoscopio se observan como lesiones elevadas de color anaranjado-rojizo y se confirma con angiografía con verde de indocianina (ICGA)1).
Zhao J, Chandrasekaran PR, Cheong KX, Wong M, Teo K. New Concepts for the Diagnosis of Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Diagnostics (Basel). 2023;13(10):1680. Figure 1. PMID: 37238165; PMCID: PMC10216902; DOI: 10.3390/diagnostics13101680. License: CC BY 4.0.
En la PCV se observan nódulos anaranjado-rojizos, lesión en anillo sub-EPR, desprendimiento del EPR en pico afilado o en forma de pulgar, desprendimiento del EPR con muesca o multilobular, signo de doble capa y elevación compleja del EPR en la OCT de en face. Aunque los hallazgos en la OCT son una pista diagnóstica en la PCV, la evaluación multimodal que incluye ICGA es importante para el diagnóstico definitivo y la decisión terapéutica.
Es un área de atrofia del EPR con bordes nítidos a través de la cual se pueden ver los vasos coroideos. La lesión comienza alrededor de la fóvea (parafoveal) y se expande en forma de herradura y luego en anillo, progresando hacia la fóvea. La mediana de tiempo hasta la afectación foveal es de 2.5 años3). La tasa de crecimiento es de 1.28 a 2.6 mm²/año; en los datos del ensayo de ranibizumab, el área de GA aumentó en promedio de 8.07 a 12.05 mm² en 2 años3). La GA multifocal tiene una tasa de crecimiento más rápida que la lesión única3).
La atrofia puede progresar rápidamente cuando se produce la regresión de un gran desprendimiento del EPR similar a drusas. El patrón de hiperautofluorescencia en el borde del área de atrofia observado con autofluorescencia del fondo de ojo es útil para predecir la tasa de progresión.
Vallino V, Berni A, Coletto A, Serafino S, Bandello F, Reibaldi M, Borrelli E. Structural OCT and OCT angiography biomarkers associated with the development and progression of geographic atrophy in AMD. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(11):3421-3436. Figure 1. PMID: 38689123; PMCID: PMC11584504; DOI: 10.1007/s00417-024-06497-8. License: CC BY 4.0.
Se muestran ejemplos de cRORA, iRORA, cORA e iORA como hallazgos de atrofia en OCT según la clasificación CAM. Para evaluar la presencia y progresión de la GA, además de la fotografía de fondo y la FAF, es importante confirmar la atrofia del EPR y la retina externa y la hipertransparencia hacia la coroides en la OCT.
Hemorragia subretiniana y sub-EPR: sangrado de la MNV. En casos masivos, puede formar un hematoma submacular e incluso llegar a hemorragia vítrea.
Desprendimiento seroso de retina y desprendimiento seroso del EPR: debido a la fuga de líquido de la MNV.
Exudados duros: depósitos alrededor de la mácula asociados a exudación crónica.
Cicatriz fibrosa: hallazgo de DMAE avanzada. Se forma tejido cicatricial fibrovascular en la mácula1).
Q¿Puedo notar la degeneración macular asociada a la edad por mí mismo?
A
La rejilla de Amsler (hoja de autocontrol cuadriculada) permite detectar metamorfopsia y escotomas. Sin embargo, en etapas tempranas suele ser asintomática, por lo que las visitas regulares al oftalmólogo son esenciales. Especialmente en casos unilaterales, a menudo no se nota en la vida diaria.
La DMAE es una enfermedad multifactorial que se desarrolla por la combinación de predisposición genética y factores ambientales y de comportamiento.
Edad: el factor de riesgo más importante. La prevalencia aumenta drásticamente después de los 75 años2).
Tabaquismo: el factor de riesgo modificable más relevante. Existe una relación dosis-respuesta, y el tabaquismo pasivo también está asociado2). El consejo para dejar de fumar es importante para la prevención y la ralentización de la progresión de la DMAE1).
Predisposición genética: CFH y ARMS2/HTRA1 son los principales loci de riesgo conocidos. También están implicados genes del sistema del complemento como C2/CFB, C3, CFI, y genes del metabolismo lipídico como APOE y CETP1).
Paquicoroide: la dilatación de los grandes vasos coroideos y el aumento de la permeabilidad vascular se consideran importantes en el desarrollo de la DMAE neovascular. En japoneses, los drusen son menos frecuentes que en occidentales (aproximadamente 30%), y el paquicoroide contribuye significativamente a la aparición1).
Enfermedad cardiovascular, hipertensión y obesidad: se asocian con un mayor riesgo de desarrollar DMAE2).
Dieta: el consumo de dietas ricas en grasas aumenta el riesgo, mientras que la ingesta de ácidos grasos omega-3 de cadena larga y verduras de hoja verde lo reduce1). La adherencia a la dieta mediterránea reduce el riesgo de DMAE avanzada en un 41%2).
Exposición solar: la exposición a la luz ultravioleta y visible también se ha señalado como factor de riesgo2).
Sexo: tiende a ser más frecuente en hombres, aunque también se observa en mujeres mayores1).
Antecedentes familiares: tener un familiar de primer grado con DMAE aumenta el riesgo de desarrollarla2).
Q¿Pueden los suplementos prevenir la degeneración macular asociada a la edad?
A
Los suplementos AREDS2 (luteína, zeaxantina, vitaminas C y E, zinc, cobre) reducen el riesgo de progresión de DMAE intermedia a avanzada en aproximadamente un 25% 2). Sin embargo, no se ha establecido su eficacia en DMAE temprana o para prevención primaria. Dado que el betacaroteno aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores, se debe elegir un producto con luteína/zeaxantina para fumadores 1).
Los criterios diagnósticos para la DMAE neovascular son los siguientes 1).
Presencia de MNV asociada a drusas, paquicoroides o anomalías del EPR en la mácula (diámetro de 6000 μm centrado en la fóvea)
Para el diagnóstico definitivo se prefiere la confirmación de MNV, pero es posible diagnosticar si se sospecha con suficiente certeza la presencia de MNV por cambios hemorrágicos o cicatriz fibrótica
Exclusión: lesiones debidas a miopía alta, estrías angioides, enfermedades inflamatorias, traumatismos, etc.
Los criterios diagnósticos para la DMAE atrófica (atrofia geográfica) son todos los siguientes 1).
OCT (tomografía de coherencia óptica): exploración central para el diagnóstico y seguimiento de la DMAE. Detecta el signo de doble capa en MNV tipo 1, estructuras hiperreflectivas subrretinianas en MNV tipo 2, signo de bulto en MNV tipo 3 y atrofia de la retina externa en la atrofia geográfica1).
OCTA (angiografía por tomografía de coherencia óptica): metanálisis para detección de MNV muestra sensibilidad 0,87 y especificidad 0,97 2). No invasiva, puede tener mayor capacidad de detección de MNV tipo 1 que la FA1).
FA (angiografía fluoresceínica): útil para clasificar el tipo de MNV (clásica/oculta). Se realiza cuando hay indicaciones como metamorfopsia o pérdida de visión inexplicada 2).
ICGA (angiografía con verde de indocianina): útil para confirmar el diagnóstico de PCV. Muestra lesiones polipoides alrededor de MNV tipo 1 como hiperfluorescencia nodular 1). Dado el riesgo de anafilaxia, se considera omitir si es diagnosticable con otras pruebas.
Autofluorescencia del fondo de ojo (FAF): detecta la atrofia geográfica como áreas de autofluorescencia disminuida con bordes nítidos. La hiperautofluorescencia en el borde es útil para predecir la progresión.
Rejilla de Amsler: cribado de metamorfopsia y escotomas. Se recomienda autoexamen periódico 2).
Microperimetría: cuantificación de la sensibilidad retiniana. Mide escotomas absolutos y disminución de sensibilidad por atrofia geográfica, evaluando déficits funcionales no captados por la AVCC 8).
En la OCT se evalúan simultáneamente la estadificación, el tipo de MNV, la actividad exudativa y la extensión de la atrofia geográfica. En la atrofia relacionada con DMAE, la OCT se considera la imagen de base para el diagnóstico y la evaluación de la estadificación, mientras que la fotografía de fondo de ojo y la FAF se utilizan de forma complementaria 11).
Se considera «actividad presente» cuando se observan cambios exudativos de la MNV (IRF, SRF, líquido sub-RPE, fibrina, hemorragia, etc.)1). La evaluación no invasiva mediante OCT se ha convertido en el estándar. Dado que el sitio de mayor actividad de la enfermedad de la MNV no siempre se encuentra en la fóvea, se recomienda escanear toda la mácula para su evaluación1).
En las anomalías maculares con MNV, se requiere el diagnóstico diferencial con las siguientes enfermedades:
Miopía alta: atrofia coriorretiniana miópica y MNV
Corioretinopatía serosa central (CSC): puede superponerse como parte del continuo de enfermedades relacionadas con paquicoroides
Distrofia retiniana hereditaria: sospechar activamente en casos de inicio juvenil
Enfermedades inflamatorias: síndrome de histoplasmosis ocular, coroiditis multifocal, etc.
Estrías angioides de la retina: MNV por fisuras de la membrana de Bruch
Q¿Puede la OCTA reemplazar a la angiografía fluoresceínica?
A
La OCTA tiene una alta precisión en la detección de MNV, con una sensibilidad de 0.87 y una especificidad de 0.972), y su uso como prueba no invasiva está aumentando. En particular, puede ser superior a la angiografía fluoresceínica en la detección de MNV tipo 11). Sin embargo, la ICGA sigue siendo indispensable para el diagnóstico de PCV y no es un reemplazo completo.
No existe un tratamiento basado en evidencia para la DMAE temprana2). En la DMAE intermedia o superior, además del consejo para dejar de fumar y mejorar la dieta, se recomienda la ingesta de suplementos según la formulación AREDS21).
Formulación de suplementos utilizada en AREDS21):
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 UI
Luteína/Zeaxantina 10 mg/2 mg
Óxido de zinc 25 mg
Óxido de cobre 2 mg
El betacaroteno fue reemplazado por luteína/zeaxantina debido a que aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores1). La formulación AREDS2 reduce el riesgo de progresión de DMAE intermedia a tardía en aproximadamente un 25%.
La primera línea de tratamiento para la DMAE neovascular es la inyección intravítrea de fármacos anti-VEGF 1). Para la MNV subfoveal, se recomienda la monoterapia con anti-VEGF como tratamiento inicial.
Ranibizumab
Dosis: 0.5 mg administración intravítrea
Fase de inducción: 3 dosis con intervalo de 1 mes
Fase de mantenimiento: administración según necesidad (PRN). En el estudio MARINA, se observó una mejora de 6.6 letras en la agudeza visual frente a una pérdida de 14.9 letras en el grupo simulado 1).
Fase de mantenimiento: dosis fija cada 2 meses o método treat-and-extend. El intervalo entre dosis se puede extender 2 semanas (máximo 3 meses) si no hay reactivación de la exudación, y acortar 2 semanas en caso de reactivación 1).
PCV: la tasa de regresión de pólipos es del 40-50%, superior a la de ranibizumab (20-30%).
Brolucizumab / Faricimab
Brolucizumab: dosis de 6 mg. Puede administrarse cada 8-12 semanas. Se debe tener precaución ante la inflamación intraocular, incluida la vasculitis retiniana y la oclusión vascular 1).
Faricimab: anticuerpo biespecífico VEGF-A + Ang-2. Administración cada 8-16 semanas. En los estudios TENAYA/LUCERNE demostró no inferioridad frente a aflibercept1)10).
Régimen de dosis fija: administración continua a intervalos regulares.
Régimen según necesidad (PRN): seguimiento mensual y administración si hay actividad de la enfermedad. Los estudios CATT y HARBOR informaron que el grupo PRN presentó peor agudeza visual a los 2 años en comparación con el grupo de administración mensual1).
Régimen treat-and-extend (TAE): ajuste del intervalo de administración según la actividad de la enfermedad. El estudio TREX-AMD mostró una mejora de la agudeza visual equivalente a la administración mensual. El estudio ALTAIR (en población japonesa) confirmó el efecto durante 96 semanas con ajuste TAE de 2/4 semanas1). Un metanálisis también mostró que TAE logró resultados de agudeza visual a 2 años equivalentes a la dosis fija y significativamente mejores que PRN1).
Fotocoagulación con láser para MNV que no afecta la fóvea
En lesiones de MNV tipo 2 o PCV que no afectan la fóvea, la fotocoagulación con láser de toda la MNV es una opción. Los parámetros de irradiación se determinan de forma especializada según el tamaño de la lesión, la ubicación y el equipo utilizado. Sin embargo, la fotocoagulación con láser daña irreversiblemente el EPR, por lo que no es adecuada para MNV cercanas a la fóvea1).
Tratamiento de la PCV (vasculopatía coroidea polipoidea)
Las opciones de tratamiento para la PCV son las siguientes1):
Terapia fotodinámica (PDT) combinada con anti-VEGF: el estudio EVEREST II mostró que ranibizumab + PDT combinados lograron una regresión de pólipos significativamente mayor que ranibizumab solo. Se recomienda la combinación con anti-VEGF por razones de seguridad.
Monoterapia con anti-VEGF: dado que aflibercept tiene una tasa de regresión de pólipos del 40-50%, en los últimos años ha aumentado la oportunidad de monoterapia.
En la PDT se utiliza verteporfina y se realiza irradiación láser según el área de la lesión. Después del tratamiento, se instruye al paciente sobre protección contra la luz durante un período determinado para evitar reacciones de fotosensibilidad.
A largo plazo, la PDT puede empeorar la atrofia macular, por lo que es preferible evitarla en casos con coroides delgada o atrofia macular preexistente. No se recomienda la PDT para MNV tipo 31).
Casos resistentes al tratamiento y cambio de fármaco
Cuando la respuesta al tratamiento anti-VEGF es insuficiente (casos refractarios) o disminuye (adquisición de resistencia), cambiar a otro fármaco puede ser efectivo 1). También se puede cambiar el fármaco considerando la carga del tratamiento (frecuencia de visitas e inyecciones). En la AMD terminal con cicatriz fibrosa o cambios atróficos con poca actividad de la enfermedad, no está indicado el tratamiento activo y se considera la observación 1).
Tratamiento de la RAP (proliferación angiomatosa retiniana)
En la MNV tipo 3 (RAP), el tratamiento con anti-VEGF es el principal. La PDT puede empeorar la atrofia macular y no se recomienda para la MNV tipo 3 1).
Una hemorragia submacilar masiva causa una pérdida aguda de la visión. Si se trata tempranamente, el desplazamiento del hematoma puede mejorar la visión.
Tratamiento conservador: para hemorragias pequeñas con visión relativamente buena. Si hay exudación, considerar la administración de anti-VEGF.
Inyección intravítrea de gas: inyección de 0.3-0.5 mL de hexafluoruro de azufre (SF₆) o perfluoropropano (C₃F₈) y mantener la posición prona postoperatoria para desplazar el hematoma. También se usa tPA combinado 1).
Vitrectomía: inyección subretiniana de tPA o extracción del hematoma con líquido de perfluorocarbono.
Tratamiento de la AMD atrófica (atrofia geográfica)
El objetivo del tratamiento de la atrofia geográfica no es recuperar la visión perdida ni eliminar las lesiones atróficas, sino retrasar la expansión de la atrofia. Tradicionalmente, el tratamiento se centraba en cambios en el estilo de vida, AREDS2, tratamiento anti-VEGF en caso de MNV y cuidados de baja visión, pero el 19 de septiembre de 2025, el avacincaptad pegol sódico (Izaybe inyección intravítrea 20 mg/mL) fue aprobado en Japón para la indicación de «retraso de la progresión de la atrofia geográfica en la degeneración macular asociada a la edad atrófica» 13).
Este fármaco se administra por vía intravítrea a dosis de 2 mg/0.1 mL una vez al mes desde la primera dosis hasta los 12 meses, y luego cada 2 meses. Para la indicación, se evalúa individualmente la ubicación de la lesión, la velocidad de expansión, el estado del ojo contralateral, el riesgo de MNV, las complicaciones relacionadas con la inyección y la carga de las visitas 13). Si se desarrolla MNV durante el seguimiento, se considera el tratamiento con anti-VEGF como para la AMD neovascular 1).
Para los pacientes con pérdida visual progresiva, es importante ofrecer ayudas visuales como gafas de sol y lupas, así como cuidados de baja visión que incluyan apoyo en las actividades diarias 1).
Q¿Con qué frecuencia se necesitan las inyecciones anti-VEGF?
A
La fase de inducción generalmente consiste en tres inyecciones con un intervalo de un mes. En la fase de mantenimiento posterior, se recomienda el método treat-and-extend (extender gradualmente el intervalo). El estudio ALTAIR (en población japonesa) confirmó el efecto durante 96 semanas 1). Con faricimab, algunos casos pueden mantener intervalos de hasta 16 semanas 10).
Q¿Existe un tratamiento eficaz para la forma atrófica (atrofia geográfica)?
A
Para la atrofia geográfica, han surgido tratamientos destinados a retrasar la expansión de la lesión. En Japón, el 19 de septiembre de 2025 se aprobó avacincaptad pegol sódico 13). Sin embargo, no es un tratamiento que recupere la visión; la indicación se determina evaluando la afectación foveal, la presencia de MNV, el riesgo de inyección y la carga de visitas. Los suplementos AREDS2 reducen el riesgo de progresión a AMD tardía, pero no han demostrado efecto en la supresión de la progresión de la atrofia geográfica en sí. Cuando la pérdida de visión es avanzada, la atención de baja visión es importante.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
La patología de la AMD comienza con el daño a las células del EPR. Se acumulan drusas entre la membrana basal del EPR y la capa colágena interna de la membrana de Bruch. Los componentes de las drusas incluyen restos membranosos, colesterol no esterificado y complemento, que son el origen de la inflamación crónica. El estrés oxidativo, las anomalías del metabolismo lipídico y la activación del sistema inmunitario innato están implicados de forma compleja, alterando la homeostasis del complejo EPR-membrana de Bruch-capilares coroideos. Posteriormente, la vía se bifurca en dos.
Vía atrófica: La inflamación y el estrés oxidativo provocan la degeneración y atrofia del EPR, generando atrofia geográfica en el complejo fotorreceptor-EPR-capilar coroideo. Primero se pierde la retina externa (EPR y zona elipsoide), y en casos avanzados, también se atrofian los capilares coroideos 3).
Vía exudativa: Se forman vasos sanguíneos anormales (MNV) debajo del EPR o en la retina externa, causando hemorragia y exudación. En el líquido intraocular, aumentan IL-6, IL-8, MCP-1 y VEGF 5).
Las células RPE envejecidas muestran un fenotipo secretor asociado a la senescencia (SASP), con aumento de la expresión de SA-β-gal, p53, p21 y p167). Este fenotipo de RPE senescente coincide con los hallazgos en pacientes con DMAE atrófica, y la eliminación selectiva mediante senolíticos se considera un objetivo terapéutico prometedor.
Los polimorfismos genéticos de CFH, C3 y ARMS2 están implicados en la susceptibilidad a la DMAE2). La desregulación de las vías del complemento (clásica, alternativa y de las lectinas) impulsa la expansión de la atrofia geográfica3). Se espera que la inhibición del complemento C3 suprima toda la vía terminal a partir de C5, y que la inhibición de C5 prevenga la formación del complejo de ataque a la membrana (MAC).
Anegondi y cols. (2025) analizaron datos de ensayos con lampalizumab y mostraron que una tasa de crecimiento más rápida de la atrofia geográfica se asocia con una disminución más rápida de la BCVA, con aproximadamente el 75% perdiendo ≥5 letras, el 50% ≥10 letras y el 25% ≥15 letras en 2 años3).
El paquicoroide es una condición caracterizada por dilatación de los grandes vasos coroideos (paquivasos) y aumento de la permeabilidad vascular coroidea1). La coriorretinopatía serosa central (CSC) es la enfermedad paquicoroidea representativa, y la MNV que surge en el contexto de CSC o epiteliopatía pigmentaria paquicoroidea (PPE) se denomina neovascularización paquicoroidea (PNV). Se ha informado que el gen CFH también está implicado en el desarrollo de paquicoroide y CSC1).
Ribatti y cols. (2024) informaron que la degradación de la membrana de Bruch por la triptasa secretada por los mastocitos coroideos induce la muerte de las células RPE, y la liberación de VEGF-A, FGF-2, IL-8 y NGF promueve la angiogénesis5).
La MNV no exudativa es biológicamente activa incluso en ausencia de síntomas, con un aumento continuo del área4).
Wang y cols. (2023) en un estudio SS-OCTA de 45 ojos, informaron que la MNV de tipo creciente (aumento del área ≥50%) tuvo un período significativamente más corto hasta la conversión exudativa en comparación con la MNV no creciente (13.60 meses vs. 31.11 meses, HR 12.51), y el tabaquismo se correlacionó significativamente con el aumento del área de MNV (P=0.021)4).
La atrofia geográfica a menudo comienza alrededor de la fóvea, que muestra una resistencia relativa a la atrofia3). Esto da lugar a la forma de herradura o anillo de la GA. La mediana de tiempo hasta la invasión foveal es de 2.5 años, durante los cuales la agudeza visual de alto contraste se mantiene, pero las funciones visuales cotidianas como la sensibilidad escotópica y la velocidad de lectura se ven afectadas tempranamente8).
7. Tratamientos e investigaciones actuales y perspectivas futuras
En la atrofia geográfica, los fármacos dirigidos a la vía del complemento se han puesto en práctica como inhibidores de la progresión de la lesión. Se ha informado que el pegcetacoplan en los ensayos OAKS/DERBY y el avacincaptad pegol en el ensayo GATHER2 suprimen la expansión de la lesión de GA9)12). En Japón, el avacincaptad pegol sódico fue aprobado en 202513).
Pegcetacoplan (SYFOVRE): Inhibidor de C3. Inyección intravítrea de 15 mg/0,1 mL cada 25-60 días. En los ensayos OAKS (637 pacientes) y DERBY (621 pacientes), redujo la tasa de crecimiento de la atrofia geográfica hasta en un 21%9).
Avacincaptad pegol (Izervay / Aizabey): Inhibidor de C5. En el ensayo GATHER2 (448 pacientes), suprimió la tasa de crecimiento de GA a los 12 meses en un 14% en comparación con el grupo simulado12). En Japón, está aprobado como formulación de 2 mg/0,1 mL administrada por vía intravítrea una vez al mes desde la primera dosis hasta los 12 meses, y luego cada 2 meses13).
Sin embargo, ambos fármacos no mostraron diferencias significativas en los ensayos que tenían la mejora de la agudeza visual como criterio de valoración preespecificado, y la «disociación estructura-función» sigue siendo un desafío3)8). La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) exigió la demostración de un beneficio funcional y no aprobó el pegcetacoplan8).
Por otro lado, no todos los fármacos dirigidos al sistema del complemento o al ciclo visual han mostrado eficacia, y la evaluación farmacológica de la atrofia geográfica continúa siendo examinada cuidadosamente tanto desde el punto de vista estructural como funcional8).
En la revisión de Dinah et al. (2026), se señaló que la BCVA no capta adecuadamente el impacto funcional de la atrofia geográfica, y se recomendaron la microperimetría, la agudeza visual con baja luminancia (LLVA) y la velocidad de lectura como indicadores alternativos8). El establecimiento de una evaluación funcional multimodal y compuesta será clave para los futuros ensayos clínicos.
Nuevos fármacos anti-VEGF y dispositivos de liberación sostenida
Aflibercept en dosis alta (8 mg): En el ensayo PULSAR, es posible administrarlo con intervalos de hasta 16 semanas2). Se espera que reduzca la carga del tratamiento.
Implante de liberación sostenida de ranibizumab (sistema de administración por puerto): En el ensayo Archway, se informó que el relleno cada 24 semanas lograba un efecto equivalente a la administración mensual2).
Biosimilares: Se han aprobado múltiples biosimilares de ranibizumab y aflibercept2).
Ji et al. (2025) reportaron un caso de AMD seca tratada con fotobiomodulación (luz roja a infrarroja cercana de 650–1300 nm)6). En 8 meses, el área de drusas en el ojo derecho disminuyó un 58% y desapareció por completo en el izquierdo. La agudeza visual mejoró de 20/30 a 20/20 en el ojo izquierdo y se mantuvo en 20/25 en el derecho. Sin embargo, es un reporte de caso y se necesita más validación para establecerlo como tratamiento estándar.
Chung y Kim (2022) reportaron que el inhibidor de MDM2 Nutlin-3a es prometedor como un nuevo enfoque para eliminar selectivamente las células RPE senescentes7). El desarrollo de senolíticos mitocondriales específicos será un desafío futuro.
La terapia con células madre mediante trasplante de células RPE se encuentra en fase de investigación, con varios ensayos en curso. También se está evaluando la terapia génica dirigida a factores del complemento.
Q¿Debería realizarme una prueba genética para la degeneración macular asociada a la edad?
A
Los polimorfismos genéticos en CFH, ARMS2 y C3 están implicados en el riesgo de desarrollar AMD. Las pruebas de genotipo pueden ayudar a predecir el pronóstico, como la aparición en el ojo contralateral1). Sin embargo, actualmente no existe un estándar de tratamiento basado en pruebas genéticas2) y no se recomiendan como pruebas de rutina.
La AMD atrófica progresa lentamente, pero cuando la atrofia geográfica alcanza la fóvea, la agudeza visual disminuye a 0.1 o menos. Se ha reportado que la mediana de tiempo hasta la ceguera legal (agudeza visual ≤20/200) es de 6.2 años3). En un análisis de datos de ensayos con lampalizumab, la BCVA media disminuyó de 66 a 57 letras (equivalente de ~20/50 a ~20/80) en 2 años3).
Cuanto más rápida es la tasa de crecimiento de la atrofia geográfica, más rápida es la disminución de la BCVA. En ojos con una única lesión subfoveal, el grupo de crecimiento más rápido mostró una pérdida de aproximadamente 4 líneas (17.75 letras) en 2 años3). En cambio, en el grupo de crecimiento más lento, la pérdida fue de solo 1.69 letras en 2 años. Incluso cuando la fóvea está preservada, la sensibilidad a la oscuridad, la sensibilidad al contraste y la velocidad de lectura se ven afectadas tempranamente, por lo que la agudeza visual por sí sola subestima el impacto funcional8).
Además, existe una cierta probabilidad de desarrollar MNV y progresar a AMD neovascular, lo que conduce a una pérdida visual más grave.
El control de la MNV con fármacos anti-VEGF ha mejorado significativamente el pronóstico visual. En el seguimiento a 5 años del estudio CATT, el 50% de los ojos alcanzaron una agudeza visual de 20/40 o mejor15). Sin embargo, si no se trata, conduce a una pérdida visual severa y deja cicatrices fibrosas o atróficas en la mácula. En casos de hemorragia masiva por MNV, se produce una pérdida extensa del campo visual, que puede llevar a una discapacidad visual más grave, incluida la ceguera total.
La cura completa de la MNV es imposible, y sin un tratamiento adecuado y un manejo a largo plazo, puede provocar fácilmente una pérdida irreversible de la visión 1). Incluso si la actividad de la MNV se estabiliza temporalmente, puede recurrir a largo plazo y, con exudaciones repetidas, se complica con cambios atróficos o cicatrices fibrosas. Teniendo en cuenta que la MNV también ocurre con alta frecuencia en el ojo contralateral, es indispensable continuar el tratamiento y realizar un monitoreo regular 1). Se recomienda una atención activa de baja visión para los pacientes que han sufrido una pérdida visual severa.
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