La terapia fotodinámica (PDT) es un tratamiento que consiste en la administración intravenosa de un fotosensibilizador (agente fotosensibilizante) y la irradiación de la lesión diana con luz láser de una longitud de onda específica para ocluir selectivamente los vasos sanguíneos.
En oftalmología, la PDT se introdujo en la década de 1990, y la PDT con verteporfina (nombre comercial: Visudyne®) fue aprobada por la FDA de EE. UU. para la degeneración macular asociada a la edad en el año 2000. En Japón, fue cubierta por el seguro en 2004.
La PDT se utilizó inicialmente de forma generalizada como tratamiento principal para la degeneración macular asociada a la edad, pero con la llegada de los fármacos anti-VEGF, su papel en la DMAE ha cambiado a segunda línea o terapia combinada con anti-VEGF. Por otro lado, sigue siendo una de las principales opciones de tratamiento para la coriorretinopatía serosa central, aunque no está cubierta por el seguro en Japón.
La PDT también se aplica a tumores oftálmicos coroideos (como hemangioma coroideo, melanoma coroideo), utilizando un protocolo con mayor energía de irradiación para tumores. 1)
En Japón, la PDT para la degeneración macular asociada a la edad está cubierta por el seguro. Por otro lado, la PDT para la coriorretinopatía serosa central no está cubierta por el seguro y puede suponer un gasto para el paciente. Es importante confirmarlo con el médico tratante antes del tratamiento.
Se muestran las características clínicas de las principales enfermedades para las que está indicada la PDT.
Los síntomas subjetivos que se observan comúnmente en las enfermedades indicadas para PDT son los siguientes.
En la coriorretinopatía serosa central, la duración de los síntomas está directamente relacionada con el pronóstico visual. Se dice que la probabilidad de recuperación visual disminuye aproximadamente un 4% por cada semana que persisten los síntomas. 3)
Se muestran los hallazgos importantes para la evaluación de la indicación de PDT por enfermedad.
Degeneración Macular Asociada a la Edad (Tipo Exudativo)
NVC clásica: Muestra hiperfluorescencia temprana bien definida en la angiografía fluoresceínica (FA). Sirve como base para la medición de GLD en el protocolo TAP.
NVC oculta: Muestra fuga tardía mal definida en la FA. Constituye la mayoría de las lesiones de degeneración macular asociada a la edad.
Hallazgos de OCT: Se observan líquido subretiniano, líquido intrarretiniano y desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP).
Coriorretinopatía Serosa Central
Líquido subretiniano (LSR): La OCT muestra un desprendimiento seroso localizado en la mácula.
Engrosamiento coroideo: Característico de paquicoroide. La OCT-A muestra dilatación de la capa de grandes vasos coroideos.
Hallazgos de ICGA: Las áreas de hiperpermeabilidad de los vasos coroideos se utilizan para determinar el área de irradiación de PDT. 3)
Vasculopatía Coroidea Polipoidal
Lesiones polipoidales: La ICGA muestra hiperfluorescencia esférica característica. Común en asiáticos. 2)
Red vascular ramificada (RVR): La ICGA confirma una red vascular anormal que nutre los pólipos.
Diagnóstico basado en OCT: En los últimos años, la OCT-A también se ha utilizado para el diagnóstico. 2)
La coriorretinopatía serosa central ocurre principalmente en hombres de mediana edad y se caracteriza por un desprendimiento seroso de la retina con hiperpermeabilidad y engrosamiento coroideo (paquicoroide). La degeneración macular asociada a la edad es más común en ancianos y se caracteriza principalmente por drusas, anomalías del EPR y formación de neovascularización coroidea. La PDT es efectiva para ambas, pero las indicaciones y protocolos difieren. Consulte la sección “Tratamiento estándar” para más detalles.
La coriorretinopatía serosa central y la vasculopatía coroidea polipoidea ahora se entienden como un grupo de enfermedades (espectro paquicoroideo) que comparten el engrosamiento coroideo (paquicoroide) como base común. 2) Este espectro también incluye la vasculopatía coroidea polipoidea, la neovascularización coroidea paquicoroidea y la neovascularización paquicoroidea.
Se conoce una asociación entre la coriorretinopatía serosa central y el uso de esteroides. Tanto la administración sistémica como la local (gotas oftálmicas, aerosoles nasales, intraarticular) pueden ser un riesgo de aparición o exacerbación. Si aparecen síntomas sugestivos de coriorretinopatía serosa central mientras se usan esteroides, es importante consultar rápidamente a un oftalmólogo.
Para determinar la idoneidad de la PDT, son necesarias exploraciones que combinen múltiples modalidades.
Para calcular el diámetro de irradiación según el protocolo TAP, mida el GLD de toda la neovascularización coroidea confirmada en la AF. El diámetro del punto de irradiación es básicamente GLD + 1,000 μm. El diámetro máximo de irradiación está limitado a 6,000 μm.
En la PDT para la coriorretinopatía serosa central, el objetivo de irradiación es el área de hiperpermeabilidad coroidea identificada en la ICGA. 3) El diseño de irradiación que cubre toda el área hiperpermeable contribuye a mejorar la tasa de resolución del SRF.
Los parámetros principales del protocolo PDT estándar se muestran a continuación. 1)
| Parámetro | Valor estándar |
|---|---|
| Dosis de verteporfina | 6 mg/m² (por superficie corporal) |
| Tiempo de infusión intravenosa | 10 minutos |
| Longitud de onda del láser | 689 nm |
| Irradiancia | 600 mW/cm² |
| Tiempo de irradiación | 83 segundos |
| Energía total de irradiación | 50 J/cm² |
| Energía tumoral | 100 J/cm² (tumores oculares) |
Para tumores oculares (como hemangioma coroideo, melanoma coroideo), se utiliza un protocolo con energía de irradiación aumentada a 100 J/cm². 1)
Para reducir el riesgo de pérdida de visión asociado con el protocolo estándar, se han desarrollado los siguientes protocolos modificados. Se estudian ampliamente especialmente para su aplicación en la coriorretinopatía serosa central.
Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmedo)
Estudios TAP y VIP: Demostraron eficacia para la neovascularización coroidea de patrón clásico predominante. 4)
Ensayo ANCHOR: Se demostró que la monoterapia con PDT es inferior en comparación con ranibizumab. 4)
Posición actual: Los fármacos anti-VEGF son de primera línea. La PDT se utiliza como segunda línea o en combinación en casos sin respuesta a anti-VEGF y en ciertas neovascularizaciones coroideas. 5)
Coriorretinopatía Serosa Central
Ensayo aleatorizado PLACE: Tasa de resolución de SRF del 67.2% en el grupo de PDT a media dosis frente al 28.8% en el grupo de láser HSML (p<0.001). 3)
Ensayo SPECTRA: Resolución de SRF del 78% en el grupo de PDT a media dosis frente al 17% en el grupo de eplerenona. 3)
Ensayos REPLACE/SPECS: Apoyan la alta eficacia de la PDT a media dosis. 3)
Vasculopatía Coroidea Polipoidea
Ensayo EVEREST: La PDT guiada por ICGA sola o en combinación con ranibizumab es eficaz para la regresión de la vasculopatía coroidea polipoidea. 2)
Posición actual: Se recomienda la PDT combinada con fármacos anti-VEGF. 5)
Datos asiáticos: Se ha acumulado evidencia específica de la vasculopatía coroidea polipoidea, que difiere de la degeneración macular asociada a la edad occidental. 2)
Las guías de práctica clínica japonesas para la degeneración macular asociada a la edad establecen lo siguiente. 5)
La PDT para la coriorretinopatía serosa central no está cubierta por el seguro en Japón, pero su eficacia para la coriorretinopatía serosa central crónica ha sido establecida por múltiples ECA de alta calidad. 3) El protocolo de PDT de media dosis (3 mg/m²) se utiliza ampliamente como estándar.
El efecto se evalúa mediante OCT, etc., 3 meses después de la PDT inicial, y se realiza un retratamiento según sea necesario. En la degeneración macular asociada a la edad, la evaluación se realiza generalmente cada 3 meses. En la coriorretinopatía serosa central, el SRF desaparece en muchos casos después de una sola PDT de media dosis, por lo que los tratamientos repetidos son relativamente raros. 3)
La PDT induce daño vascular a través de una reacción fotoquímica, no un efecto térmico. Esta es una diferencia fundamental con la fotocoagulación con láser térmico convencional. 1)
La secuencia de acción es la siguiente.
Mientras que el láser térmico coagula todas las capas, incluidos los fotorreceptores de la retina, la PDT actúa selectivamente sobre el endotelio neovascular, causando menos daño térmico a la retina neural circundante. 1)
El principal objetivo de la PDT para la coriorretinopatía serosa central son los vasos coroideos. 3)
La vasculopatía coroidea polipoidea, al igual que la coriorretinopatía serosa central, se desarrolla sobre un fondo de paquicoroide (engrosamiento coroideo y dilatación de grandes vasos coroideos). 2) Las lesiones polipoideas confirmadas en ICGA son fuente de sangrado y exudación de vasos coroideos anormales. La PDT ejerce un efecto oclusivo directo sobre estas lesiones polipoideas.
La verteporfina (Visudyne®) ha experimentado una escasez mundial de suministro desde aproximadamente 2021, lo que limita las oportunidades de tratamiento con PDT. Esto ha afectado las oportunidades de tratamiento para la coriorretinopatía serosa central y la vasculopatía coroidea polipoidea, aumentando relativamente el papel de los tratamientos alternativos (como los fármacos anti-VEGF y los antagonistas de los mineralocorticoides).
Las guías de práctica clínica japonesas para la degeneración macular asociada a la edad recomiendan la PDT combinada con fármacos anti-VEGF en algunos casos. 5) Particularmente en la vasculopatía coroidea polipoidea, se ha demostrado que la terapia combinada mejora las tasas de regresión de los pólipos en comparación con la monoterapia anti-VEGF.
Sen P et al., en una revisión exhaustiva de 2023 sobre la vasculopatía coroidea polipoidea, informaron que la difusión de las modalidades diagnósticas basadas en OCT (incluida la OCT-A) ha mejorado la precisión diagnóstica de la vasculopatía coroidea polipoidea. También destacaron que se acumula evidencia de que la combinación de fármacos anti-VEGF y PDT muestra efectos superiores tanto en la regresión de los pólipos como en el mantenimiento de la agudeza visual. 2)
En la vasculopatía coroidea polipoidea y las enfermedades del espectro paquicoroideo, está avanzando el diagnóstico no invasivo basado en OCT/OCT-A sin ICGA. 2) Esto está permitiendo planificar el diagnóstico y el tratamiento incluso en pacientes con riesgo de alergia al contraste.
Está progresando la investigación sobre nuevos fotosensibilizadores que utilizan tecnología de nanocomplejos dirigidos a una administración más eficiente y menor toxicidad. 1) También se está considerando la expansión de las aplicaciones de la PDT en oncología oftálmica, y se continúa evaluando la eficacia de la PDT de alta energía (100 J/cm²) para el melanoma coroideo. 1)
En una revisión de 2025, Cheung CMG et al. resumieron que cuatro ECA (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) demostraron consistentemente la superioridad de la PDT a media dosis para la coriorretinopatía serosa central. El hallazgo de que la probabilidad de recuperación visual disminuye aproximadamente un 4% por cada semana de persistencia de los síntomas es notable, ya que sugiere la importancia de la intervención temprana. 3)
