Liệu pháp quang động (PDT) là phương pháp điều trị trong đó một chất nhạy sáng (chất quang nhạy) được tiêm tĩnh mạch, và một tia laser có bước sóng cụ thể được chiếu vào tổn thương mục tiêu để làm tắc mạch máu một cách chọn lọc.
Trong lĩnh vực nhãn khoa, PDT được giới thiệu vào những năm 1990, và PDT với verteporfin (tên thương mại: Visudyne®) đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt cho thoái hóa điểm vàng do tuổi tác vào năm 2000. Tại Nhật Bản, bảo hiểm bắt đầu áp dụng vào năm 2004.
PDT ban đầu được sử dụng rộng rãi như phương pháp điều trị chính cho thoái hóa điểm vàng do tuổi tác, nhưng với sự ra đời của thuốc kháng VEGF, vị trí của nó trong thoái hóa điểm vàng do tuổi tác đã thay đổi thành lựa chọn thứ hai hoặc liệu pháp kết hợp với thuốc kháng VEGF. Mặt khác, PDT vẫn là một trong những lựa chọn điều trị chính cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, nhưng không được bảo hiểm chi trả tại Nhật Bản.
PDT cũng được áp dụng cho các khối u hắc mạc mắt (như u máu hắc mạc và u hắc tố hắc mạc), sử dụng phác đồ với năng lượng chiếu xạ tăng lên cho khối u. 1)
Tại Nhật Bản, PDT cho thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác được bảo hiểm chi trả. Mặt khác, PDT cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không được bảo hiểm chi trả và có thể do bệnh nhân tự chi trả. Điều quan trọng là phải xác nhận với bác sĩ điều trị trước khi điều trị.
Trình bày hình ảnh lâm sàng của các bệnh chính có chỉ định PDT.
Các triệu chứng chủ quan thường gặp ở các bệnh có chỉ định PDT như sau.
Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, thời gian triệu chứng kéo dài liên quan trực tiếp đến tiên lượng thị lực. Người ta cho rằng khả năng phục hồi thị lực giảm khoảng 4% mỗi tuần triệu chứng kéo dài. 3)
Trình bày các dấu hiệu quan trọng để đánh giá chỉ định PDT theo từng bệnh.
Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác (thể xuất tiết)
Tân mạch hắc mạc thể cổ điển: Biểu hiện tăng huỳnh quang sớm ranh giới rõ trên chụp mạch huỳnh quang (FA). Là cơ sở để đo GLD theo phác đồ TAP.
Tân mạch hắc mạc thể ẩn: Rò rỉ huỳnh quang muộn ranh giới không rõ trên FA. Chiếm phần lớn các tổn thương thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác.
Hình ảnh OCT: Có dịch dưới võng mạc, dịch trong võng mạc và bong biểu mô sắc tố (PED).
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
Dịch dưới võng mạc (SRF): Bong thanh dịch khu trú ở hoàng điểm trên OCT.
Dày hắc mạc: Đặc điểm của pachychoroid. OCT-A cho thấy giãn lớp mạch lớn hắc mạc.
Hình ảnh ICGA: Các vùng tăng thấm mạch hắc mạc được dùng để xác định vùng chiếu PDT. 3)
Bệnh lý mạch hắc mạc dạng polyp
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch chủ yếu xảy ra ở nam giới trung niên, đặc trưng bởi bong võng mạc thanh dịch trên nền tăng thấm và dày hắc mạc (pachychoroid). Thoái hóa hoàng điểm tuổi già thường gặp ở người cao tuổi, đặc trưng bởi drusen, bất thường biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và hình thành tân mạch hắc mạc. Cả hai đều đáp ứng với PDT, nhưng chỉ định và phác đồ khác nhau. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết chi tiết.
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp hiện được hiểu là một nhóm bệnh (phổ dày hắc mạc) có chung nền tảng là hắc mạc dày. 2) Phổ này cũng bao gồm bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, tân mạch hắc mạc dày, và tân mạch hóa dày hắc mạc.
Đã biết có mối liên quan giữa bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và việc sử dụng steroid. Cả đường toàn thân và tại chỗ (thuốc nhỏ mắt, xịt mũi, tiêm nội khớp) đều có thể là nguy cơ khởi phát hoặc làm nặng thêm. Nếu xuất hiện các triệu chứng nghi ngờ bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch khi đang sử dụng steroid, cần đến khám bác sĩ nhãn khoa ngay lập tức.
Để xác định tính phù hợp của PDT, cần có các xét nghiệm kết hợp nhiều phương thức.
Để tính đường kính chiếu xạ theo giao thức TAP, đo GLD của toàn bộ màng mạch tân mạch được xác nhận bằng FA. Đường kính điểm chiếu xạ cơ bản là “GLD + 1000 μm”. Đường kính chiếu xạ tối đa được giới hạn ở 6000 μm.
Trong PDT cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, vùng tăng thấm màng mạch được xác định bằng ICGA là mục tiêu chiếu xạ. 3) Thiết kế chiếu xạ bao phủ toàn bộ vùng tăng thấm góp phần cải thiện tỷ lệ biến mất SRF.
Các thông số chính của giao thức PDT tiêu chuẩn được trình bày dưới đây. 1)
| Thông số | Giá trị Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Liều Verteporfin | 6 mg/m² (trên diện tích bề mặt cơ thể) |
| Thời gian Truyền Tĩnh mạch | 10 phút |
| Bước sóng Laser | 689 nm |
| Tốc độ Liều Chiếu xạ | 600 mW/cm² |
| Thời gian chiếu | 83 giây |
| Tổng năng lượng chiếu | 50 J/cm² |
| Năng lượng khối u | 100 J/cm² (khối u mắt) |
Đối với khối u mắt (như u máu màng mạch và u hắc tố màng mạch), sử dụng phác đồ tăng năng lượng chiếu lên 100 J/cm². 1)
Để giảm nguy cơ suy giảm thị lực liên quan đến phác đồ tiêu chuẩn, các phác đồ điều chỉnh sau đã được phát triển. Chúng được nghiên cứu rộng rãi, đặc biệt trong ứng dụng cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác (thể ướt)
Thử nghiệm TAP và VIP: Cho thấy hiệu quả trên tân mạch hắc mạc dạng cổ điển chiếm ưu thế. 4)
Thử nghiệm ANCHOR: Ranibizumab cho thấy ưu thế hơn so với PDT đơn thuần. 4)
Vị trí hiện tại: Thuốc kháng VEGF là lựa chọn đầu tay. PDT là lựa chọn thứ hai hoặc điều trị phối hợp trong các trường hợp không đáp ứng với kháng VEGF hoặc một số loại tân mạch hắc mạc. 5)
Bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
Thử nghiệm ngẫu nhiên PLACE: Tỷ lệ biến mất dịch dưới võng mạc ở nhóm PDT nửa liều là 67,2% so với 28,8% ở nhóm laser HSML (p<0,001). 3)
Thử nghiệm SPECTRA: Biến mất dịch dưới võng mạc ở nhóm PDT nửa liều là 78% so với 17% ở nhóm eplerenone. 3)
Thử nghiệm REPLACE/SPECS: Ủng hộ hiệu quả cao của PDT nửa liều. 3)
Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp
Thử nghiệm EVEREST: PDT hướng dẫn ICGA đơn thuần hoặc kết hợp với ranibizumab có hiệu quả trong việc làm thoái triển bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp. 2)
Vị trí hiện tại: PDT phối hợp với thuốc kháng VEGF được khuyến cáo. 5)
Dữ liệu người châu Á: Bằng chứng đặc thù cho bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp, khác với thoái hóa hoàng điểm tuổi già ở phương Tây, đã được tích lũy. 2)
Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật Bản về thoái hóa hoàng điểm tuổi già quy định như sau: 5)
PDT cho bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch không được bảo hiểm chi trả tại Nhật Bản, nhưng hiệu quả đối với các trường hợp mạn tính đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao. 3) Phác đồ PDT liều nửa (3 mg/m²) được sử dụng rộng rãi như tiêu chuẩn.
Ba tháng sau PDT đầu tiên, hiệu quả được đánh giá bằng OCT và các phương pháp khác, và điều trị lại được thực hiện nếu cần. Trong thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tác, đánh giá thường được thực hiện mỗi 3 tháng. Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, SRF biến mất ở hầu hết các trường hợp sau một lần PDT liều nửa, do đó các trường hợp cần điều trị lặp lại tương đối hiếm. 3)
PDT gây tổn thương mạch máu thông qua phản ứng quang hóa, không phải tác dụng nhiệt. Đây là sự khác biệt cơ bản so với đông máu bằng laser nhiệt thông thường. 1)
Quy trình tác động như sau:
Trong khi laser nhiệt làm đông toàn bộ các lớp võng mạc bao gồm cả tế bào cảm thụ ánh sáng, PDT tác động có chọn lọc lên nội mô mạch tân sinh, do đó ít gây tổn thương nhiệt cho võng mạc thần kinh xung quanh. 1)
Mục tiêu tác động chính của PDT trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch là các mạch máu hắc mạc. 3)
Bệnh lý mạch máu hắc mạc dạng polyp, giống như bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, phát sinh trên nền hắc mạc dày (hắc mạc dày và giãn các mạch máu lớn). 2) Các tổn thương dạng polyp được xác nhận bằng ICGA là nguồn gây chảy máu và rỉ dịch từ các mạch máu hắc mạc bất thường. PDT phát huy tác dụng tắc mạch trực tiếp lên các tổn thương dạng polyp này.
Verteporfin (Visudyne®) đã bị thiếu hụt nguồn cung trên toàn cầu từ khoảng năm 2021, hạn chế cơ hội điều trị PDT. Điều này đã ảnh hưởng đến cơ hội điều trị bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, làm tăng vai trò tương đối của các liệu pháp thay thế (như kháng VEGF và thuốc đối kháng mineralocorticoid).
Hướng dẫn thực hành lâm sàng về thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi tại Nhật Bản khuyến cáo PDT kết hợp với kháng VEGF trong một số trường hợp. 5) Đặc biệt, trong bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp, liệu pháp kết hợp đã được chứng minh cải thiện tỷ lệ thoái lui polyp so với kháng VEGF đơn thuần.
Trong một bài tổng quan toàn diện về bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp năm 2023, Sen P và cộng sự báo cáo rằng sự phổ biến của các phương thức chẩn đoán dựa trên OCT (bao gồm OCT-A) đã cải thiện độ chính xác chẩn đoán bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp. Họ cũng nhấn mạnh sự tích lũy bằng chứng cho thấy sự kết hợp kháng VEGF và PDT mang lại hiệu quả vượt trội cả về thoái lui polyp và duy trì thị lực. 2)
Trong bệnh mạch máu hắc mạc dạng polyp và các bệnh phổ pachychoroid, chẩn đoán không xâm lấn dựa trên OCT và OCT-A mà không sử dụng ICGA đang tiến triển. 2) Điều này đang giúp có thể lập kế hoạch chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với chất tương phản.
Nghiên cứu về các chất nhạy sáng mới sử dụng công nghệ phức hợp nano nhằm mục tiêu phân phối hiệu quả hơn và độc tính thấp hơn đang được tiến hành. 1) Việc mở rộng ứng dụng PDT trong lĩnh vực ung thư mắt cũng đang được xem xét, với đánh giá hiệu quả của PDT năng lượng cao (100 J/cm²) đối với u hắc tố hắc mạc. 1)
Trong một bài tổng quan năm 2025 của Cheung CMG và cộng sự, đã tóm tắt rằng bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) nhất quán cho thấy ưu thế của PDT liều một nửa đối với bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Phát hiện rằng mỗi tuần triệu chứng kéo dài làm giảm khả năng phục hồi thị lực khoảng 4% cho thấy tầm quan trọng của can thiệp sớm. 3)
