Hội chứng chuyển hóa là tình trạng rối loạn chuyển hóa dựa trên béo phì nội tạng (béo phì bụng) với tích tụ tăng đường huyết, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Mỗi thành phần độc lập làm tăng nguy cơ bệnh mắt, nhưng sự tích tụ làm tăng nguy cơ một cách hiệp đồng, như đã được xác nhận bởi các nghiên cứu dịch tễ 1).
Tỷ lệ hiện mắc ở người trưởng thành ước tính khoảng 20-25% 2), và các nghiên cứu dịch tễ cho thấy mối liên quan với bệnh mắt đang được tích lũy. Béo phì nội tạng và kháng insulin hoạt động như nền tảng bệnh lý chung, và đã được chứng minh có liên quan đến nhiều bệnh mắt khác nhau như bệnh võng mạc tiểu đường, thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi, tắc tĩnh mạch võng mạc, glôcôm, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và khô mắt 1).
Cải thiện lối sống (chế độ ăn và tập thể dục) góp phần cải thiện tiên lượng nhãn khoa thông qua cải thiện hội chứng chuyển hóa. Điều quan trọng là bác sĩ nhãn khoa phải hiểu mối liên quan giữa bệnh chuyển hóa toàn thân và nguy cơ bệnh mắt, và phối hợp với bác sĩ nội khoa.
Khi tăng đường huyết, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu tích tụ, nguy cơ mắc các bệnh mắt như bệnh võng mạc tiểu đường, thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi, tắc tĩnh mạch võng mạc, glôcôm, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch và khô mắt tăng lên một cách hiệp đồng 1). Mỗi thành phần làm tăng nguy cơ riêng lẻ, nhưng khi nhiều thành phần kết hợp, nguy cơ càng tăng thêm. Khám mắt ngay cả ở giai đoạn không có triệu chứng có thể dẫn đến phát hiện sớm.
Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa được thực hiện với vòng eo là chỉ số tích tụ mỡ nội tạng là yếu tố bắt buộc, kết hợp xác nhận các rối loạn chuyển hóa khác.
Theo tiêu chuẩn của Ủy ban Tiêu chuẩn Chẩn đoán Hội chứng chuyển hóa (2005), được định nghĩa như sau 3).
Trong tuyên bố chung giữa Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA)/Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Hoa Kỳ (NHLBI) (Alberti 2009), đã thiết lập các điểm cắt vòng eo theo từng chủng tộc, cùng với các tiêu chuẩn chung về rối loạn chuyển hóa 4).
| Tiêu chuẩn chẩn đoán | Vòng eo | Huyết áp | Đường huyết | Lipid |
|---|---|---|---|---|
| Tiêu chuẩn Nhật Bản (2005) | Nam ≥ 85 cm, Nữ ≥ 90 cm3) | ≥ 130/85 mmHg3) | ≥ 110 mg/dL3) | TG ≥ 150 mg/dL3) |
| IDF/AHA chung (2009) | Ngưỡng cắt theo chủng tộc (Người Nhật: Nam ≥ 85 cm, Nữ ≥ 90 cm)4) | ≥ 130/85 mmHg4) | ≥ 100 mg/dL4) | TG ≥ 150 mg/dL4) |
Sự khác biệt chính giữa hai tiêu chuẩn là ngưỡng cắt của đường huyết lúc đói (tiêu chuẩn Nhật Bản ≥ 110 mg/dL, tiêu chuẩn IDF/AHA ≥ 100 mg/dL). Trong thực hành nhãn khoa, nên nắm rõ tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán bệnh nhân.
Các thành phần của hội chứng chuyển hóa góp phần vào một số bệnh về mắt thông qua các cơ chế khác nhau.
Bệnh võng mạc tiểu đường (DR)
Biến chứng mắt trực tiếp nhất.
Xảy ra qua con đường kháng insulin → tăng đường huyết → rối loạn vi mạch võng mạc5). Nghiên cứu UKPDS cho thấy giảm HbA1c 1% làm giảm 37% nguy cơ biến chứng vi mạch5). Tỷ lệ mắc DR tăng khi số lượng thành phần của hội chứng chuyển hóa tăng.
Thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi (AMD)
Béo phì và tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính.
Béo phì bụng (BMI ≥ 30) có OR 1,3–2,0 đối với nguy cơ AMD6), đặc biệt chú ý đến béo phì nội tạng. Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu cũng thúc đẩy tiến triển của AMD7). OR 1,7 được báo cáo khi có ≥3 thành phần hội chứng chuyển hóa6).
Tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO)
Cơ chế là chèn ép mạch máu do xơ vữa động mạch.
Xơ vữa động mạch do tăng huyết áp và rối loạn lipid máu gây chèn ép tĩnh mạch tại điểm bắt chéo động-tĩnh mạch. Trong một nghiên cứu thuần tập quốc gia, nguy cơ RVO tăng ở nhóm có hội chứng chuyển hóa8).
Glôcôm
Béo phì và kháng insulin ảnh hưởng đến nhãn áp.
Trong mối liên quan giữa béo phì và glôcôm góc mở (OAG), tăng BMI 5 làm tăng nhãn áp 0,3–0,7 mmHg9). Giả thuyết được đề xuất là kháng insulin → kích hoạt hệ thần kinh giao cảm → tăng sản xuất thủy dịch9).
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC)
Liên quan đến cortisol và BMI.
Tăng huyết áp và tiếp xúc với steroid được báo cáo là yếu tố nguy cơ của CSC10). Các thay đổi nội tiết liên quan đến căng thẳng và tăng tính thấm mạch máu hắc mạc cũng tham gia vào bệnh sinh.
Khô mắt (MGD)
Kháng insulin ảnh hưởng đến chức năng tuyến lệ.
Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và rối loạn chức năng tuyến Meibom (MGD) đã được chứng minh11), và mối tương quan dịch tễ học giữa rối loạn lipid máu và MGD đã được báo cáo. Khả năng rối loạn chức năng tuyến lệ do kháng insulin cũng đã được gợi ý11).
Sáu bệnh về mắt chính có liên quan là: bệnh võng mạc tiểu đường, thoái hóa điểm vàng liên quan đến tuổi (AMD), tắc tĩnh mạch võng mạc (RVO), glôcôm, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSC) và khô mắt. Mỗi thành phần (tăng đường huyết, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì) độc lập làm tăng nguy cơ mắc bệnh về mắt, và sự tích tụ nhiều thành phần làm tăng nguy cơ một cách hiệp đồng1). Đặc biệt, bệnh võng mạc tiểu đường là biến chứng mắt trực tiếp nhất của hội chứng chuyển hóa, và việc kiểm soát HbA1c liên quan trực tiếp đến tiên lượng thị lực5).
Dưới đây là tóm tắt dữ liệu dịch tễ học cho thấy mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các bệnh về mắt khác nhau.
| Số lượng thành phần MetS | Nguy cơ bệnh võng mạc tiểu đường | Nguy cơ AMD | Nguy cơ RVO |
|---|---|---|---|
| 0 thành phần (nhóm tham chiếu) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1-2 thành phần | Xu hướng tăng 5) | Xu hướng tăng 6) | Xu hướng tăng 8) |
| 3 thành phần trở lên | Tăng đáng kể 5) | OR 1,7 6) | Tăng HR 8) |
Về mối quan hệ giữa béo phì và nhãn áp, một nghiên cứu dịch tễ học lớn tại Nhật Bản (Mori 2000) đã xác nhận mối tương quan thuận giữa BMI và nhãn áp 9), cho thấy việc giảm béo phì cũng quan trọng trong quản lý nhãn áp.
Cải thiện lối sống thông qua chế độ ăn uống và tập thể dục là nền tảng của quản lý toàn bộ hội chứng chuyển hóa 2).
Các thuốc dùng để quản lý các thông số chuyển hóa cũng ảnh hưởng đến tiên lượng nhãn khoa 13).
Song song với điều trị tiêu chuẩn cho từng biến chứng mắt, cần thiết lập hệ thống phối hợp với nội khoa.
Giảm cân, tập thể dục và quản lý đường huyết/huyết áp/lipid được kỳ vọng làm giảm nguy cơ các bệnh mắt khác nhau. Đặc biệt, trong bệnh võng mạc đái tháo đường, giảm 1% HbA1c làm giảm 37% nguy cơ tiến triển 5). Can thiệp tập thể dục được báo cáo làm giảm nhãn áp, nhưng mức độ hiệu quả khác nhau giữa các nghiên cứu 12). Fenofibrate có bằng chứng ức chế tiến triển DR và giảm nhu cầu quang đông 14).
Dưới đây là các cơ chế chính mà hội chứng chuyển hóa làm tăng nguy cơ mắc bệnh về mắt.
Kháng insulin là nền tảng bệnh lý chung của hội chứng chuyển hóa 1). Tăng insulin máu gây kích hoạt hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng sản xuất VEGF và tăng sản xuất thủy dịch. Điều này tạo ra nguy cơ cho cả bệnh võng mạc tiểu đường và glôcôm 1).
Mỡ nội tạng tiết ra các cytokine viêm như TNF-α, IL-6 và MCP-1 1). Viêm mạn tính toàn thân gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, dẫn đến tăng tính thấm của mạch máu võng mạc và hắc mạc. Viêm mạn tính cũng tham gia vào quá trình chuyển đổi sang thể xuất tiết của thoái hóa điểm vàng do tuổi già.
Sự kết hợp giữa tăng đường huyết và rối loạn lipid máu làm tăng sản xuất các gốc oxy hóa hoạt động (ROS) 7). ROS gây tổn thương tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) và tham gia vào khởi phát và tiến triển của thoái hóa điểm vàng do tuổi già. Hoạt hóa con đường polyol và tích tụ các sản phẩm cuối của glycation (AGE) cũng khuếch đại stress oxy hóa 5).
Tích tụ mỡ nội tạng dẫn đến tăng leptin và giảm adiponectin 15). Những bất thường về adipokine này có thể góp phần vào nguy cơ mắc bệnh về mắt thông qua viêm, chức năng mạch máu và chuyển hóa võng mạc 15).
Tình trạng tăng đường huyết kéo dài dẫn đến tích tụ AGE trong thành mạch máu võng mạc 5). Điều này gây ra thay đổi cấu trúc màng đáy và tăng tính thấm mạch máu, dẫn đến hình thành vi phình mạch và phù võng mạc.
Trong bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, các thay đổi nội tiết liên quan đến căng thẳng, tiếp xúc với steroid và tăng tính thấm mạch máu hắc mạc tham gia vào cơ chế bệnh sinh 10). Các yếu tố toàn thân như tăng huyết áp cần được đánh giá và can thiệp vào các yếu tố có thể điều chỉnh được.
Nghiên cứu sử dụng phân tích hình ảnh đáy mắt bằng AI để phát hiện sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa từ ảnh đáy mắt đang được tiến hành1). Mối liên quan giữa phân tích hình thái mạch máu võng mạc (đường kính mạch, phân tích fractal, v.v.) và các thông số chuyển hóa đã được chỉ ra, và tiềm năng của ảnh đáy mắt như một công cụ sàng lọc nguy cơ chuyển hóa toàn thân đang được chú ý.
Cùng với sự phổ biến của các chất chủ vận thụ thể GLP-1 (như semaglutide) và thuốc ức chế SGLT2 (như empagliflozin), các nghiên cứu về an toàn nhãn khoa và tác dụng bảo vệ đang được tích lũy13). Semaglutide đã được báo cáo liên quan đến tình trạng xấu đi sớm trong một số thử nghiệm, do đó việc theo dõi nhãn khoa rất quan trọng khi sử dụng ở bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc tiểu đường. Đối với thuốc ức chế SGLT2, bằng chứng rõ ràng về tăng nguy cơ nhãn khoa hiện còn hạn chế13).
Các adipokine như adiponectin đang được nghiên cứu về mối liên quan với bệnh mạch máu võng mạc, thoái hóa điểm vàng do tuổi tác và glôcôm15). Hiện tại, chúng đang ở giai đoạn thăm dò như mục tiêu điều trị và cần xác nhận thêm để ứng dụng lâm sàng.
Các nghiên cứu về thay đổi nguy cơ bệnh mắt liên quan đến giảm cân và cải thiện kháng insulin đang được tích lũy. Để kết nối can thiệp tập thể dục và quản lý cân nặng với kết quả nhãn khoa, cần có bằng chứng từ các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai12).
Ngày càng rõ ràng rằng thành phần hệ vi sinh vật đường ruột ảnh hưởng đến kháng insulin và viêm mãn tính. Vai trò của hệ vi sinh vật đường ruột trong mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và bệnh mắt vẫn đang ở giai đoạn đầu nghiên cứu và cần chờ tích lũy kiến thức trong tương lai.
Việc phân tầng nguy cơ bệnh mắt liên quan đến hội chứng chuyển hóa dựa trên đa hình gen đang được nghiên cứu. Tương tác giữa các gen liên quan đến thoái hóa điểm vàng do tuổi tác (như CFH và ARMS2) với béo phì và rối loạn chuyển hóa đang được chú ý, và việc cá thể hóa tần suất sàng lọc và can thiệp phòng ngừa dựa trên nền tảng di truyền là mục tiêu trong tương lai.
