Chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA) là kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn hiển thị các mạch máu võng mạc và đĩa thị. Cùng một mặt cắt được quét nhiều lần, và các thay đổi phản xạ do sự di chuyển của hồng cầu trong mạch được phát hiện. Độ tương phản hình ảnh được tạo ra giữa các mạch được tưới máu và mô tĩnh xung quanh, cho phép hiển thị cấu trúc mạch máu mà không cần chất tương phản. OCTA thương mại đầu tiên được giới thiệu vào năm 2015.
Glôcôm là nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa không hồi phục trên thế giới 2), và ước tính khoảng 50% không được chẩn đoán. OCTA có thể phát hiện sự giảm mật độ mạch máu trong mắt glôcôm, và được kỳ vọng sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá tiến triển. Với OCTA, có thể quan sát không xâm lấn sự biến mất của các mạch máu trong và quanh đĩa thị, cũng như sự giảm mạng lưới mao mạch hoàng điểm. Hướng dẫn thực hành lâm sàng glôcôm nêu rằng OCTA có thể đánh giá lưu lượng máu ở lớp nông và sâu của võng mạc, và người ta biết rằng lưu lượng máu lớp nông giảm khi glôcôm tiến triển 1).
QOCTA khác OCT thông thường như thế nào?
A
OCT thông thường đo cấu trúc (độ dày) võng mạc một cách tĩnh. OCTA, ngoài ra, thu thập thông tin lưu lượng máu một cách động, cho phép đánh giá mật độ mạch máu và các thay đổi lưu lượng. Đặc điểm là cung cấp cả thông tin cấu trúc và chức năng.
Trong mắt glôcôm, mật độ mạch máu (VD) giảm so với mắt đối chứng. Ở cả vùng quanh đĩa thị và hoàng điểm, sự giảm VD rõ rệt hơn ở lớp nông. Sự giảm VD rõ hơn ở glôcôm tiến triển so với glôcôm sớm đến trung bình. Khi độ lõm đĩa thị tiến triển trong glôcôm, các mao mạch trong đĩa thị biến mất, và các mao mạch xuyên tâm quanh đĩa thị rụng đi tương ứng với các khiếm khuyết lớp sợi thần kinh võng mạc. Ở hoàng điểm, cũng quan sát thấy sự mở rộng và biến dạng của vùng vô mạch trung tâm (FAZ).
Mất vi mạch (Microvascular dropout: MvD) là sự biến mất của các mao mạch hắc mạc ở vùng teo quanh gai thị. Thường thấy ở vùng dưới thái dương trong vùng β. MvD liên quan đến mỏng RNFL, khuyết tật lamina cribrosa, khuyết tật thị trường và xuất huyết đĩa thị. Tỷ lệ và kích thước MvD tăng theo mức độ nghiêm trọng của glôcôm. MvD là yếu tố dự báo tốc độ tiến triển nhanh hơn của mỏng RNFL và khuyết tật thị trường.
Phát hiện mất dòng máu sâu quanh đĩa thị cũng được ghi nhận có liên quan đến tiến triển glôcôm1).
QOCTA có thể phát hiện sớm bệnh tăng nhãn áp không?
A
Khả năng chẩn đoán của OCTA nhìn chung tương đương với OCT (độ dày RNFL và GCC). Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy độ dày RNFL bằng OCT có độ nhạy tốt hơn trong giai đoạn đầu của bệnh tăng nhãn áp. Mặt khác, trong bệnh tăng nhãn áp tiến triển, OCTA có thể có lợi thế hơn vì ít bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng sàn của OCT1).
3. Bối cảnh: Thuyết mạch máu và thuyết cơ học của bệnh tăng nhãn áp
Bối cảnh OCTA được chú ý trong chăm sóc bệnh tăng nhãn áp là do sự tham gia của các yếu tố mạch máu trong sinh lý bệnh của bệnh tăng nhãn áp.
Thuyết cơ học
Tăng áp lực nội nhãn và biến dạng lamina cribrosa: Sự gia tăng tương đối của áp lực nội nhãn làm lamina cribrosa biến dạng và mỏng đi, làm gián đoạn vận chuyển sợi trục của tế bào hạch võng mạc (RGC) và dẫn đến apoptosis.
Cơ sở điều trị hạ áp lực nội nhãn: Nhiều nghiên cứu lớn coi áp lực nội nhãn là yếu tố nguy cơ lớn nhất cho sự khởi phát và tiến triển của bệnh tăng nhãn áp5).
Hạn chế: Không thể giải thích đầy đủ bệnh tăng nhãn áp áp lực bình thường hoặc các trường hợp tiến triển mặc dù đã hạ áp lực nội nhãn 3).
Thuyết mạch máu
Giảm lưu lượng máu mắt và thiếu máu cục bộ: Giảm áp lực tưới máu mắt hoặc mất khả năng tự điều chỉnh mạch máu khiến dây thần kinh thị giác tiếp xúc với thiếu máu cục bộ và stress oxy hóa3).
Vai trò của xơ vữa động mạch: Xơ vữa động mạch được cho là tạo ra nhịp đập cao có thể gây tổn thương vi mạch máu của mắt 3).
Ý nghĩa của OCTA: Để kiểm tra thuyết mạch máu, OCTA là một công cụ mạnh mẽ có thể đánh giá định lượng mật độ mạch máu.
Trong những năm gần đây, quan điểm chủ đạo là “thuyết cơ học” và “thuyết mạch máu” không độc lập với nhau, mà được tích hợp một cách toàn diện như một lý thuyết cơ sinh học của đĩa thị giác. Các yếu tố phụ thuộc vào áp lực nội nhãn và các yếu tố không phụ thuộc vào áp lực nội nhãn (rối loạn tuần hoàn, tự miễn, stress oxy hóa, v.v.) được cho là tương tác phức tạp để hình thành bệnh thần kinh thị giác do tăng nhãn áp.
OCTA dựa trên SD-OCT hoặc SS-OCT. Các B-scan lặp lại được thu thập tại cùng một vị trí võng mạc, và sự tương quan (thay đổi tín hiệu) giữa các hình ảnh liên tiếp được phát hiện. Các hồng cầu chảy trong mạch máu làm thay đổi tín hiệu phản xạ, trong khi mô tĩnh xung quanh không thay đổi. Sự khác biệt này được hình ảnh hóa như một bản đồ lưu lượng máu.
SSADA: Phương pháp tương quan biên độ phân chia phổ. Được tích hợp trong AngioVue® (Optovue®)
OMAG: Chụp mạch vi mô dựa trên OCT. Được tích hợp trong Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA: Phân tích tỷ lệ OCTA. Được tích hợp trong Triton® (TopCon®) SS-OCTA
Khác: Phương pháp kết hợp tương quan cường độ và pha từ AngioScan® (NIDEK®), phương pháp tương quan cường độ từ SPECTRALIS® (Heidelberg®)
Lưu ý khi chọn thiết bị
Không tương thích giữa các thiết bị: Do thuật toán và độ sâu slab mặc định khác nhau, không thể so sánh trực tiếp giữa các thiết bị ngay cả trên cùng một bệnh nhân.
SS-OCTA: TopCon®, Canon® và Zeiss® cung cấp OCTA quét nguồn, cải thiện tốc độ và độ phân giải trong đánh giá lớp màng mạch.
Tiêu chuẩn chất lượng hình ảnh: Các hình ảnh chất lượng thấp với chỉ số cường độ tín hiệu (SSI) dưới 40 (dưới 6 ở Zeiss) nên được loại trừ.
OCTA cung cấp cả thông tin chức năng và cấu trúc trong chẩn đoán bệnh tăng nhãn áp. Trong phân tích tổng hợp, kết luận rằng mật độ mạch máu ở tất cả các vùng đánh giá đều thấp hơn ở mắt tăng nhãn áp so với nhóm đối chứng. Khả năng chẩn đoán của OCTA được coi là tương đương với OCT (độ dày RNFL và độ dày GCC). Có báo cáo cho thấy mối tương quan giữa thị trường và mật độ mạch máu tốt hơn mối tương quan giữa thị trường và OCT, và mối tương quan này trở nên mạnh hơn ở mắt cận thị nặng và tăng nhãn áp giai đoạn cuối.
Hầu hết các nghiên cứu dọc với thời gian theo dõi từ 3 tháng trở lên đều tìm thấy mối liên quan giữa thay đổi mật độ mạch máu và sự xấu đi về cấu trúc (OCT) và chức năng (thị trường). Mật độ mạch máu quanh gai thị và hoàng điểm thấp lúc ban đầu có liên quan đến tốc độ tiến triển RNFL nhanh hơn ở bệnh tăng nhãn áp giai đoạn sớm đến trung bình. Mối liên quan này độc lập với độ dày RNFL ban đầu, cho thấy OCTA có thể đóng góp thêm vào đánh giá nguy cơ tiến triển.
Đánh giá tiến triển bằng OCTA được cho là ít bị ảnh hưởng bởi hiệu ứng sàn của OCT cấu trúc và có thể có lợi thế hơn OCT ở mắt tăng nhãn áp tiến triển1). Tuy nhiên, hiện tại chưa có phương pháp sử dụng chuẩn hóa trong thực hành lâm sàng được thiết lập1).
Việc giảm nhãn áp do phẫu thuật gây ra những thay đổi về huyết động học của mắt, dẫn đến tăng lưu lượng máu ở mắt. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng đáng kể mật độ vi mạch sau phẫu thuật tăng nhãn áp. Sự gia tăng mật độ mạch máu tương quan với nhãn áp trước phẫu thuật cao, mức giảm nhãn áp lớn và giảm độ sâu của lamina cribrosa.
Mật độ mạch máu quanh gai thị không phụ thuộc vào nhãn áp trong phạm vi nhãn áp sau phẫu thuật, trong khi mật độ mạch máu hoàng điểm cho thấy phản ứng chậm và tiếp tục tái tưới máu gần như bình thường. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu có thời gian theo dõi ngắn (3 tháng đến 1 năm), cần xác nhận dài hạn.
QOCTA có thể được sử dụng để đánh giá sau phẫu thuật glôcôm không?
A
Có thể. Một số nghiên cứu đã báo cáo sự gia tăng đáng kể VD sau phẫu thuật, hứa hẹn trong việc đánh giá phục hồi mạch máu. Tuy nhiên, thiếu các nghiên cứu theo dõi dài hạn, cần được xác minh thêm trong tương lai.
6. Sinh lý bệnh: Rối loạn mạch máu được OCTA ghi nhận
Áp lực tưới máu mắt (OPP) được định nghĩa là hiệu số giữa áp lực động mạch và áp lực tĩnh mạch. Công thức tính là OPP = 2/3 MAP − IOP (MAP = áp lực động mạch trung bình). Sức cản mạch máu ảnh hưởng đến lưu lượng máu; khi đường kính mạch giảm 50%, lưu lượng máu giảm khoảng 94%. Mất cơ chế điều hòa này dẫn đến thiếu máu cục bộ.
Yếu tố giãn mạch chính là oxit nitric (NO), làm giãn cơ trơn mạch máu thông qua tăng cGMP. Thiếu oxy và tăng CO2 máu cũng gây giãn mạch. Yếu tố co mạch chính là endothelin-1 (ET-1). Trong mắt glôcôm, nồng độ NO trong thủy dịch tăng lên, được cho là phản ánh sự gia tăng hoạt động của enzyme NO synthase dạng cảm ứng trong dây thần kinh thị giác.
Sự gia tăng tính mạch đập do xơ vữa động mạch có thể gây phì đại cơ trơn, hẹp tiểu động mạch, tăng sức cản mạch máu và giảm VD trong vi mạch mắt 3). Các nghiên cứu cắt ngang cho thấy mối liên quan dương tính giữa vận tốc sóng mạch (PWV) và glôcôm, với những người tham gia có PWV cao có xu hướng VD hoàng điểm thấp hơn 3). Một nghiên cứu tiến cứu chỉ ra rằng áp lực mạch >70 mmHg có liên quan đến tăng nguy cơ POAG3).
Sự giảm VD và sự hiện diện của MvD được quan sát trên OCTA được coi là hậu quả của các cơ chế rối loạn mạch máu nêu trên. Mất các mao mạch xuyên tâm quanh đĩa thị phù hợp với các khiếm khuyết RNFL, trong khi mất các mao mạch hắc mạc vi thể trong vùng PPA phản ánh teo mạch máu sâu ở lớp hắc mạc. Giá trị lâm sàng của OCTA nằm ở khả năng định lượng các dấu hiệu này.
Beros và cộng sự (2024) đã kiểm tra xem vận tốc sóng mạch động mạch (aPWV), áp lực mạch chủ (aPP) và PWV ước tính (ePWV) đo bằng thiết bị dao động có dự đoán được tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp trong một đoàn hệ lớn ở New Zealand (Nghiên cứu ViDA) hay không 3). Tăng PWV có liên quan đến nguy cơ tăng nhãn áp góc mở nguyên phát cao hơn, cho thấy xơ vữa động mạch cao có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh tăng nhãn áp thông qua bệnh vi mạch mắt 3).
Tổng quan ô về các yếu tố nguy cơ của bệnh tăng nhãn áp
Stangos và cộng sự (2025) đã thực hiện một tổng quan ô về các yếu tố nguy cơ nhãn khoa và toàn thân cũng như các dấu ấn sinh học liên quan đến bệnh tăng nhãn áp4). Họ đánh giá 87 yếu tố nguy cơ và 46 dấu ấn sinh học, và ba yếu tố nhãn khoa (nhãn áp, cận thị, độ trễ giác mạc) cùng một dấu ấn sinh học ngoại vi (tổng trạng thái chống oxy hóa) được xếp hạng là “bằng chứng có tính gợi ý cao” 4). Đánh giá mật độ mạch máu bằng OCTA được đề xuất có thể đóng vai trò như một dấu ấn sinh học trong tương lai.
Để ứng dụng lâm sàng đầy đủ của OCTA trong chăm sóc bệnh tăng nhãn áp, việc tiêu chuẩn hóa giữa các thiết bị và quy trình cũng như tích lũy các nghiên cứu dọc dài hạn là không thể thiếu. Các giá trị VD dễ bị ảnh hưởng bởi sự dao động của nhãn áp, tưới máu toàn thân và oxy hóa võng mạc, do đó cần phân tích có tính đến các yếu tố gây nhiễu này. Phân tích tự động hình ảnh OCTA bằng trí tuệ nhân tạo (AI) cũng là một lĩnh vực được kỳ vọng phát triển trong tương lai.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
