OCT 혈관조영술(OCTA)과 녹내장

1. OCT 혈관조영술(OCTA)과 녹내장

OCTA 개요

광간섭단층혈관조영술(OCTA)은 망막 및 시신경유두의 혈관을 비침습적으로 가시화하는 영상 기술입니다. 동일한 단면을 반복 스캔하여 혈관 내를 흐르는 적혈구의 이동으로 인한 반사 변화를 검출합니다. 관류 혈관과 주변 정지 조직 사이에 영상 대비가 생겨 조영제 없이 혈관 구조를 묘사할 수 있습니다. 2015년에 최초의 상용 OCTA가 도입되었습니다.

녹내장과의 관계

녹내장은 전 세계에서 가장 많은 비가역적 실명의 원인이며²⁾, 약 50%가 진단되지 않은 상태입니다. OCTA는 녹내장안에서 혈관밀도 감소를 검출할 수 있으며 진단과 진행 평가에 응용이 기대됩니다. OCTA를 사용하면 유두 내 및 유두주위 혈관 소실이나 황반부 모세혈관망 감소를 비침습적으로 관찰할 수 있습니다. 녹내장 진료 가이드라인에서는 OCTA에 의한 망막 표층 및 심층 혈류 평가가 가능하다고 하며, 진행된 녹내장일수록 망막 표층 혈류가 감소하는 것으로 알려져 있습니다¹⁾.

Q OCTA는 일반 OCT와 무엇이 다른가요?

일반 OCT는 망막의 구조(두께)를 정적으로 측정합니다. OCTA는 이에 더해 혈류 정보를 동적으로 획득하여 혈관밀도나 혈류 변화를 평가할 수 있습니다. 구조적 정보와 기능적 정보를 모두 제공하는 점이 특징입니다.

2. OCTA에서 보이는 녹내장 소견

혈관밀도 감소

녹내장안에서는 대조안에 비해 혈관밀도(VD)가 감소합니다. 유두주위 및 황반부 두 영역 모두에서 표층(얕은 층)의 VD 감소가 더 뚜렷합니다. VD의 감소는 초기~중기 녹내장보다 말기 녹내장에서 더 현저합니다. 녹내장안에서는 함몰 확대가 진행됨에 따라 유두 내 모세혈관이 소실되고, 망막신경섬유층 결손과 일치하여 방사상 유두주위 모세혈관이 탈락합니다. 황반부에서는 중심와무혈관영역(FAZ)의 확대 및 변형도 인정됩니다.

미세혈관 탈락 (MvD)

미세혈관 탈락(Microvascular dropout: MvD)은 시신경유두 주변 위축 영역에서 맥락막모세혈관이 소실되는 것이다. 대부분 베타 영역 내 아래관자측에서 관찰된다. MvD는 RNFL 얇아짐, 사상판 결손, 시야 결손, 유두 출혈과 관련이 있다. MvD의 유병률과 크기는 녹내장 중증도와 함께 증가한다. MvD는 RNFL 얇아짐과 시야 결손의 더 빠른 진행 속도를 예측하는 지표이다.

시신경유두 주변의 심층 혈류 탈락 소견이 녹내장 진행과 관련이 있다는 점도 주목되고 있다¹⁾.

OCTA와 OCT의 비교

항목	구조적 OCT	OCTA
평가 대상	망막층 두께 (정적)	혈관 밀도 (동적)
바닥 효과	진행된 경우 제한적	영향을 덜 받음¹⁾
초기 녹내장	RNFL 두께의 민감도 양호	VD는 동등하거나 약간 낮음

Q OCTA로 녹내장을 조기에 발견할 수 있나요?

OCTA의 진단 능력은 OCT(RNFL 두께, GCC 두께)와 대체로 동등합니다. 그러나 일부 보고에 따르면 초기 녹내장에서는 OCT로 측정한 RNFL 두께의 민감도가 더 좋습니다. 반면 진행된 녹내장에서는 OCT의 바닥 효과(floor effect)를 덜 받는 OCTA가 유리할 수 있습니다¹⁾.

3. 배경: 녹내장의 혈관설과 기계설

OCTA가 녹내장 진료에서 주목받는 배경에는 녹내장의 병태생리에서 혈관 인자의 관여가 있습니다.

기계설

안압 상승과 사상판 변형: 상대적인 안압 상승으로 사상판이 변형되고 얇아져서 망막신경절세포(RGC)의 축삭 수송이 중단되고 세포자멸사가 발생합니다.

안압 하강 치료의 근거: 많은 대규모 연구에서 안압을 녹내장 발병 및 진행의 가장 큰 위험 인자로 보고 있습니다⁵⁾.

한계: 정상안압녹내장이나 안압 하강에도 진행하는 사례를 충분히 설명할 수 없습니다³⁾.

혈관설

안혈류 감소와 허혈: 안관류압 감소와 혈관 자동조절 능력 상실로 시신경이 허혈과 산화 스트레스에 노출됩니다³⁾.

동맥경화의 관여: 동맥경화가 높은 맥동성을 만들어 눈의 미세혈관에 손상을 초래할 가능성이 시사됩니다³⁾.

OCTA의 의의: 혈관 밀도를 정량 평가할 수 있는 OCTA는 혈관설을 검증하는 강력한 도구가 됩니다.

최근에는 ‘기계설’과 ‘혈관설’이 서로 독립적인 것이 아니라 시신경유두의 생체역학 이론으로 통합적으로 이해하는 견해가 주류가 되고 있습니다. 안압 의존성 인자와 안압 비의존성 인자(순환 장애, 자가면역, 산화 스트레스 등)가 복잡하게 연관되어 녹내장성 시신경병증을 구성한다고 생각됩니다.

4. OCTA의 원리와 장치

작동 원리

OCTA는 SD-OCT 또는 SS-OCT를 기반으로 합니다. 동일한 망막 위치에서 반복적으로 B-스캔을 획득하여 연속 이미지 간의 디코릴레이션(신호 변화)을 감지합니다. 혈관 내를 흐르는 적혈구는 반사 신호를 변화시키지만 주변의 정지 조직은 변화하지 않습니다. 이 차이가 혈류 지도로 시각화됩니다.

주요 알고리즘 및 장치

주요 알고리즘

SSADA: 스펙트럼 분할 진폭 디코릴레이션 혈관조영술. AngioVue®(Optovue®)에 탑재

OMAG: OCT 기반 미세혈관조영술. Angioplex®(Zeiss®)에 탑재

OCTARA: OCT 혈관조영술 비율 분석. Triton®(TopCon®)의 SS-OCTA에 탑재

기타: AngioScan®(NIDEK®)의 강도 및 위상 디코릴레이션 결합법, SPECTRALIS®(Heidelberg®)의 강도 디코릴레이션법

장치 선택 시 주의사항

장치 간 비호환성: 알고리즘과 기본 슬래브 깊이가 다르므로 동일 환자라도 장치 간 직접 비교가 불가능합니다.

SS-OCTA: TopCon®, Canon®, Zeiss®가 파장 가변형 OCTA를 제공하며, 맥락막층 평가에서 속도와 해상도가 향상됩니다.

화질 기준: 신호 강도 지수(SSI)가 40 미만(Zeiss의 경우 6 미만)인 저화질 이미지는 제외합니다.

OCTA 주요 용어

용어	정의
혈관 밀도(VD)	혈관이 차지하는 면적의 비율
유두주위 VD	시신경유두 경계에서 바깥쪽 750µm 환상 영역의 VD
중심와주위 VD	중심와 중심 직경 1~3mm 사이의 VD

5. 녹내장에서 OCTA의 임상 응용

진단 응용

OCTA는 녹내장 진단에서 기능적 정보와 구조적 정보를 모두 제공합니다. 메타분석에서는 모든 평가 영역에서 녹내장안의 VD가 대조군보다 낮다고 결론지었습니다. OCTA의 진단 능력은 OCT( RNFL 두께, GCC 두께)와 동등한 것으로 간주됩니다. 시야(VF)와 VD의 상관관계는 VF와 OCT의 상관관계보다 더 좋다는 보고도 있으며, 고도 근시안이나 말기 녹내장에서 이 상관관계가 더 강해집니다.

종적 진행 판정

3개월 이상의 추적 관찰을 포함한 종적 연구 대부분이 VD 변화와 구조적(OCT) 및 기능적(VF) 악화 사이의 연관성을 발견했습니다. 기준선 유두주위 및 황반 VD가 낮은 것은 초기~중기 녹내장에서 RNFL 진행 속도가 빠른 것과 관련이 있습니다. 이 연관성은 기준선 RNFL 두께와 독립적이며, OCTA가 진행 위험 평가에 추가적인 기여를 제공할 가능성을 시사합니다.

OCTA에 의한 진행 판정은 구조적 OCT의 바닥 효과(floor effect) 영향을 덜 받는 것으로 간주되며, 진행된 녹내장안에서는 OCT보다 유리할 수 있습니다¹⁾. 그러나 현재 임상에서 표준화된 활용 방법은 확립되어 있지 않습니다¹⁾.

녹내장 수술 후 평가

수술에 의한 안압 하강은 눈의 혈류역학에 변화를 일으켜 안혈류 증가를 초래합니다. 여러 연구에서 녹내장 수술 후 미세혈관 VD의 유의한 증가가 보고되었습니다. VD의 증가는 수술 전 안압이 높은 것, 안압 하강 폭이 큰 것, 사상판 깊이 감소와 상관관계가 있습니다.

유두주위 VD는 수술 후 안압 범위 내에서는 안압에 의존하지 않지만, 황반 VD는 지연 반응을 보이며 정상에 가까운 재관류가 지속되는 것으로 나타났습니다. 그러나 추적 관찰 기간이 3개월~1년으로 짧은 연구가 많아 장기적인 검증이 필요합니다.

Q OCTA는 녹내장 수술 후 평가에도 사용할 수 있나요?

사용 가능성이 있습니다. 여러 연구에서 수술 후 VD의 유의한 증가가 보고되었으며, 혈관 회복 평가에 유망합니다. 그러나 장기 추적 연구는 부족하며 향후 검증이 필요합니다.

6. 병태생리학: OCTA가 포착하는 혈관 장애

안관류압과 혈류 조절

안관류압(OPP)은 동맥압과 정맥압의 차이로 정의됩니다. 계산식은 OPP = 2/3 MAP − 안압입니다 (MAP = 평균 동맥압). 혈류는 혈관 저항의 영향을 받으며, 혈관 직경이 50% 감소하면 혈류는 약 94% 감소합니다. 이 조절 메커니즘의 상실이 허혈을 초래합니다.

혈관 조절 인자

주요 혈관 확장 인자는 일산화질소(NO)이며, cGMP 상승을 통해 혈관 평활근을 이완시킵니다. 저산소증과 고탄산혈증도 혈관 확장을 유발합니다. 주요 혈관 수축 인자는 엔도텔린-1(ET-1)입니다. 녹내장안의 방수에서는 NO 농도가 상승되어 있으며, 이는 시신경에서 유도형 NO 합성효소의 활성 항진을 반영하는 것으로 생각됩니다.

동맥경화와 녹내장

동맥경화로 인한 박동성 증가는 눈의 미세혈관에 평활근 비대, 세동맥 협착, 혈관 저항 증가, VD 감소를 초래할 수 있습니다 ³⁾. 횡단 연구에서는 맥파전달속도(PWV)와 녹내장의 양의 연관성이 나타났으며, PWV가 높은 참가자일수록 황반부 VD가 낮은 경향이 있습니다 ³⁾. 전향적 연구에서는 맥압 70mmHg 초과가 POAG 위험 증가와 관련되었습니다 ³⁾.

OCTA가 포착하는 소견의 의미

OCTA에서 관찰되는 VD 감소나 MvD는 위의 혈관 장애 메커니즘의 결과로 생각됩니다. 시신경유두 주위 방사상 모세혈관 소실은 RNFL 결손과 일치하며, PPA 영역 내 미세맥락막혈관 소실은 맥락막 수준의 심부 혈관 위축을 반영합니다. 이러한 소견을 정량적으로 포착할 수 있는 것이 OCTA의 임상적 가치입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

동맥경화와 녹내장의 전향적 연구

Beros 등(2024)은 뉴질랜드의 대규모 코호트(ViDA Study)에서 진동식 장치로 측정한 동맥 맥파 전파 속도(aPWV), 대동맥 맥압(aPP), 추정 PWV(ePWV)가 녹내장 발병을 예측하는지 조사했습니다³⁾. PWV의 증가는 원발 개방각 녹내장 위험 상승과 관련이 있었으며, 높은 동맥경화가 눈의 미세혈관 손상을 통해 녹내장 발병에 기여할 가능성이 시사되었습니다³⁾.

녹내장 위험 인자에 대한 엄버러 리뷰

Stangos 등(2025)은 녹내장과 관련된 안과적 및 전신적 위험 인자와 바이오마커에 대해 엄버러 리뷰를 수행했습니다⁴⁾. 87개의 위험 인자와 46개의 바이오마커를 평가했으며, 세 가지 안과적 인자(안압, 근시, 각막 히스테리시스)와 하나의 말초 바이오마커(총 항산화 상태)가 ‘고도로 시사적인 증거’로 평가되었습니다⁴⁾. OCTA를 통한 혈관 밀도 평가가 향후 바이오마커로서 역할을 할 가능성이 시사됩니다.

향후 과제

OCTA의 녹내장 진료에서 본격적인 임상 적용을 위해서는 장비 및 프로토콜 간의 표준화와 장기 종단 연구의 축적이 필수적입니다. VD 측정값은 안압 변동, 전신 관류, 망막 산소화의 영향을 받기 쉬우므로 이러한 교란 요인을 고려한 분석이 필요합니다. 인공지능(AI)을 이용한 OCTA 이미지 자동 분석도 향후 발전이 기대되는 분야입니다.

8. 참고문헌

日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.