آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCTA) یک فناوری تصویربرداری غیرتهاجمی است که عروق شبکیه و سر عصب بینایی را تجسم میکند. با اسکن مکرر یک مقطع، تغییرات بازتاب ناشی از حرکت گلبولهای قرمز درون عروق را تشخیص میدهد. این امر کنتراست تصویر بین عروق پرفیوژن و بافت ساکن اطراف ایجاد میکند و ساختار عروق را بدون ماده حاجب نشان میدهد. اولین OCTA تجاری در سال 2015 معرفی شد.
گلوکوم شایعترین علت نابینایی غیرقابل برگشت در جهان است2) و حدود 50٪ موارد تشخیص داده نشدهاند. OCTA میتواند کاهش تراکم عروق را در چشمهای مبتلا به گلوکوم تشخیص دهد و برای تشخیص و ارزیابی پیشرفت کاربرد دارد. با OCTA میتوان ناپدید شدن عروق داخل و اطراف دیسک بینایی و کاهش شبکه مویرگی ماکولا را به صورت غیرتهاجمی مشاهده کرد. در راهنمای بالینی گلوکوم، ارزیابی جریان خون لایه سطحی و عمقی شبکیه با OCTA امکانپذیر است و در گلوکوم پیشرفته، جریان خون لایه سطحی شبکیه کاهش مییابد1).
OCT معمولی ساختار شبکیه (ضخامت) را به صورت ایستا اندازهگیری میکند. OCTA علاوه بر این، اطلاعات جریان خون را به صورت پویا به دست میآورد و میتواند تراکم عروق و تغییرات جریان خون را ارزیابی کند. ویژگی آن ارائه اطلاعات ساختاری و عملکردی است.
در چشمهای مبتلا به گلوکوم، تراکم عروق (VD) در مقایسه با چشمهای سالم کاهش مییابد. در هر دو ناحیه اطراف دیسک بینایی و ماکولا، کاهش VD در لایه سطحی (سطحی) بارزتر است. کاهش VD در گلوکوم پیشرفته نسبت به گلوکوم اولیه تا متوسط آشکارتر است. در چشمهای مبتلا به گلوکوم، با پیشرفت گودشدگی، مویرگهای داخل دیسک ناپدید میشوند و مویرگهای شعاعی اطراف دیسک مطابق با نقص لایه فیبرهای عصبی شبکیه از بین میروند. در ماکولا، بزرگشدن و تغییر شکل ناحیه بدون عروق مرکزی (FAZ) نیز مشاهده میشود.
ریزش عروق میکروسکوپی (Microvascular dropout: MvD) به ناپدید شدن مویرگهای کوروئید در ناحیه آتروفی اطراف دیسک بینایی گفته میشود. اغلب در ناحیه تحتانی-گیجگاهی درون زون β دیده میشود. MvD با نازک شدن لایه فیبرهای عصبی شبکیه (RNFL)، نقص در صفحه کریبریفرم، نقص میدان بینایی و خونریزی دیسک بینایی مرتبط است. شیوع و اندازه MvD با شدت گلوکوم افزایش مییابد. MvD یک شاخص پیشبینیکننده برای سرعت پیشرفت سریعتر نازک شدن RNFL و نقص میدان بینایی است.
همچنین توجه شده است که یافته ریزش جریان خون عمقی در اطراف دیسک بینایی با پیشرفت گلوکوم مرتبط است1).
| موضوع | OCT ساختاری | OCTA |
|---|---|---|
| هدف ارزیابی | ضخامت لایه شبکیه (ایستا) | تراکم عروق (پویا) |
| اثر کف (Floor effect) | در موارد پیشرفته محدودیت دارد | کمتر تحت تأثیر قرار میگیرد1) |
| گلوکوم اولیه | حساسیت ضخامت RNFL خوب است | VD معادل یا کمی پایینتر است |
توانایی تشخیصی OCTA تقریباً معادل OCT (ضخامت RNFL و ضخامت GCC) است. با این حال، برخی گزارشها نشان میدهند که در گلوکوم اولیه، ضخامت RNFL اندازهگیری شده با OCT حساسیت بیشتری دارد. از سوی دیگر، در گلوکوم پیشرفته، OCTA که کمتر تحت تأثیر اثر کف (floor effect) OCT قرار میگیرد، ممکن است مزیت داشته باشد1).
در پس زمینه توجه به OCTA در مراقبتهای گلوکوم، نقش عوامل عروقی در پاتوفیزیولوژی گلوکوم وجود دارد.
نظریه مکانیکی
افزایش فشار داخل چشم و تغییر شکل صفحه کریبریفرم: افزایش نسبی فشار داخل چشم باعث تغییر شکل و نازک شدن صفحه کریبریفرم میشود و حمل و نقل آکسونی سلولهای گانگلیونی شبکیه (RGC) مختل شده و آپوپتوز رخ میدهد.
مبنای درمان کاهش فشار داخل چشم: بسیاری از مطالعات بزرگ، فشار داخل چشم را به عنوان بزرگترین عامل خطر برای شروع و پیشرفت گلوکوم معرفی کردهاند5).
محدودیت: نمیتواند موارد گلوکوم با فشار طبیعی یا مواردی که با وجود کاهش فشار داخل چشم پیشرفت میکنند را به طور کامل توضیح دهد3).
نظریه عروقی
کاهش جریان خون چشم و ایسکمی: کاهش فشار پرفیوژن چشم یا از دست دادن تنظیم خودکار عروقی باعث قرار گرفتن عصب بینایی در معرض ایسکمی و استرس اکسیداتیو میشود3).
نقش تصلب شرایین: پیشنهاد شده است که تصلب شرایین باعث ایجاد ضربانهای بالا شده و به رگهای کوچک چشم آسیب میرساند3).
اهمیت OCTA: OCTA که میتواند تراکم عروق را به صورت کمی ارزیابی کند، ابزاری قدرتمند برای بررسی نظریه عروقی است.
در سالهای اخیر، دیدگاه غالب این است که «نظریه مکانیکی» و «نظریه عروقی» مستقل از یکدیگر نیستند، بلکه به عنوان یک نظریه بیومکانیکی یکپارچه از سر عصب بینایی در نظر گرفته میشوند. تصور میشود که عوامل وابسته به فشار داخل چشم و عوامل مستقل از فشار داخل چشم (اختلالات گردش خون، خودایمنی، استرس اکسیداتیو و غیره) به طور پیچیدهای با هم مرتبط بوده و نوروپاتی بینایی گلوکوماتوز را تشکیل میدهند.
OCTA مبتنی بر SD-OCT یا SS-OCT است. اسکنهای B به طور مکرر در همان موقعیت شبکیه گرفته میشوند و عدم همبستگی (تغییر سیگنال) بین تصاویر متوالی تشخیص داده میشود. گلبولهای قرمز در حال حرکت در عروق، سیگنال بازتابی را تغییر میدهند، در حالی که بافت ساکن اطراف تغییری نمیکند. این تفاوت به عنوان نقشه جریان خون قابل مشاهده است.
الگوریتمهای اصلی
SSADA: روش دکورلاسیون دامنه تقسیم طیفی. نصب شده بر روی AngioVue® (Optovue®)
OMAG: آنژیوگرافی عروق ریز مبتنی بر OCT. نصب شده بر روی Angioplex® (Zeiss®)
OCTARA: روش تحلیل نسبت OCTA. نصب شده بر روی SS-OCTA Triton® (TopCon®)
سایر: روش ترکیب دکورلاسیون شدت و فاز AngioScan® (NIDEK®)، روش دکورلاسیون شدت SPECTRALIS® (Heidelberg®)
نکات انتخاب دستگاه
عدم سازگاری بین دستگاهها: به دلیل تفاوت در الگوریتمها و عمق اسلب پیشفرض، مقایسه مستقیم بین دستگاهها حتی برای یک بیمار امکانپذیر نیست.
SS-OCTA: TopCon®، Canon® و Zeiss® OCTA مبتنی بر طول موج جاروب را ارائه میدهند که سرعت و وضوح را در ارزیابی لایه مشیمیه بهبود میبخشد.
معیار کیفیت تصویر: تصاویر با شاخص شدت سیگنال (SSI) کمتر از 40 (در Zeiss کمتر از 6) از کیفیت پایین برخوردار بوده و حذف میشوند.
| اصطلاح | تعریف |
|---|---|
| تراکم عروق (VD) | نسبت مساحت اشغال شده توسط عروق |
| چگالی عروقی اطراف دیسک بینایی | چگالی عروقی در ناحیه حلقوی ۷۵۰ میکرومتری خارج از مرز دیسک بینایی |
| چگالی عروقی اطراف مرکز لکه زرد | چگالی عروقی بین قطر ۱ تا ۳ میلیمتری از مرکز لکه زرد |
OCTA در تشخیص گلوکوم اطلاعات عملکردی و ساختاری را فراهم میکند. متاآنالیزها نشان دادهاند که چگالی عروقی در چشمهای مبتلا به گلوکوم در تمام نواحی ارزیابی شده کمتر از گروه کنترل است. توان تشخیصی OCTA معادل OCT (ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه و ضخامت کمپلکس سلولهای گانگلیونی) است. برخی گزارشها حاکی از همبستگی بهتر بین میدان بینایی و چگالی عروقی نسبت به همبستگی میدان بینایی و OCT است، و این همبستگی در چشمهای با نزدیکبینی بالا یا گلوکوم پیشرفته قویتر میشود.
بسیاری از مطالعات طولی با پیگیری بیش از ۳ ماه، ارتباط بین تغییرات چگالی عروقی و بدتر شدن ساختاری (OCT) و عملکردی (میدان بینایی) را یافتهاند. چگالی عروقی پایین پایه در ناحیه اطراف دیسک و لکه زرد با سرعت پیشرفت سریعتر ضخامت لایه فیبرهای عصبی شبکیه در گلوکوم اولیه تا متوسط مرتبط است. این ارتباط مستقل از ضخامت پایه لایه فیبرهای عصبی شبکیه است و نشان میدهد که OCTA ممکن است سهم اضافی در ارزیابی خطر پیشرفت داشته باشد.
ارزیابی پیشرفت با OCTA کمتر تحت تأثیر اثر کف ساختاری OCT قرار میگیرد و ممکن است در چشمهای مبتلا به گلوکوم پیشرفته نسبت به OCT مزیت داشته باشد1). با این حال، در حال حاضر روش استاندارد استفاده بالینی از آن ایجاد نشده است1).
کاهش فشار داخل چشم ناشی از جراحی باعث تغییرات همودینامیک چشم و افزایش جریان خون چشمی میشود. چندین مطالعه افزایش قابل توجه چگالی عروقی مویرگی را پس از جراحی گلوکوم گزارش کردهاند. افزایش چگالی عروقی با فشار بالای قبل از جراحی، کاهش زیاد فشار، و کاهش عمق صفحه غربالی همبستگی دارد.
چگالی عروقی اطراف دیسک بینایی در محدوده فشار داخل چشم پس از جراحی به فشار وابسته نیست، اما چگالی عروقی لکه زرد پاسخ تأخیری نشان میدهد و پرفیوژن مجدد نزدیک به نرمال ادامه مییابد. با این حال، بیشتر مطالعات دوره پیگیری کوتاه ۳ ماه تا ۱ سال دارند و تأیید طولانیمدت لازم است.
امکان استفاده وجود دارد. چندین مطالعه افزایش قابل توجه VD را پس از جراحی گزارش کردهاند که برای ارزیابی بهبود عروق امیدوارکننده است. با این حال، مطالعات پیگیری طولانی مدت کافی نیست و نیاز به بررسی بیشتر در آینده دارد.
فشار پرفیوژن چشم (OPP) به عنوان تفاوت بین فشار شریانی و وریدی تعریف میشود. فرمول محاسبه: OPP = 2/3 MAP − IOP (MAP = فشار متوسط شریانی). مقاومت عروقی بر جریان خون تأثیر میگذارد و کاهش 50% قطر عروق باعث کاهش حدود 94% جریان خون میشود. از دست دادن این مکانیسم تنظیمی منجر به ایسکمی میشود.
عامل اصلی گشادکننده عروق، نیتریک اکسید (NO) است که از طریق افزایش cGMP باعث شل شدن عضلات صاف عروق میشود. هیپوکسی و هیپرکاپنی نیز باعث گشاد شدن عروق میشوند. عامل اصلی انقباض عروق، اندوتلین-1 (ET-1) است. در زلالیه چشمهای گلوکوماتوز، غلظت NO افزایش یافته است که تصور میشود منعکسکننده افزایش فعالیت القایی سنتاز NO در عصب بینایی باشد.
افزایش ضربانداری ناشی از آترواسکلروز میتواند در ریزعروق چشم منجر به هیپرتروفی عضلات صاف، تنگی شریانچهها، افزایش مقاومت عروقی و کاهش VD شود3). مطالعات مقطعی ارتباط مثبت بین سرعت موج نبض (PWV) و گلوکوم را نشان دادهاند و شرکتکنندگان با PWV بالاتر تمایل به VD ماکولای کمتری دارند3). یک مطالعه آیندهنگر نشان داد که فشار نبض بالای 70 میلیمتر جیوه با افزایش خطر POAG مرتبط است3).
کاهش VD و MvD مشاهده شده در OCTA به عنوان پیامد مکانیسمهای اختلال عروقی فوق در نظر گرفته میشود. از دست دادن مویرگهای شعاعی اطراف دیسک با نقص RNFL مطابقت دارد و از دست دادن مویرگهای مشیمیه در ناحیه PPA نشاندهنده آتروفی عروق عمقی در سطح مشیمیه است. ارزش بالینی OCTA در توانایی آن برای اندازهگیری کمی این یافتهها است.
Beros و همکاران (2024) در یک گروه بزرگ در نیوزیلند (مطالعه ViDA) بررسی کردند که آیا سرعت موج نبض شریانی (aPWV)، فشار نبض آئورت (aPP) و PWV تخمینی (ePWV) اندازهگیری شده با دستگاه نوسانسنج، بروز گلوکوم را پیشبینی میکند یا خیر 3). افزایش PWV با افزایش خطر گلوکوم زاویه باز اولیه مرتبط بود و نشان داده شد که تصلب شرایین بالا ممکن است از طریق آسیب عروق کوچک چشم به بروز گلوکوم کمک کند 3).
Stangos و همکاران (2025) یک مرور چتری از عوامل خطر چشمی و سیستمیک و نشانگرهای زیستی مرتبط با گلوکوم انجام دادند 4). 87 عامل خطر و 46 نشانگر زیستی ارزیابی شدند و سه عامل چشمی (فشار داخل چشم، نزدیکبینی، هیسترزیس قرنیه) و یک نشانگر زیستی محیطی (وضعیت آنتیاکسیدانی کل) به عنوان «شواهد بسیار قوی» رتبهبندی شدند 4). ارزیابی تراکم عروق با OCTA ممکن است در آینده به عنوان یک نشانگر زیستی عمل کند.
برای کاربرد بالینی کامل OCTA در مدیریت گلوکوم، استانداردسازی بین دستگاهها و پروتکلها و انباشت مطالعات طولی بلندمدت ضروری است. مقادیر VD تحت تأثیر نوسانات فشار داخل چشم، پرفیوژن سیستمیک و اکسیژنرسانی شبکیه قرار میگیرند، بنابراین تحلیل با در نظر گرفتن این عوامل مخدوشکننده مورد نیاز است. تجزیه و تحلیل خودکار تصاویر OCTA با هوش مصنوعی (AI) نیز حوزهای است که انتظار میرود در آینده توسعه یابد.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Beros AL, Sluyter JD, Hughes AD, et al. Arterial Stiffness and Incident Glaucoma: A Large Population-Based Cohort Study. Am J Ophthalmol. 2024;266:68-76. doi:10.1016/j.ajo.2024.05.015. PMID:38754800.
Stangos A, et al. Ocular and Systemic Risk Factors and Biomarkers for Glaucoma: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-Analyses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2025;66(12):35.
Stamer WD, Bhatt K. Intraocular Pressure. Annu Rev Vis Sci. 2024.
