توموگرافی انسجام نوری (OCT)

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• توموگرافی انسجام نوری (OCT) یک دستگاه تصویربرداری تشخیصی است که با استفاده از پدیده تداخل نور مادون قرمز نزدیک، تصاویر مقطعی از شبکیه و عصب بینایی را به صورت غیرتهاجمی به دست می‌آورد.
• وضوح تصویر حدود ۲ تا ۵ میکرومتر (حدود ۱۰۰ برابر سونوگرافی چشم) است و به یک آزمایش استاندارد ضروری در مراقبت‌های چشمی امروزی تبدیل شده است.
• SD-OCT وضوح ۳ تا ۷ میکرومتر و سرعت ۴۰٬۰۰۰ تا ۱۰۰٬۰۰۰ اسکن A در ثانیه را فراهم می‌کند و استاندارد بالینی فعلی است.
• برای تشخیص و پیگیری در طیف وسیعی از بیماری‌ها از جمله بیماری ماکولا، رتینوپاتی دیابتی، گلوکوم و بیماری‌های نورو-افتالمولوژی استفاده می‌شود.
• در تحلیل گلوکوم، سه پارامتر ضخامت RNFL، پارامترهای ONH و GCA (تحلیل سلول‌های گانگلیونی) امکان ارزیابی کمی تغییرات ساختاری را فراهم می‌کنند.
• در نورو-افتالمولوژی، برای ارزیابی نوریت بینایی، مولتیپل اسکلروزیس، نوروپاتی بینایی فشاری و ODD مفید است.
• تشخیص صحیح آرتیفکت‌ها برای تفسیر دقیق تصاویر ضروری است.

۱. توموگرافی انسجام نوری (OCT) چیست؟

توموگرافی انسجام نوری (OCT) یک دستگاه تصویربرداری تشخیصی است که با استفاده از پدیده تداخل نور مادون قرمز نزدیک، تصاویر مقطعی از فوندوس و بخش قدامی چشم را به صورت غیرتهاجمی به دست می‌آورد. وضوح آن حدود 2 تا 5 میکرومتر است که تقریباً 100 برابر سونوگرافی چشم می‌باشد. این دستگاه ساختارهای ریز شبکیه و عصب بینایی را با وضوح بالا ارزیابی کرده و به تشخیص زودهنگام و پایش بیماری‌های مختلف چشمی کمک می‌کند.

پس از معرفی توسط هوانگ و همکاران در سال 1991، این فناوری به سرعت در چشم‌پزشکی گسترش یافت. امروزه OCT به عنوان یک آزمایش استاندارد در زمینه‌های گسترده‌ای از جمله بیماری‌های شبکیه، گلوکوم، بیماری‌های بخش قدامی و نورو-افتالمولوژی در نظر گرفته می‌شود. نمره بیمه برای آنالیز سه‌بعدی تصاویر فوندوس 187 امتیاز تعیین شده است.

OCT عمدتاً دارای سه نسل از روش‌ها است. ویژگی‌های هر روش در زیر آورده شده است.

TD-OCT (نسل اول)

طول موج: 810 نانومتر

سرعت: 400 اسکن A در ثانیه

وضوح محوری: حدود 10 میکرومتر

روش نسل اول که با تغییر طول مسیر نوری با استفاده از آینه مرجع متحرک، تصاویر مقطعی را به دست می‌آورد. امروزه تقریباً به طور کامل با SD-OCT جایگزین شده است.

SD-OCT (نسل دوم)

طول موج: 840 نانومتر

سرعت: 40,000 تا 100,000 اسکن A در ثانیه

وضوح محوری: 3 تا 7 میکرومتر

روش نسل دوم که با استفاده از طیف‌سنج و تبدیل فوریه، اطلاعات عمق را به طور همزمان به دست می‌آورد. استاندارد بالینی فعلی. مناسب برای ارزیابی دقیق ماکولا و دیسک عصب بینایی. مدل‌های نماینده: Cirrus (Carl Zeiss)، Spectralis (Heidelberg)، RS-3000 (Nidek)، 3D-OCT (Topcon).

SS-OCT (نسل سوم)

طول موج: 1050 نانومتر

سرعت: ۱۰۰,۰۰۰ تا ۴۰۰,۰۰۰ اسکن A در ثانیه

وضوح محوری: حدود ۵ میکرومتر

روش نسل سوم با استفاده از لیزر جاروب طول موج و آشکارساز تعادل دوگانه. به دلیل طول موج بلند، در تجسم ساختارهای عمیق مانند مشیمیه برتری دارد. مزیت آن عدم نیاز به EDI-OCT است.

فناوری‌های مشتق

• EDI-OCT (OCT با تأکید بر عمق): حالت تصویربرداری که با تنظیم خط تأخیر صفر در سمت مشیمیه، مشیمیه را با جزئیات نشان می‌دهد. در SD-OCT نیز قابل استفاده است.
• OCTA (آنژیوگرافی OCT): فناوری که تغییرات روشنایی (سیگنال عدم همبستگی) بین چندین اسکن B را تشخیص داده و عروق خونی دارای جریان را به صورت غیرتهاجمی تصویر می‌کند. نیاز به ماده حاجب ندارد و به عنوان جایگزین آنژیوگرافی فلورسئین (FA) رایج شده است. محدوده تصویربرداری از ۳×۳ میلی‌متر تا ۱۲×۱۲ میلی‌متر قابل انتخاب است.
• یکسان‌سازی نام‌گذاری: لایه «IS-OS» قبلی به ناحیه بیضی‌شکل (EZ) و محل اتصال بخش خارجی و RPE به ناحیه بین‌دندانه‌ای (IZ) تغییر نام داده شده است (نام‌گذاری IN-OCT).

Q آیا OCT یک آزمایش دردناک است؟

A

OCT یک آزمایش غیرتهاجمی و غیرتماسی است و هیچ دردی ندارد. ممکن است نیاز به قطره‌های گشادکننده مردمک باشد، اما فقط نور تابیده می‌شود و قرنیه یا شبکیه لمس نمی‌شود. زمان آزمایش معمولاً چند دقیقه است.

۲. حالت‌های تصویربرداری و روش استاندارد

حالت‌های اصلی تصویربرداری

حالت تصویربرداری	ویژگی‌ها و کاربردها
اسکن متقاطع	اسکن پایه از طریق حفره مرکزی. ابتدا انجام می‌شود
5 خط	بررسی ساختارهای ریز با برش‌های نازک (مانند تأیید سوراخ ماکولا)
اسکن شعاعی	تأیید پولیپ در PCV، ارزیابی ضایعات خارج مرکزی
نقشه ماکولا	نقشه ضخامت شبکیه. ارزیابی اثر درمان در ادم ماکولای دیابتی و RVO
تحلیل گلوکوم (cpRNFL/GCA)	ضخامت RNFL و GCL+IPL. تشخیص و پیشرفت گلوکوم

نواحی مشاهده به OCT بخش خلفی (ماکولا، اطراف دیسک بینایی، محیطی) و OCT بخش قدامی (AS-OCT؛ قرنیه، اتاق قدامی، زاویه) تقسیم می‌شوند.

روش پایه

مراحل پایه تصویربرداری به شرح زیر است:

1. بیمار به نقطه تثبیت نگاه کند و هم‌راستایی با مردمک جلویی انجام شود
2. با اسکن متقاطع از روی حفره مرکزی شروع کنید
3. حالت اسکن متناسب با بیماری اضافه کنید
4. در موارد تثبیت ضعیف، از نقطه تثبیت خارجی استفاده کنید یا شخص دیگری به تثبیت کمک کند
5. گشاد کردن مردمک معمولاً ضروری نیست، اما در موارد آب مروارید متوسط تا شدید یا مردمک کوچک، تحت گشاد کردن انجام می‌شود.

در اسکن حفره مرکزی، نمایش برشی که در آن فرورفتگی حفره مرکزی وجود داشته باشد و لایه‌های داخلی شبکیه دیده نشوند، مهم است. در بیماری‌های لکه زرد، به دلیل تثبیت ضعیف، ممکن است مرکز جابه‌جا شود و درک ساختار طبیعی شبکیه به بهبود مهارت‌های معاینه و تشخیص کمک می‌کند.

3. موارد کاربرد و یافته‌ها در بیماری‌های شبکیه و لکه زرد

ساختار طبیعی لایه‌های شبکیه

تصویر مقطعی SD-OCT از ناحیه لکه زرد یک فرد سالم ۲۴ ساله. ۱۳ لایه طبیعی شبکیه از ILM تا RPE و مشیمیه را نشان می‌دهد.

Wies6014. Spectral Domain OCT - Macula Cross-Sections. Wikimedia Commons, 2013. Figure 1. Source ID: commons:File:Spectral_Domain_OCT_-_Macula_Cross-Sections.png. License: CC BY-SA 4.0.

تصویر مقطعی (برش عرضی) از ناحیه لکه زرد سالم یک مرد ۲۴ ساله که با SD-OCT گرفته شده است، فرورفتگی حفره مرکزی و ۱۳ لایه طبیعی شبکیه از غشای محدود کننده داخلی (ILM) تا RPE و مشیمیه را نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به بخش «ساختار طبیعی لایه‌های شبکیه» در مبحث «موارد کاربرد و یافته‌ها در بیماری‌های شبکیه و لکه زرد» است.

ساختار طبیعی لایه‌ها در اسکن حفره مرکزی (از داخل به خارج) از ۱۳ لایه زیر تشکیل شده است:

زجاجیه ← غشای محدود کننده داخلی (ILM) ← لایه فیبرهای عصبی (RNFL) ← لایه سلول‌های گانگلیونی (GCL) ← لایه شبکه‌ای داخلی (IPL) ← لایه هسته‌ای داخلی (INL) ← لایه شبکه‌ای خارجی (OPL) ← لایه هسته‌ای خارجی (ONL) ← غشای محدود کننده خارجی (ELM) ← ناحیه بیضی‌شکل (EZ) ← ناحیه بین‌انگشتی (IZ) ← اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) ← مشیمیه

ویژگی‌های بازتابی هر لایه منعکس‌کننده وضعیت پاتولوژیک است، بنابراین شناسایی دقیق لایه‌ها اساس تفسیر تصاویر است.

بیماری‌های شاخص و یافته‌های OCT

تصویر OCT از ادم ماکولای دیابتی (DME) در چشم چپ یک بیمار ۶۱ ساله مبتلا به دیابت نوع ۲. ضخیم شدن شبکیه و تغییرات کیستیک را نشان می‌دهد.

Jmarchn. Macular edema LE Man 61years Diabetic. Wikimedia Commons, 2015. Figure 1. Source ID: commons:File:Macular_edema_LE_Man_61years_Diabetic.jpg. License: CC BY-SA 3.0.

تصویر OCT از ادم ماکولای دیابتی (DME) در چشم چپ یک بیمار ۶۱ ساله مبتلا به دیابت نوع ۲ که ضخیم شدن شبکیه در ناحیه لکه زرد و تشکیل حفره‌های کیستیک را تأیید می‌کند. این تصویر مربوط به یافته‌های OCT شاخص ادم ماکولای دیابتی در بخش «بیماری‌های شاخص و یافته‌های OCT» از مبحث «موارد کاربرد و یافته‌ها در بیماری‌های شبکیه و لکه زرد» است.

بیماری	یافته‌های OCT شاخص
سوراخ ماکولا	نقص تمام ضخامت شبکیه ± VMT
غشای اپی‌رتینال (ERM)	لایه با بازتاب بالا روی غشای محدود کننده داخلی
کشیدگی زجاجیه-ماکولا (VMT)	جداشدگی جزئی زجاجیه خلفی و کشیدگی ماکولا
ادم ماکولای دیابتی	ضخیم شدن شبکیه، CME، DRIL، SRF
انسداد ورید شبکیه (RVO)	ادم ماکولای کیستی، مایع زیر شبکیه
دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (AMD)	CNV (نوع 1/2/3)، جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)	جداشدگی شبکیه حسی-عصبی، ضخیم شدن مشیمیه در EDI-OCT
پارگی RPE	ناپدید شدن ناگهانی RPE و ساختار لایه خارجی

سوراخ ماکولا به عنوان نقص تمام ضخامت شبکیه تصویر می‌شود. SD-OCT حساس‌ترین و اختصاصی‌ترین روش تشخیصی برای سوراخ ماکولا است¹⁾.

اپی‌رتینال ممبران (ERM) به عنوان یک لایه با بازتاب بالا روی غشای محدود کننده داخلی تشخیص داده می‌شود²⁾. در مورد دید پس از جراحی، گزارش شده است که 80% موارد پس از ویترکتومی دو خط یا بیشتر بهبود بینایی دارند²⁾.

در ادم ماکولای دیابتی، اندازه‌گیری کمی ضخامت شبکیه با OCT به عنوان شاخصی برای شروع درمان ضد VEGF و تصمیم‌گیری برای درمان مجدد استفاده می‌شود³⁾. DRIL (Disorganization of Retinal Inner Layers) به عنوان یک نشانگر پیش‌آگهی ضعیف بینایی مهم است.

در RVO، OCT امکان ارزیابی کمی ادم ماکولا و تشخیص تغییرات سطح ویترئورتینال را فراهم می‌کند⁴⁾.

در AMD، جداشدگی RPE به انواع سروزی، فیبروواسکولار و دروزنوئید طبقه‌بندی می‌شود و CNVM را می‌توان به نوع 1 (زیر RPE)، نوع 2 (روی RPE) و نوع 3 (نئوواسکولاریزاسیون داخل شبکیه) تقسیم کرد⁵⁾.

انواع آرتیفکت و نحوه برخورد با آنها

ناشی از شرایط تصویربرداری

آرتیفکت آینه‌ای: به دلیل تنظیم نادرست محدوده تصویربرداری، تصویر واقعی به صورت معکوس و تکراری نمایش داده می‌شود.

وینیتینگ: تضعیف سیگنال در نواحی محیطی. به زاویه تابش نور بستگی دارد.

خطای خارج از محدوده: ساختارهایی که خارج از محدوده عمق تنظیم شده قرار دارند، به صورت تا شده نمایش داده می‌شوند.

عوامل مربوط به بیمار

آرتیفکت پلک زدن: پلک زدن در حین تصویربرداری باعث ایجاد نقص افقی می‌شود.

حرکت چشم: تثبیت ضعیف باعث جابجایی یا اعوجاج تصویر می‌شود.

جابجایی: ناشی از تغییر موقعیت سر در حین اسکن.

عوامل نرم‌افزاری

خطای سگمنتاسیون: الگوریتم جداسازی خودکار لایه‌های شبکیه را اشتباه تشخیص می‌دهد. این خطا در نواحی ضایعه، آب مروارید شدید یا نزدیک‌بینی بالا شایع است.

با اصلاح دستی یا اسکن مجدد قابل رفع است. اگر شاخص شدت سیگنال (SS) کمتر از 6 باشد، بررسی مجدد را در نظر بگیرید.

Q آیا بیماری‌هایی وجود دارند که با OCT قابل تشخیص نباشند؟

A

OCT به‌ویژه در تشخیص بیماری‌های ناحیه ماکولا و قطب خلفی دقت بالایی دارد، اما برای تشخیص ضایعات شبکیه محیطی (مانند دژنراسیون شبکه‌ای شبکیه و پارگی شبکیه) مناسب نیست. همچنین در موارد آب مروارید شدید یا کدورت زجاجیه، کیفیت تصویر کاهش یافته و قابلیت اطمینان تشخیص پایین می‌آید. برای ضایعات محیطی از عکس‌برداری واید فاندوس و افتالموسکوپی غیرمستقیم استفاده می‌شود.

4. ارزیابی گلوکوم

SD-OCT یک روش تصویربرداری غیرتماسی و غیرتهاجمی برای ارزیابی عینی آسیب ساختاری در گلوکوم است و در تشخیص گلوکوم کاربرد بالایی دارد ⁶⁾. به‌ویژه در تشخیص گلوکوم پیش از بروز نقص میدان بینایی مفید است و می‌تواند تغییرات ساختاری را قبل از ظهور نقص میدان بینایی شناسایی کند ⁶⁾⁷⁾.

سه پارامتر اندازه‌گیری

ضخامت RNFL

اصل اندازه‌گیری: کمّی‌سازی ضخامت بین غشای محدود کننده داخلی (ILM) و مرز RNFL

نقشه TSNIT: ضخامت RNFL روی دایره‌ای به قطر 3.4 میلی‌متر حول مرکز عصب بینایی به ترتیب T (گیجگاهی) → S (بالایی) → N (بینی) → I (پایینی) → T (گیجگاهی) نمایش داده می‌شود.

الگوی طبیعی: دو قله در جهت بالا و پایین نشان می‌دهد (منعکس‌کننده توزیع آناتومیک دسته‌های فیبر قوسی) ⁶⁾

قابلیت تشخیص گلوکوم: حساسیت 83% و ویژگی 88% برای میانگین ضخامت RNFL (سطح 5%). در سطح 1%، ویژگی 100% و حساسیت 65%.

پارامترهای ONH

تحلیل سر عصب بینایی: ترسیم خودکار سر عصب بینایی، حفره و لبه عصب

معیار غشای بروخ: لبه عصب با نقطه پایان غشای بروخ تعریف شده و کوتاه‌ترین فاصله تا ILM محاسبه می‌شود.

شاخص‌های با قدرت تشخیص بالا: ضخامت لبه عمودی، مساحت لبه و نسبت C/D عمودی بالاترین قدرت تشخیص را دارند ⁷⁾

BMO-MRW: ارزیابی عرض لبه بر اساس دهانه غشای بروخ با تکرارپذیری عالی ⁶⁾

تحلیل سلول‌های گانگلیونی (GCA)

هدف اندازه‌گیری: ضخامت کمپلکس لایه سلول‌های گانگلیونی (GCL) و لایه شبکه‌ای داخلی (IPL) در اطراف ماکولا

نام‌های مختلف بر اساس دستگاه: در Cirrus به نام GCIPL (GCL+IPL) و در Optovue به نام GCC (RNFL+GCL+IPL)

پارامترهای مفید: حداقل مقدار، بخش تمپورال تحتانی و مقدار متوسط از نظر تشخیصی مفیدترین هستند ⁶⁾⁷⁾

رابطه با اثر کف: پارامترهای ماکولا دیرتر از ضخامت RNFL دچار اثر کف می‌شوند و برای ارزیابی مراحل پیشرفته مفید هستند ⁶⁾

علل اصلی تفسیر نادرست

مقایسه با پایگاه داده چشم‌های طبیعی مفید است، اما باید به علل زیر برای مثبت یا منفی کاذب توجه کرد.

• نزدیک‌بینی شدید: به دلیل جابجایی تمپورال دسته الیاف RNFL، حتی در چشم‌های طبیعی نیز ممکن است «نازک‌شدگی» تشخیص داده شود. هرچه طول محوری بیشتر باشد، RNFL نازک‌تر اندازه‌گیری می‌شود ⁶⁾
• کدورت رسانه: آب مروارید باعث کاهش تخمین ضخامت RNFL می‌شود. گزارش شده است که پس از جراحی آب مروارید، مقادیر RNFL 4.8 تا 9.3٪ افزایش می‌یابد
• خطای قطعه‌بندی: در موارد دیسک مایل، استافیلوم صلبیه، آتروفی اطراف دیسک و غشای اپی‌رتینال شایع‌تر است
• حرکات چشم و پلک زدن: با عملکرد ردیابی چشم قابل بهبود است

نکات احتیاطی در تفسیر SD-OCT

تشخیص غیرطبیعی SD-OCT لزوماً به معنای گلوکوم نیست ⁶⁾. از آنجایی که تطابق بین ارزیابی ساختاری و آزمایش میدان بینایی نسبی است، از تشخیص گلوکوم تنها بر اساس یک آزمایش خودداری کنید ⁶⁾⁷⁾⁸⁾. در نزدیک‌بینی شدید و دیسک مایل، آرتیفکت و خطای قطعه‌بندی شایع است و نیاز به تفسیر دقیق نتایج دارد.

تحلیل پیشرفت (GPA: Guided Progression Analysis)

برای تعیین پیشرفت گلوکوم دو رویکرد وجود دارد: تحلیل رویداد و تحلیل روند.

• تحلیل رویداد: زمانی که مقادیر پیگیری از آستانه تعیین‌شده نسبت به خط پایه فراتر رود، پیشرفت تشخیص داده می‌شود.
• تحلیل روند: با استفاده از تحلیل رگرسیون، نرخ تغییر در طول زمان (μm/سال) محاسبه و پیشرفت تعیین می‌شود.

GPA در دستگاه Cirrus هر دو رویکرد را ادغام می‌کند⁷⁾. حد قابل قبول تغییر در ضخامت متوسط RNFL بین ویزیت‌ها 3.89 میکرومتر است و کاهش قابل تکرار بیش از 4 میکرومتر نشان‌دهنده تغییر آماری معنی‌دار است.

اثر کف

در گلوکوم پیشرفته، ضخامت RNFL تقریباً ثابت می‌ماند و به دلیل باقی‌ماندن بافت‌های غیرعصبی مانند بافت گلیال و عروق، به ندرت به زیر 50 میکرومتر می‌رسد⁶⁾⁷⁾. این «اثر کف» باعث کاهش کارایی بالینی SD-OCT در مراحل پایانی می‌شود و ارزیابی پیشرفت عمدتاً با تست میدان بینایی انجام می‌گیرد. پارامترهای ماکولا (GCIPL) دیرتر از ضخامت RNFL دچار اثر کف می‌شوند، بنابراین در مراحل پیشرفته نیز کارایی نسبی خود را حفظ می‌کنند⁶⁾.

Q در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، ارزیابی SD-OCT چگونه باید انجام شود؟

A

در چشم‌های با نزدیک‌بینی شدید، مقایسه با پایگاه داده چشم‌های طبیعی محدودیت دارد. دسته‌های RNFL به سمت تمپورال جابه‌جا می‌شوند، بنابراین حتی در حالت طبیعی نیز ممکن است «نازک‌شدگی» تشخیص داده شود. در این موارد، مقایسه سریالی با خط پایه خود بیمار مؤثر است. نازک‌شدگی پیشرونده در یک سری اسکن‌های SD-OCT ارزیابی می‌شود. لازم به ذکر است که در افراد سالم نیز ضخامت RNFL با افزایش سن سالانه حدود 0.52 میکرومتر کاهش می‌یابد که باید در نظر گرفته شود.

5. کاربرد در نورو-افتالمولوژی

استفاده از OCT در نورو-افتالمولوژی به سرعت در حال گسترش است⁹⁾. ضخامت RNFL اطراف دیسک بینایی (cpRNFL) و GCIPL ماکولا (لایه سلول‌های گانگلیونی + لایه پلکسی‌فرم داخلی) پارامترهای اصلی ارزیابی هستند و ممکن است تغییرات را قبل از بروز علائم بالینی آشکار یا اختلال عملکرد بینایی تشخیص دهند⁹⁾.

الگوهای OCT بر اساس بیماری

بیماری	یافته‌های فاز حاد	یافته‌های فاز مزمن
نوریت اپتیک	ضخیم‌شدگی RNFL (ادم آکسونی) یا طبیعی	نازک‌شدگی RNFL و GCIPL (6 ماه پس از شروع)
مولتیپل اسکلروزیس (MS)	کاهش cpRNFL حتی در موارد بدون علامت	در نوع پیشرونده، سرعت آتروفی RNFL و GCIPL افزایش می‌یابد
NMOSD	ادم پاپی	نازک‌شدگی شدید RNFL (<30 میکرومتر)، ادم ماکولار کیستیک میکرو (40% در AQP4 مثبت) 9)
نوروپاتی بینایی فشاری (مانند آدنوم هیپوفیز)	نازک‌شدگی دوگانه بینی GCIPL	آتروفی RNFL به شکل کراوات پروانه‌ای (مطابق با همیانوپسی دوتمپورال)
NAION	ارزیابی RNFL به دلیل ادم پاپی دشوار است، نازک‌شدگی GCIPL زودتر رخ می‌دهد	نازک‌شدگی افقی تحتانی-بینی
درروزن عصب بینایی (ODD)	EDI-OCT استاندارد طلایی تشخیص است	حجم بالای ODD با نازک‌شدگی RNFL و نقص میدان بینایی مرتبط است
پاپیلای احتقانی	افزایش cpRNFL	نازک شدن GCIPL >10 میکرومتر → عملکرد بینایی ضعیف پس از 1 سال 9)

جزئیات بیماری‌های اصلی

نوریت اپتیک و مولتیپل اسکلروزیس (MS): نازک شدن RNFL و GCIPL یک بیومارکر تثبیت‌شده است ⁹⁾. حتی در بیماران MS بدون علائم چشمی، کاهش cpRNFL مشاهده می‌شود و مطالعات پس از مرگ نشان داده است که 99٪ بیماران MS دارای ضایعات دمیلینه عصب بینایی هستند. ضخامت cpRNFL با بهترین دید اصلاح‌شده، حساسیت کنتراست، دید رنگی و آتروفی مغز همبستگی دارد.

NMOSD: با آتروفی شدید عصب بینایی مشخص می‌شود و فراوانی ادم ماکولار کیستیک میکرو (حدود 40٪ در AQP4 مثبت) به طور معنی‌داری بیشتر از MS (5٪) است ⁹⁾. در نوریت اپتیک مرتبط با MOG-IgG، GCIPL نسبتاً حفظ می‌شود، در حالی که در مرتبط با AQP4-IgG به طور قابل توجهی از دست می‌رود ⁹⁾.

درروزن سر عصب بینایی (ODD): EDI-OCT استاندارد طلایی برای تشخیص است ⁹⁾. ODD ساختاری با بازتاب کم در بالای صفحه کریبریفرم با لبه بازتاب بالا است و توانایی تشخیصی بهتری نسبت به سونوگرافی B-scan، فلورسانس خودبه‌خودی و CT دارد. PHOMS (ساختارهای تخم‌مرغی شکل با بازتاب بالا در اطراف پاپیلا) باید به عنوان پدیده‌ای جدا از ODD در نظر گرفته شود ⁹⁾.

نوروپاتی فشاری عصب بینایی: ضخامت طبیعی RNFL قبل از عمل (≥70 میکرومتر) یک پیش‌بینی‌کننده معنی‌دار برای بهبود دید و میدان بینایی پس از عمل است ⁹⁾ و ارزیابی OCT قبل از عمل برای پیش‌آگهی استفاده می‌شود.

از آنجایی که الگوریتم‌های تقسیم‌بندی و پایگاه‌های داده نرمال بین دستگاه‌ها متفاوت است، مقایسه عددی بین دستگاه‌های مختلف امکان‌پذیر نیست. برای ارزیابی طولی، استفاده از همان دستگاه توصیه می‌شود ⁹⁾.

6. اصول فنی

اصول پایه تداخل‌سنج

OCT بر اساس اصل تداخل‌سنج مایکلسون است. نور مادون قرمز نزدیک (طول موج 840-1050 نانومتر) به نور اندازه‌گیری و نور مرجع تقسیم می‌شود و به ترتیب به نمونه (فوندوس) و آینه مرجع تابانده می‌شود. با ترکیب مجدد نورهای بازتابی از هر دو، الگوی تداخل (اینترفرگرام) ایجاد می‌شود که از آن شدت بازتاب در هر عمق محاسبه می‌شود. پروفایل شدت بازتاب در جهت عمق، A-scan نامیده می‌شود و مجموعه A-scanها در جهت عرضی، B-scan (تصویر مقطعی) را تشکیل می‌دهد.

ویژگی‌های فنی هر روش

• TD-OCT (دامنه زمانی): آینه متحرک در مسیر نور مرجع به صورت مکانیکی حرکت می‌کند تا طول مسیر نوری را به تدریج تغییر دهد و شدت بازتاب در هر عمق را به ترتیب به دست آورد. به دلیل محدودیت سرعت، استفاده بالینی آن تقریباً متوقف شده است.
• SD-OCT (دامنه طیفی): آینه مرجع ثابت است و نور بازتابی توسط یک طیف‌سنج مانند توری پراش به طول موج‌های مختلف تجزیه می‌شود. با اعمال تبدیل فوریه بر طیف به دست آمده، اطلاعات تمام عمق‌ها به طور همزمان به دست می‌آید. سرعت تصویربرداری به طور چشمگیری افزایش یافته و نویز کاهش می‌یابد.
• SS-OCT (منبع نور جاروب طول موج): یک منبع لیزر که طول موج را با سرعت بالا جاروب می‌کند با یک آشکارساز دوگانه متعادل ترکیب می‌شود و طیف‌های به‌دست‌آمده به صورت سری زمانی با تبدیل فوریه پردازش می‌شوند. استفاده از طول موج بلند در حدود 1050 نانومتر نفوذپذیری به RPE و مشیمیه را افزایش می‌دهد و برای تجسم ساختارهای عمقی عالی است.
• OCTA: اسکن‌های B متعدد در یک ناحیه تکرار می‌شوند و تغییرات روشنایی (عدم همبستگی) بین اسکن‌ها به عنوان سیگنال جریان خون استخراج می‌شود. شبکه مویرگی سطحی، شبکه مویرگی عمقی، شبکیه خارجی و لایه مویرگی مشیمیه را می‌توان بر اساس عمق جداگانه نمایش داد.

لایه‌های هدف در نورو-افتالمولوژی

در گلوکوم و بیماری‌های عصب بینایی، سه لایه زیر به طور اولویت‌دار ارزیابی می‌شوند⁹⁾.

• RNFL (لایه فیبرهای عصبی شبکیه): شامل آکسون‌های سلول‌های گانگلیونی شبکیه (RGC) است.
• GCL (لایه سلول‌های گانگلیونی): شامل اجسام سلولی RGC است.
• IPL (لایه شبکه‌ای داخلی): شامل سیناپس‌های دندریت‌های RGC و آکسون‌های سلول‌های دوقطبی است.

با آسیب RGC، RNFL تحلیل می‌رود. حدود 50٪ از کل RGCها در ناحیه 20 درجه مرکزی ماکولا متمرکز شده‌اند و حتی در گلوکوم اولیه ممکن است حدود 50٪ از RGCها از بین رفته باشند⁶⁾. SD-OCT تحلیل آکسون‌های RGC را با ضخامت RNFL و نازک‌شدن لایه داخلی شامل اجسام سلولی را با GCA ارزیابی می‌کند.

Q تفاوت بین SD-OCT و SS-OCT چیست؟

A

تفاوت اصلی در طول موج استفاده شده و توانایی تجسم ساختارهای عمقی است. SD-OCT از باند 840 نانومتر و SS-OCT از باند 1050 نانومتر استفاده می‌کند. 1050 نانومتر پراکندگی کمتری توسط ملانین دارد و به راحتی از RPE عبور می‌کند، بنابراین SS-OCT برای مشاهده مشیمیه و صلبیه برتر است. همچنین سرعت تصویربرداری SS-OCT از SD-OCT بیشتر است و اسکن زاویه باز آسان‌تر است. از سوی دیگر، وضوح محوری هر دو حدود 5-7 میکرومتر است و تفاوت عمده‌ای ندارد.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

ارزیابی مشیمیه و ساختارهای عمقی با SS-OCT

قابلیت اسکن سریع و زاویه باز SS-OCT با طول موج 1050 نانومتر، ارزیابی طیف بیماری pachychoroid را پیشرفت داده است. دقت ارزیابی در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی شامل ضخامت مشیمیه (pachydysm)، آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئیدال (PCV) و تلانژکتازی پارافووه‌آل بهبود یافته و به روشن‌سازی پاتوفیزیولوژی کمک کرده است. همچنین تلاش‌هایی برای ارزیابی توموگرافی نواحی وسیع شامل شبکیه محیطی در همان تصویربرداری ماکولا در حال انجام است.

تشخیص خودکار OCT با هوش مصنوعی

هوش مصنوعی تشخیص خودکار برای گلوکوم، AMD و DME توسعه یافته و بهبود دقت تشخیصی گزارش شده است. با تحلیل تصاویر OCT مبتنی بر یادگیری عمیق، بهبود دقت بخش‌بندی و تولید خودکار گزارش‌ها در حال عملیاتی شدن است⁶⁾⁷⁾.

کاربرد در بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی

برای اثبات کارایی OCT به عنوان ابزار غربالگری و پایش در بیماری‌های تخریب‌کننده عصبی مانند آلزایمر و پارکینسون، مطالعات طولی مورد نیاز است⁹⁾. نازک شدن RNFL و GCIPL در بیماران مبتلا به اختلال رفتاری خواب REM (RBD) به عنوان نشانگر جایگزین برای پارکینسون پیش‌درمانی مورد توجه قرار گرفته است⁹⁾.

چشم‌انداز فنی آینده

• کاربرد بالینی OCT با وضوح فوق‌العاده بالا، OCT حساس به قطبش و OCT تطبیقی-اپتیکی
• بهبود دقت مقایسه طولی با استانداردسازی بین دستگاه‌ها⁶⁾⁷⁾
• ارزیابی همزمان ساختار و جریان خون با ادغام OCTA
• گنجاندن OCT در معیارهای تشخیص MS (معیارهای مک‌دونالد): در معیار فعلی (بازبینی 2017)، عصب بینایی در محل‌های DIS ذکر نشده است، اما گنجاندن ضایعات بدون علامت عصب بینایی حساسیت را افزایش می‌دهد و استفاده گسترده‌تر آن برای اثبات DIS و DIT در بازبینی‌های آینده در حال مطالعه است⁹⁾

8. منابع

1. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.

2. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2019.

3. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.

4. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Retinal Vein Occlusions Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.

5. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.

6. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

7. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.

8. American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.

9. Lo C, Vuong LN, Micieli JA. Recent advances and future directions on the use of optical coherence tomography in neuro-ophthalmology. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(2):107-131.