ادم ماکولار کیستیک

نکات کلیدی در یک نگاه

ادم ماکولار کیستیک (CME) وضعیتی است که در آن مایع در ناحیه ماکولا به دلیل شکست سد خونی-شبکیه (BRB) تجمع می‌یابد.
علل آن متنوع است از جمله رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، پس از جراحی آب مروارید و ناشی از دارو؛ شناسایی علت کلید درمان است.
بسیاری از موارد طی ۳ تا ۴ ماه خودبه‌خود برطرف می‌شوند، اما در صورت مزمن شدن ممکن است آسیب دائمی به گیرنده‌های نوری وارد شود.
OCT محور اصلی تشخیص و ارزیابی اثربخشی درمان است و محل لایه‌ای کیست‌ها سرنخی برای تخمین علت فراهم می‌کند.
درمان شامل قطره‌های NSAIDs، استروئیدها و تزریق ضد VEGF با توجه به علت انتخاب می‌شود. در CME ناشی از دارو، قطع داروی مسبب اولویت دارد.
آسیب به EZ (باند بیضوی) و ELM (غشای محدود کننده خارجی) به عنوان نشانگرهای زیستی OCT با پیش‌آگهی ضعیف مورد توجه هستند. ¹³⁾

1. ادم ماکولار کیستیک چیست؟

ادم ماکولار کیستیک (Cystoid Macular Edema; CME) وضعیتی است که در اثر شکست سد خونی-شبکیه (blood-retinal barrier; BRB)، مایع از مویرگ‌های ناحیه ماکولا (اطراف حفره مرکزی) نشت کرده و در لایه شبکه‌ای خارجی و لایه دانه‌دار داخلی تجمع کیست‌مانند ایجاد می‌کند. دیواره کیست‌ها از سلول‌های مولر و رشته‌های عصبی آکسونی تشکیل شده و تجمع مایع در امتداد لایه الیاف هنله الگوی گلبرگ‌مانند مشخصی را ایجاد می‌کند.

این یکی از علل اصلی اختلال بینایی مرکزی در کشورهای توسعه‌یافته است و می‌تواند ناشی از بیماری‌های چشمی، سیستمیک و داروهای متعدد باشد. CME بر اساس پاتوفیزیولوژی سه مکانیسم اساسی دارد: ① ترشحی (نشت عروقی به دلیل شکست BRB)، ② دژنراتیو (تجمع مایع داخل سلولی به دلیل آسیب سلول‌های مولر)، و ③ کششی (تغییر شکل مکانیکی ناشی از کشش زجاجیه-ماکولا یا غشای اپی‌رتینال). ³⁾

محل لایه‌ای مایع در OCT سرنخی برای تخمین علت است. محدودیت به لایه دانه‌دار داخلی نشان‌دهنده مکانیسم دژنراتیو، محدودیت به لایه دانه‌دار خارجی نشان‌دهنده ادم حاد سلول‌های مولر یا کششی، و توزیع در هر دو لایه نشان‌دهنده مکانیسم ترشحی است. ³⁾

Q آیا ادم ماکولار کیستیک خودبه‌خود بهبود می‌یابد؟

بیشتر موارد طی ۳ تا ۴ ماه خودبه‌خود برطرف می‌شوند. با این حال، مزمن شدن (بیش از ۶ تا ۹ ماه) می‌تواند منجر به آسیب دائمی گیرنده‌های نوری شود. شناسایی علت و مداخله درمانی مناسب مهم است؛ برای جزئیات به بخش «روش‌های درمانی استاندارد» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کاهش بینایی: اغلب در مراحل اولیه قابل توجه نیست. با گسترش ادم، کاهش بینایی آشکار می‌شود.
دگرگونی (اعوجاج): به دلیل تغییر شکل لایه الیاف هنله، خطوط مستقیم خمیده دیده می‌شوند.
ریزبینی: اشیاء کوچک‌تر از اندازه واقعی دیده می‌شوند.
اسکوتوم مرکزی: با ادم شدید حفره مرکزی، دید مرکزی دشوار می‌شود.
کاهش کنتراست و دید رنگی: اغلب همزمان با کاهش بینایی ظاهر می‌شود.

میزان نشت در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) لزوماً با میزان کاهش بینایی همبستگی ندارد.

یافته‌های بالینی

از دست دادن رفلکس فووئال در معاینه با لامپ شکافی یک یافته اولیه مهم است. ضخامت فووئا ≥300 میکرومتر به عنوان ادم قابل توجه بالینی در نظر گرفته می‌شود. تابش نور سبز (نور بدون قرمز) خطوط کیست‌ها را برجسته می‌کند.

در فوندوس، کیست‌هایی با آرایش گلبرگ‌مانند در اطراف فووئا تشکیل می‌شوند که اغلب به صورت الگوی لانه زنبوری مشاهده می‌شوند. در موارد شدید، کیست‌ها با هم ادغام شده و کیست‌های بزرگ تشکیل می‌دهند.

3. علل و عوامل خطر

علل اصلی CME با مخفف «DEPRIVENS» خلاصه می‌شود: Diabetes (رتینوپاتی دیابتی)، Epinephrine (اپی‌نفرین)، Pars planitis (یووئیت میانی)، Retinitis pigmentosa (رتینیت پیگمانتوزا)، Irvine-Gass syndrome (پس از جراحی آب مروارید)، Vein occlusion (انسداد وریدی)، Nicotinic acid (نیکوتینیک اسید)، External beam radiation (پرتو درمانی خارجی)، Surgery (جراحی).

CME پس از جراحی (سندرم Irvine-Gass)

CME پس از جراحی آب مروارید شایع‌ترین نوع CME پس از جراحی است. تا 20٪ از چشم‌های دارای IOL دچار آن می‌شوند، اما تنها 1 تا 20٪ با کاهش بینایی همراه است. پارگی کپسول خلفی یک عامل خطر بالا است. شروع معمولاً 6 تا 10 هفته پس از جراحی است و 95٪ موارد طی 6 ماه خودبه‌خود برطرف می‌شوند. میزان بروز CME پس از جراحی سوراخ ماکولا کمتر از 10٪ است. ¹⁴⁾

CME ناشی از دارو

گزارش‌هایی در مورد داروهای زیر جمع‌آوری شده است.

دارو	اندیکاسیون	ویژگی
لاتانوپروست	گلوکوم	حتی در چشم‌های فاکیک نیز رخ می‌دهد. اولین گزارش پس از 22 سال استفاده ¹⁾
فینگولیمود	مولتیپل اسکلروزیس	با دوز 0.5 میلی‌گرم، ME 0.4%. جراحی آب مروارید به عنوان محرک ⁸⁾
سیپونیمود	مولتیپل اسکلروزیس	در مطالعه EXPAND، CME 2%. شروع در هفته اول ⁴⁾
ناب-پاکلیتاکسل	سرطان پستان	بدون نشت FA (سمیت سلول‌های مولر) ²⁾
ایبروتینیب	لوسمی لنفوسیتی مزمن	ضخامت شبکیه فووئال 600 میکرومتر. پس از قطع به مدت 6 ماه برطرف شد ⁷⁾
پنتوسان پلی سولفات (PPS)	سیستیت بینابینی	حتی 10 سال پس از قطع نیز بروز می‌کند. در 17% موارد ماکولوپاتی همراه است ¹⁰⁾

داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (PGA) با آسیب به سد خونی-زلالیه (blood-aqueous barrier) باعث ایجاد CME می‌شوند. در مرور Warwar و همکاران در مورد لاتانوپروست، 2.1% از 94 نفر دچار CME شدند و در مرور Hu و همکاران، 47 چشم از 48 چشم، چشم‌های شبه‌عدسی (pseudophakic) یا بدون عدسی (aphakic) بودند. ¹⁾ بروز در چشم‌های دارای عدسی نادر است، اما مواردی پس از 22 سال استفاده طولانی مدت نیز گزارش شده است. ¹⁾

سایر علل

انسداد ورید شبکیه (RVO): هم انسداد شاخه‌ای و هم مرکزی ورید شبکیه با فراوانی بالا با CME همراه هستند. هیپرهموسیستئینمی (μmol/L 23.3 بیش از حد طبیعی 5-13 μmol/L) از طریق افزایش انعقادپذیری، خطر RVO را افزایش داده و مستقیماً با آسیب به سد خونی-شبکیه (BRB) باعث CME می‌شود. ⁶⁾
انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO): در مرحله حاد، CME محدود به لایه هسته‌ای خارجی رخ می‌دهد که ممکن است طی 2 هفته خودبه‌خود消退 یابد. در مرحله مزمن، CME دژنراتیو محدود به لایه هسته‌ای داخلی ایجاد می‌شود که با نشت در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) همراه نیست. ³⁾
یووئیت: یووئیت بهبودیافته ایمنی (IRU) خطر CME را 20 برابر افزایش می‌دهد. ⁵⁾
دستگاه‌های گلوکوم: خم شدن Hydrus Microstent → سایش عنبیه → ایریدوسیکلیت حاد → CME گزارش شده است. ⁹⁾

عروقی

رتینوپاتی دیابتی: شایع‌ترین علت. دخالت فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF).

انسداد ورید شبکیه: هم انسداد شاخه‌ای و هم مرکزی با فراوانی بالا.

انسداد شریانی (CRAO): در مرحله حاد در لایه هسته‌ای خارجی، در مرحله مزمن در لایه هسته‌ای داخلی موضعی می‌شود. ³⁾

التهابی

یووئیت: IRU خطر CME را 20 برابر افزایش می‌دهد. ⁵⁾

التهاب پس از جراحی: پس از جراحی آب مروارید، گلوکوم و ویترکتومی.

عوارض دستگاه: خم شدن Hydrus → ایریت → CME. ⁹⁾

دارویی

قطره‌های PGA: حتی در چشم‌های دارای لنز طبیعی نیز ممکن است رخ دهد. ¹⁾

داروهای تعدیل‌کننده گیرنده S1P: فینگولیمود، سیپونیمود. ^{4, 8)}

داروهای ضد سرطان: تاکسان‌ها، مهارکننده‌های BTK، PPS. ^{2, 7, 10)}

پس از جراحی / کششی

سندرم Irvine-Gass: تا ۲۰٪ از موارد کاشت لنز داخل چشمی.

کشیدگی زجاجیه-ماکولا (VMT): CME کششی.

غشای پیش‌ماکولا (ERM): CME ناشی از تغییر شکل مکانیکی.

Q احتمال بروز CME پس از جراحی آب مروارید چقدر است؟

در تا ۲۰٪ از چشم‌های دارای لنز داخل چشمی CME (سندرم Irvine-Gass) رخ می‌دهد، اما تنها ۱ تا ۲۰٪ باعث کاهش بینایی می‌شود. در صورت پارگی کپسول خلفی، خطر افزایش می‌یابد. ۹۵٪ موارد طی ۶ ماه پس از جراحی خودبه‌خود برطرف می‌شوند، اما تجویز پیشگیرانه NSAIDs برای موارد پرخطر توصیه می‌شود. ¹²⁾

Q آیا داروهای خوراکی می‌توانند باعث CME شوند؟

در مورد فینگولیمود، سیپونیمود (داروهای درمان مولتیپل اسکلروزیس)، ناب-پاکلیتاکسل (داروی ضد سرطان)، ایبروتینیب (داروی درمان سرطان خون) و پنتوسان پلی‌سولفات (داروی درمان سیستیت بینابینی) گزارش شده است. مؤثرترین درمان قطع داروی مسبب است؛ برای جزئیات به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

Radomir Babovic; Ben Burton; Nimesha Alex; Lakshmi Harihar; Tihomir Dugandzija. Unraveling the Mystery of Taxol-Induced Cystoid Macular Oedema: Case Report and Literature Review. Rom J Ophthalmol. 2025 Jan-Mar; 69(1):3-9. Figure 5. PMCID: PMC12049643. License: CC BY.

اسکن SD-OCT افقی از چشم راست (A) و چشم چپ (B) رفع کامل ادم ماکولای سیستوئید را پس از قطع درمان با پاکلیتاکسل نشان می‌دهد

برای تشخیص CME از چندین روش تصویربرداری استفاده می‌شود. در زیر روش‌های اصلی بررسی آورده شده است.

روش بررسی	ویژگی	کاربرد اصلی
OCT	غیرتهاجمی، ارزیابی کمی	تشخیص قطعی، ارزیابی پاسخ به درمان
آنژیوگرافی فلورسین (FA)	استفاده از ماده حاجب	بررسی الگوی نشت
خودفلورسانس فوندوس (FAF)	غیرتهاجمی	ارزیابی آسیب RPE

OCT (توموگرافی انسجام نوری)

مهم‌ترین روش تشخیصی. امکان ارزیابی کمی موقعیت، توزیع کیست‌ها و ضخامت شبکیه را فراهم می‌کند و برای پایش طولی اثر درمان ضروری است. یافته‌های پایه OCT در CME شامل سه نوع است: ① تورم شبکیه (منتشر)، ② ادم کیستیک (تشکیل کیست)، ③ جداشدگی سروز شبکیه.

محل لایه‌ای برای تخمین علت مفید است: محدود به لایه هسته‌ای داخلی نشان‌دهنده مکانیسم دژنراتیو و محدود به لایه هسته‌ای خارجی نشان‌دهنده ادم حاد سلول‌های مولر است. ³⁾ OCT سطحی (En face) برای تجسم الگوی توزیع CME مفید است. ³⁾

در یک مرور سیستماتیک بر روی نشانگرهای زیستی OCT برای پاسخ به درمان، موارد زیر گزارش شده است: ¹³⁾

مایع زیرشبکیه در ۶۷٪ موارد بهبود می‌یابد، کیست‌های داخل شبکیه در ۷۶٪ بهبود می‌یابند، در حالی که آسیب EZ (ناحیه بیضوی) در ۶۴٪ موارد بدون تغییر یا بدتر می‌شود، آسیب ELM (غشای محدودکننده خارجی) در ۶۷٪ بدون تغییر یا بدتر می‌شود، کانون‌های بازتابی بالا در ۶۳٪ بدون تغییر یا بدتر می‌شوند، و DRIL (به‌هم‌ریختگی لایه‌های داخلی شبکیه) در ۵۰٪ بدون تغییر یا بدتر می‌شود. ¹³⁾

وجود آسیب EZ و ELM نشانگر زیستی پیش‌آگهی ضعیف است و نشان می‌دهد که بهبود عملکرد بینایی پس از درمان ضعیف است. ¹³⁾

آنژیوگرافی فلورسین (FA)

در فاز پایانی (۱۰-۲۰ دقیقه)، نشت گلبرگ‌مانند در امتداد لایه الیاف هنله مشخص است. با این حال، در CME ناشی از داروهای شیمی‌درمانی تاکسان، نشت FA اغلب دیده نمی‌شود (به دلیل مکانیسم دژنراتیو)، و CME را نمی‌توان حتی با FA منفی رد کرد. ²⁾

خودفلورسانس فوندوس (FAF)

در ماکولوپاتی مرتبط با پنتوسان پلی‌سولفات (PPS)، الگوی غیرطبیعی FAF مشخصی دیده می‌شود که اغلب در ابتدا با AMD اشتباه تشخیص داده می‌شود. ¹⁰⁾ FAF برای ارزیابی آسیب RPE مفیدتر از خود CME است.

Q OCT چه چیزی را نشان می‌دهد؟

امکان ارزیابی کمی موقعیت، توزیع، اندازه کیست‌ها و ضخامت شبکیه را فراهم می‌کند و برای تعیین اثر درمان در طول زمان ضروری است. محل لایه‌ای (لایه هسته‌ای داخلی یا خارجی) سرنخی برای تخمین علت فراهم می‌کند. آسیب EZ و ELM به عنوان نشانگرهای زیستی مؤثر بر پیش‌آگهی بینایی ارزیابی می‌شوند. ¹³⁾

۵. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بر اساس بیماری زمینه‌ای و پاتوفیزیولوژی انتخاب می‌شود. در CME ناشی از دارو، قطع داروی مسبب اولین گزینه است.

قطره‌های NSAIDs

کتورولاک ۰٫۵٪، نپافناک ۰٫۱٪، برومفناک ۰٫۰۷٪ و غیره استفاده می‌شود. با مهار سیکلواکسیژناز (COX)، تولید پروستاگلاندین را مهار کرده و سد خونی-شبکیه (BRB) را تثبیت می‌کند.

تجویز پیش‌گیرانه NSAIDs در دوره اطراف عمل جراحی برای چشم‌های پرخطر پس از عمل (مانند موارد پارگی کپسول خلفی، تک‌چشمی، دیابت) توصیه می‌شود. شروع تجویز قبل از عمل و ادامه آن بلافاصله پس از عمل، بهبود بینایی را تسریع می‌کند. ¹²⁾

در موارد CME ناشی از خمیدگی Hydrus Microstent، بهبودی کامل (بهبود دید از 20/60 به 20/25) با دو ماه استفاده از قطره‌های کتورولاک و پردنیزولون گزارش شده است. ⁹⁾

استروئیدها

تزریق تریامسینولون زیر تانون: اثر ضدالتهابی موضعی. اغلب نیاز به تزریق‌های متعدد دارد.
تزریق تریامسینولون داخل زجاجیه: رساندن مستقیم‌تر دارو. باید مراقب افزایش فشار داخل چشم و پیشرفت آب مروارید بود.
استروئید سیستمیک: در CME التهابی شدید استفاده می‌شود، اما در مصرف طولانی‌مدت مدیریت عوارض جانبی مهم است.

مکانیسم اثر استروئیدها تحریک سیگنالینگ آدنوزین در سلول‌های مولر و کاهش تولید VEGF است. در CME مرتبط با IRU که استروئیدها به دلیل نکروز سر استخوان ران و غیره منع مصرف دارند، توسیلیزوماب می‌تواند جایگزین باشد (در ادامه توضیح داده می‌شود).

تزریق داخل زجاجیه ضد VEGF

درمان اصلی ادم ماکولای دیابتی و CME مرتبط با RVO. از بواسیزوماب 1.25mg/0.05mL، رانیبیزوماب 0.5mg و آفلیبرسپت 2mg استفاده می‌شود.

بهبودی کامل CME مرتبط با PPS با دو تزریق بواسیزوماب 1.25mg/0.05mL گزارش شده است. در این مورد که قطره‌های NSAIDs و استروئید مؤثر نبودند، نتیجه مطلوب حاصل شد. ¹⁰⁾

در موارد CME همراه با استاز وریدی دوطرفه و هیپرهموسیستئینمی نیز با دو تزریق ضد VEGF بهبود حاصل شده است. ⁶⁾

مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (CAI)

این داروها عملکرد پمپ RPE را تقویت کرده و جذب مایع زیرشبکیه را تسریع می‌کنند. به صورت قطره (دورزولامید، برینزولامید) یا خوراکی (استازولامید) تجویز می‌شوند. در CME ناشی از لاتانوپروست، با تعویض لاتانوپروست به دورزولامید، بهبودی در عرض یک ماه گزارش شده است (CMT از 319 به 218 میکرومتر و از 326 به 227 میکرومتر). ¹⁾

قطع داروی عامل

در CME دارویی، قطع داروی عامل مؤثرترین درمان است.

لاتانوپروست → قطع یا تعویض منجر به بهبود در عرض یک ماه. ¹⁾
فینگولیمود → به دلیل خطر تشدید MS، گاهی در حین ادامه درمان منتظر بهبود خودبه‌خودی می‌مانند. بهبود خودبه‌خودی پس از ۱۳ ماه گزارش شده است. ⁸⁾
سیپونیمود → قطع درمان منجر به بهبود قابل توجه در یک هفته و بهبود کامل در یک ماه. ⁴⁾
ناب-پاکلیتاکسل → بهبود دو ماه پس از قطع شیمی‌درمانی. تزریق تریامسینولون زیر تِنون مؤثر نبود. ²⁾
ایبروتینیب → بهبود کامل شش ماه پس از قطع (دید ۶/۱۵ به ۶/۱۲). قطره NSAIDs و استروئید به مدت دو سال تنها پاسخ نسبی داشت. ⁷⁾
PPS → حتی پس از قطع، احتمال بروز CME وجود دارد و مواردی از بروز ۱۰ سال بعد نیز گزارش شده است. ¹⁰⁾

ویترکتومی (PPV)

در CME کششی همراه با VMT، ویترکتومی در ۸۰-۹۲٪ موارد باعث بهبود CME می‌شود. اوکری‌پلاسمین (داروی آنزیمی جداسازی زجاجیه) در کارآزمایی‌های فاز ۲ و ۳ نشان داده است که در ۵۸٪ موارد طی یک ماه باعث رفع VMT می‌شود.

استروئید داخل زجاجیه خطر افزایش فشار چشم (تا ۴۰٪) و آب مروارید زیرکپسولی خلفی (تا ۱۵٪) را به همراه دارد.
قطع فینگولیمود و سیپونیمود با خطر تشدید MS همراه است، بنابراین همکاری با متخصص مغز و اعصاب ضروری است.
حتی پس از قطع PPS، CME ممکن است برای مدت طولانی بروز کند. استفاده تجمعی بیش از ۵۰۰ گرم با بروز ماکولوپاتی در بیش از ۱۰٪ موارد همراه است. ¹⁰⁾
CME ناشی از تاکسان‌ها با نشت در آنژیوگرافی فلورسئین همراه نیست، بنابراین تشخیص با OCT ضروری است. پاسخ به استروئیدها نیز ضعیف است. ²⁾

Q گزینه‌های درمانی CME چیست؟

بسته به علت، گزینه‌هایی مانند قطره NSAIDs، استروئید (تزریق زیر تِنون یا داخل زجاجیه)، تزریق داخل زجاجیه ضد VEGF، مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز و ویترکتومی انتخاب می‌شوند. در CME دارویی، قطع داروی مسبب مؤثرترین درمان خط اول است. برای جزئیات بیشتر به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

ساختار سد خونی-شبکیه (BRB)

BRB از دو لایه تشکیل شده است: BRB داخلی (اتصالات محکم بین سلول‌های اندوتلیال عروق شبکیه) و BRB خارجی (اتصالات محکم بین سلول‌های اپیتلیال رنگدانه‌دار شبکیه) که هموستاز مایعات شبکیه را حفظ می‌کنند. التهاب، ایسکمی و مواد سمی باعث تضعیف اتصالات محکم شده و منجر به نشت پروتئین‌های سرم و لیپیدها و افزایش فشار اسمزی می‌شوند. ¹¹⁾

سلول‌های مولر با استفاده از مکانیسم زهکشی از طریق آکواپورین-4 و کانال‌های Kir4.1، به طور طبیعی از تجمع مایع جلوگیری می‌کنند. هنگامی که شکست BRB شدید باشد، این مکانیسم جبرانی اشباع شده و CME آشکار می‌شود. ¹¹⁾

سه مکانیسم CME

اگزوداتیو

شکست BRB: تضعیف اتصالات محکم اندوتلیال عروقی و RPE.

اجزای مایع: نشت پروتئین‌های سرم و لیپیدها. در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) نشت گلبرگ‌شکل دیده می‌شود.

بیماری‌های شاخص: رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه (RVO)، یووئیت. ¹¹⁾

دژنراتیو

آسیب سلول‌های مولر: ناشی از تاکسان‌ها و فاز مزمن انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO).

ویژگی: بدون نشت در FA. معمولاً محدود به لایه هسته‌ای داخلی. ^{2, 3)}

مثال: CME ناشی از Nab-PTX، CME لایه هسته‌ای داخلی 28 ماه پس از CRAO.

کششی

تغییر شکل مکانیکی: ناشی از VMT (کشیدگی زجاجیه‌ای-ماکولار) و ERM (غشای اپی‌رتینال).

ویژگی‌ها: بیشتر در لایه گرانول خارجی دیده می‌شود. با ویترکتومی بهبود می‌یابد.

درمان: ویترکتومی (بهبود ۸۰-۹۲٪)، اوکری‌پلاسمین.

مکانیسم‌های خاص بروز

داروهای تعدیل‌کننده گیرنده S1P (فینگولیمود، سیپونیمود): با مهار تنظیم کادهرین اندوتلیال عروقی، نفوذپذیری عروق را افزایش داده و سد خونی-شبکیه را مختل می‌کنند. ⁴⁾در مطالعه EXPAND، ۲٪ از گروه سیپونیمود دچار CME شدند (گروه دارونما <۱٪). ⁴⁾

ایبروتینیب (مهارکننده BTK): به دلیل ویژگی عبور از سد خونی-مغزی، احتمالاً سد خونی-شبکیه را نیز مختل می‌کند. در کارآزمایی فاز ۳، ۱۰٪ از گروه ایبروتینیب تاری دید گزارش کردند (گروه افاتوموماب ۳٪). ⁷⁾

فاز حاد CRAO: ایسکمی باعث اختلال هموستاز یونی خارج سلولی و هجوم ناگهانی یون‌ها به سلول‌های مولر می‌شود. در نتیجه، بیان آکواپورین-۴ و کانال Kir4.1 افزایش یافته و ادم سلول‌های مولر (محدود به لایه گرانول خارجی) ایجاد می‌شود. ³⁾

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

درمان CME مرتبط با IRU با توسیلیزوماب (آنتی‌بادی ضد گیرنده IL-6)

مواردی از اثربخشی توسیلیزوماب در CME ثانویه به یووئیت بهبودی ایمنی (IRU) گزارش شده است.

Nguyen و همکاران (۲۰۲۴) یک زن ۱۷ ساله با CME ناشی از IRU به دنبال رتینیت CMV پس از درمان لوسمی لنفوبلاستیک حاد سلول T (که استروئید سیستمیک به دلیل نکروز سر استخوان ران منع مصرف داشت) را با توسیلیزوماب ۸ میلی‌گرم/کیلوگرم وریدی ماهانه × ۲ سیکل درمان کردند. پس از ۲ سیکل، بهبود قابل توجه CME مشاهده شد. ⁵⁾

مطالعه STOP-UVEITIS نشان داد که توسیلیزوماب باعث بهبود CME می‌شود و به عنوان درمان جایگزین در موارد منع مصرف استروئید مطرح است. این یافته نشان‌دهنده نقش مستقیم IL-6 در پاتوژنز CME است. ⁵⁾

سیر طولانی مدت ماکولوپاتی و CME مرتبط با PPS

ماکولوپاتی مرتبط با PPS یک مفهوم نسبتاً جدید بیماری است که برای اولین بار در سال 2018 شناخته شد. حتی پس از قطع PPS، ممکن است ضایعات بیش از 10 سال پیشرفت کنند و CME ایجاد شود، که اهمیت پیگیری طولانی مدت را نشان می‌دهد. ¹⁰⁾

Szelog و همکاران (2023) یک زن 57 ساله را گزارش کردند که پس از 3 سال مصرف PPS و 10 سال پس از قطع آن، دچار CME شد. در ابتدا به اشتباه AMD تشخیص داده شد و قطره‌های NSAIDs و استروئید مؤثر نبودند، اما دو تزریق بواسیزوماب 1.25 میلی‌گرم/0.05 میلی‌لیتر باعث بهبود کامل شد. پنج ماه بعد، CME در چشم مقابل نیز ایجاد شد. ¹⁰⁾

گزارش شده است که 17٪ از موارد ماکولوپاتی مرتبط با PPS با CME همراه هستند و مصرف تجمعی بیش از 500 گرم باعث ایجاد ماکولوپاتی در بیش از 10٪ موارد می‌شود. ¹⁰⁾

پیش‌بینی پیش‌آگهی با استفاده از بیومارکرهای OCT

در مطالعه‌ای که به طور سیستماتیک پاسخ درمانی یافته‌های OCT را ارزیابی کرد، نشان داده شد که بیومارکرهای زیر برای پیش‌بینی پیش‌آگهی مفید هستند. ¹³⁾

در مرور سیستماتیک منتشر شده در Survey of Ophthalmology در سال 2025، کیست‌های داخل شبکیه (76٪ بهبود) و مایع زیر شبکیه (67٪ بهبود) پاسخ درمانی بالایی داشتند، در حالی که اختلال EZ (64٪ بدون تغییر/بدتر)، اختلال ELM (67٪ بدون تغییر/بدتر)، کانون‌های با بازتاب بالا (63٪ بدون تغییر/بدتر) و DRIL (50٪ بدون تغییر/بدتر) نشان‌دهنده پیش‌آگهی ضعیف بودند. ¹³⁾

حرکت به سمت گنجاندن وجود یا عدم وجود اختلال EZ و ELM در تصمیم‌گیری درمانی در حال پیشرفت است.

تشخیص علت با استفاده از En face OCT

تجزیه و تحلیل الگوی توزیع CME با استفاده از En face OCT در حال شناسایی ویژگی‌های تصویری مفید برای افتراق بیماری‌های زمینه‌ای است. ³⁾ به ویژه، تفاوت در توزیع لایه‌ای در مراحل حاد و مزمن CME همراه با CRAO به عنوان یک روش غیرتهاجمی برای تخمین علت مورد توجه قرار گرفته است.

8. منابع

Lin WC, Hsieh JW, Tsai SH, Lan YW. Latanoprost-associated cystoid macular edema in a patient with phakic eyes. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:242-244.
Yamane H, Itagaki T, Kajitani K, et al. Cystoid macular edema following treatment with nanoparticle albumin-bound paclitaxel and atezolizumab for metastatic breast cancer. Case Rep Oncol. 2023;16:1121-1128.
Estawro R, Abraham N, Fouad Y, Bousquet E, Sarraf D. Cystoid macular edema as a complication of central retinal artery occlusion. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:101998.
Kim MY, Alkhabaz A, Smith SJ, Liao YJ. Siponimod-associated cystoid macular edema without known risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102124.
Nguyen BT, Hung JH, Thng ZX, et al. Tocilizumab for cystoid macular edema secondary to immune recovery uveitis in a patient with contraindications to long-term systemic corticosteroid. Yale J Biol Med. 2024;97:423-430.
Chaloulis SK, Tsaousis KT. Cystoid macular edema associated with venous stasis in a patient with previously undiagnosed hyperhomocysteinemia. Cureus. 2021;13(12):e20782.
Ben-Avi R, Dori D, Chowers I. Cystoid macular edema secondary to ibrutinib. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101436.
Fukuoka H, Kojima K, Iwama A, Okumura T, Sotozono C. Fingolimod-associated severe bilateral cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101553.
Karaca I, Korot E, Ghoraba H, et al. Acute iridocyclitis and cystoid macular edema related to kinked Hydrus Microstent in advanced glaucoma. Saudi J Ophthalmol. 2022;36:390-393.
Szelog JT, Shah NS, Camejo MD. Cystoid macular edema arising 10 years after cessation of pentosan polysulfate sodium successfully treated with bevacizumab. J Vitreoret Dis. 2023;7(1):83-86.
Cunha-Vaz J, et al. Blood-retinal barrier. Prog Retin Eye Res. 2024. [出典: 1-s2.0-S1350946224000107-main.pdf]
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022. [出典: PIIS0161642021007508.pdf]
OCT biomarkers systematic review. Surv Ophthalmol. 2025. [出典: PIIS0039625725001766.pdf]
Royal College of Ophthalmologists. DRAFT Clinical Guideline on Idiopathic Full-Thickness Macular Holes. 2024.