سوراخ ماکولا بر اساس علت به دو نوع ایدیوپاتیک و ثانویه تقسیم میشود. از میان موارد ثانویه، آنهایی که علت آنها تروما است، سوراخ ماکولای تروماتیک نامیده میشوند. مکانیسم شامل فشرده شدن و کشش برگشتی شبکیه قطب خلفی در هنگام تروما و کشش بر روی فووئا توسط زجاجیه چسبنده است که منجر به ایجاد شکاف در فووئا میشود.
سوراخ ماکولای تروماتیک حدود ۵ تا ۱۰٪ از کل سوراخهای ماکولا را تشکیل میدهد. در حالی که سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک در زنان میانسال و مسن شایعتر است، سوراخ تروماتیک از نظر اپیدمیولوژیک در مردان جوان شایعتر است.
سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک
گروه سنی شایع: زنان میانسال و مسن (۵۰ تا ۸۰ سال)
مکانیسم: عمدتاً کشش روی سطح فووئا به دلیل تغییرات مرتبط با افزایش سن در زجاجیه
بسته شدن خودبهخودی: نادر است و جراحی اساس درمان است
یافتههای همراه: تغییرات تروماتیک مانند لرزش شبکیه یا پارگی مشیمیه وجود ندارد
سوراخ ماکولای تروماتیک
گروه سنی شایع: مردان جوان (ورزش، ضرب و شتم، تصادف)
مکانیسم: کشیدگی شبکیه و کشش زجاجیه به دلیل تغییر شکل کره چشم، یا تخریب بافت توسط لیزر
بسته شدن خودبهخودی: مواردی از بسته شدن خودبهخودی در عرض چند ماه گزارش شده است
یافتههای همراه: اغلب با خونریزی اطراف، نکروز کوفتگی شبکیه، پارگی مشیمیه و خونریزی زجاجیه همراه است
سوراخ ماکولای تروماتیک بر اساس یافتههای OCT به سوراخ تمامضخامت و سوراخ لایهای (لاملار) تقسیم میشود. سوراخ تمامضخامت یک نقص تماملایه از غشای محدود کننده داخلی تا اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) است، در حالی که سوراخ لایهای تنها بخشی از لایههای شبکیه را درگیر میکند. معاینه OCT برای تمایز بین این دو ضروری است.
سوراخ تروماتیک در مردان جوان شایعتر است و اغلب با تغییرات تروماتیک اطراف مانند لرزش شبکیه، خونریزی و پارگی مشیمیه همراه است. همچنین احتمال بسته شدن خودبهخودی وجود دارد که تفاوت عمده با نوع ایدیوپاتیک است. علاوه بر سابقه تروما، یافتههای تروما در بخش قدامی مانند فرورفتگی زاویه نیز به تشخیص افتراقی کمک میکند.
در صورت وجود تنها سوراخ ماکولا، کاهش بینایی و دگرنمایی (مترامورفوپسی) علائم اصلی هستند. در صورت وجود آسیبهای همراه، علائم متنوعتر میشوند.
در سوراخ ماکولای تروماتیک، برخلاف نوع ایدیوپاتیک، اغلب آسیب گستردهای به شبکیه و مشیمیه اطراف نیز همراه است.
پارگی مشیمیه، خونریزی زجاجیه و خونریزی زیر شبکیه عواملی هستند که حتی پس از بسته شدن سوراخ نیز باعث بهبود نیافتن بینایی میشوند. وجود و شدت این عوارض تا حد زیادی پیشآگهی نهایی عملکرد بینایی را تعیین میکند.
علل سوراخ ماکولای تروماتیک عمدتاً به دو دسته ضربه غیرنافذ و آسیب لیزری تقسیم میشوند.
ضربه غیرنافذ چشم (شایعترین علت):
ترومای لیزری:
مرد جوان بودن (به دلیل شیوع بالای ورزش و تروما) بزرگترین عامل خطر است. شرکت در ورزش بدون استفاده از عینک محافظ و جابجایی نادرست تجهیزات لیزر پرقدرت از عوامل محرک هستند.
در صورت نگاه مستقیم به لیزرهای پرانرژی مانند لیزر پالسی YAG، بافت ماکولا به صورت حرارتی و فتوشیمیایی تخریب شده و سوراخ ماکولا ایجاد میشود. آسیب ناشی از لیزر پوینتر نیز گزارش شده است، به ویژه انواع پرقدرت (معادل کلاس 3B و کلاس 4) خطرناک هستند. سوراخ ماکولای ناشی از لیزر بر خلاف نوع تروماتیک نافذ، عمدتاً به دلیل آسیب به خود سلولهای بینایی است.
در صورت وجود سابقه واضح تروما، تشخیص افتراقی از سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک و سوراخ کاذب ماکولا آسان است. اگر سابقه تروما نامشخص باشد یا زمان آسیب مشخص نباشد، یافتههای زیر به عنوان سرنخهای افتراقی عمل میکنند:
برای تشخیص افتراقی از سوراخ کاذب ماکولا (سوراخ لایهای، جداشدگی لایهای فووئا) انجام OCT ضروری است.
| آزمایش | هدف |
|---|---|
| OCT (توموگرافی انسجام نوری) | تشخیص وجود یا عدم وجود سوراخ، افتراق تماملایه/لایهای، پیگیری پس از عمل |
| آنژیوگرافی فلورسئین | تشخیص آسیب RPE، پارگی مشیمیه، عروق جدید مشیمیه (CNV) |
| تست میدان بینایی | تأیید نقص میدان بینایی تروماتیک غیر از سوراخ ماکولا |
| گونیوسکوپی فشاری | بررسی تغییرات تروماتیک مانند عقبرفتگی زاویه |
OCT آزمایش اصلی برای تشخیص و پیگیری سوراخ ماکولای تروماتیک است. این روش امکان افتراق سوراخ تماملایه از لایهای، اندازهگیری قطر سوراخ، ارزیابی ساختار لایهای شبکیه اطراف و بررسی رابطه زجاجیه و شبکیه (وجود یا عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه) را به صورت عینی فراهم میکند. همچنین برای تعیین بسته شدن سوراخ پس از عمل ضروری است.
آنژیوگرافی فلورسئین برای ارزیابی پارگی مشیمیه و دامنه آسیب اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و تأیید وجود و محل عروق جدید مشیمیه (CNV) انجام میشود. لازم به توجه است که در موارد تروماتیک، برخلاف موارد ایدیوپاتیک، اغلب آسیب RPE و مشیمیه همراه است.
تست میدان بینایی برای ارزیابی اسکوتوم مرکزی ناشی از سوراخ ماکولا و همچنین نقایص میدان بینایی ناشی از لرزش شبکیه و پارگی مشیمیه همراه انجام میشود.
گونیوسکوپی فشاری برای تأیید تغییرات زاویه تروماتیک از جمله عقبرفتگی زاویه و به دست آوردن شواهد عینی مبنی بر تروماتیک بودن انجام میشود.
در سوراخ ماکولای تروماتیک، مواردی از بسته شدن خودبهخودی سوراخ گزارش شده است، بنابراین در صورت عدم وجود عوارض، ابتدا پیگیری انجام میشود. با OCT به مدت چند ماه پیگیری میشود و در صورت عدم تمایل به بسته شدن، ویترکتومی انجام میشود.
| وضعیت | اقدام توصیهشده |
|---|---|
| همراه با خونریزی زیر ماکولا | ویترکتومی فوری |
| تمایل به بسته شدن (تأیید شده با OCT) | ادامه پیگیری |
| عدم تمایل به بسته شدن (پس از چند ماه) | در نظر گرفتن ویترکتومی |
| همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه (CNV) | در نظر گرفتن درمان با داروهای ضد VEGF |
در صورت بروز خونریزی زیر ماکولا، جراحی فوری ضروری است. زیرا هرچه خونریزی زیر شبکیه بیشتر طول بکشد، سمیت آن برای سلولهای بینایی بیشتر شده و پیشآگهی بینایی بدتر میشود1).
مشابه سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک، جراحی با مراحل زیر انجام میشود2).
پس از جراحی، حفظ وضعیت خوابیده به شکم (رو به پایین) باعث میشود که گاز ناحیه ماکولا را فشرده و پشتیبانی کرده و بسته شدن سوراخ را تسهیل کند. تا زمانی که گاز باقی است، فعالیتها محدود شده و سوار شدن به هواپیما ممنوع است.
مواردی از بسته شدن خودبهخودی در عرض چند ماه گزارش شده است. بنابراین، در صورت عدم وجود عوارضی مانند خونریزی زیر ماکولا، ابتدا با OCT پیگیری میشود و در صورت عدم تمایل به بسته شدن، ویترکتومی در نظر گرفته میشود. نرخ بسته شدن خودبهخودی بسته به گزارش متفاوت است و سوراخهای با قطر کوچکتر بیشتر مستعد بسته شدن خودبهخودی هستند1).
گزارش شده است که میزان بسته شدن سوراخ با جراحی ویترکتومی بیش از ۹۰٪ است. با این حال، بهبود بینایی نه تنها به بسته شدن سوراخ، بلکه به میزان پارگی مشیمیه، خونریزی و آسیب سلولهای بینایی نیز بستگی دارد. در موارد آسیب شدید همراه، بهبود ممکن است دشوار باشد. توضیح کافی قبل از عمل و به اشتراک گذاشتن انتظارات واقعبینانه مهم است 3).
هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد میشود، چشم به طور موقت دچار تغییر شکل سریع (کوتاه شدن قطر قدامی-خلفی و افزایش قطر استوایی) میشود. این تغییر شکل ناگهانی بارهای مکانیکی پیچیدهای را به شبکیه قطب خلفی وارد میکند.
این مکانیسمها به صورت ترکیبی عمل کرده و هنگامی که از مقاومت بافت فراتر رود، شکافی در حفره مرکزی (سوراخ ماکولا) ایجاد میشود. یکی از دلایل شیوع بیشتر سوراخ ماکولای تروماتیک در جوانان این است که در جوانان به دلیل عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه، نیروی کششی زجاجیه به راحتی اعمال میشود.
هنگامی که نور لیزر با انرژی بالا به ناحیه ماکولا تابیده میشود، جذب انرژی نور توسط اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE)، گیرندههای نوری و رنگدانه شبکیه باعث تخریب حرارتی و فتوشیمیایی بافت میشود. در لیزر پالسی YAG، انرژی با چگالی بالا در مدت زمان کوتاه متمرکز شده و بافت شبکیه در محل تابش به طور انفجاری تخریب شده و منجر به سوراخ میشود. در نوع ناشی از لیزر، خود سلولهای بینایی آسیب میبینند، بنابراین پیشآگهی بینایی نسبت به نوع ترومای بلانت معمولاً بدتر است.
پارگی مشیمیه در اثر پارگی غشای بروخ ایجاد میشود و باعث خونریزی از مویرگهای مشیمیه (خونریزی زیر شبکیه و مشیمیه) و اختلال در جریان خون به سلولهای بینایی میشود. در محل پارگی مشیمیه، بعداً ممکن است عروق جدید مشیمیه (CNV) ایجاد شود. CNV در صورت ایجاد در ناحیه ماکولا یک عارضه دیررس مهم است که باعث کاهش قابل توجه بینایی میشود.
کوفتگی شبکیه (commotio retinae) کدورت و دژنراسیون بخش خارجی گیرندههای نوری است که در مراحل اولیه پس از تروما رخ میدهد و نشاندهنده واکنش حاد آسیب سلولهای بینایی است. در موارد شدید، گیرندههای نوری دچار دژنراسیون غیرقابل برگشت شده و اختلال عملکرد بینایی دائمی باقی میماند.
تحقیقات در مورد میزان بسته شدن خودبهخودی سوراخ ماکولای تروماتیک و عوامل پیشبینیکننده آن در حال پیشرفت است. Miller و همکاران (2015) گزارش کردند که میزان بسته شدن خودبهخودی به حدود 30٪ میرسد و عواملی مانند سوراخهای کوچک در مراحل اولیه پس از آسیب، وجود یا عدم وجود جداشدگی خلفی زجاجیه، و یافتههای مورفولوژیک OCT به عنوان پیشبینیکنندههای بسته شدن خودبهخودی بررسی شدهاند 1).
Yamashita و همکاران (2002) زمان بهینه جراحی ویترکتومی برای سوراخ ماکولای تروماتیک را بررسی کردند و نشان دادند که مداخله نسبتاً زودهنگام ممکن است از نظر میزان بسته شدن و پیشآگهی بینایی برتر باشد 2). از سوی دیگر، در مورد تعیین دوره انتظار با در نظر گرفتن احتمال بسته شدن خودبهخودی، سیاستها در مراکز مختلف متفاوت است و پروتکل یکپارچهای وجود ندارد.
پاک کردن غشای محدودکننده داخلی (ILM) به طور استاندارد در سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک استفاده میشود، اما در سوراخ ماکولای تروماتیک احتمال بسته شدن خودبهخودی نیز وجود دارد. پیگیری بر اساس یافتههای OCT و تصمیمگیری در مورد زمان جراحی مهم است و اندیکاسیون پاک کردن ILM باید به صورت موردی بررسی شود 4).
اثربخشی درمان با داروهای ضد فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (ضد VEGF) برای CNV ایجاد شده در محل پارگی مشیمیه گزارش شده است. تزریق داخل زجاجیهای رانیبیزوماب، آفلیبرسپت و بواسیزوماب انتظار میرود باعث بهبود بینایی و مهار ترشح شود، اما در حال حاضر کارآزماییهای تصادفی کنترلشده در مقیاس بزرگ مخصوص CNV تروماتیک محدود است 5).
ویترئولیز آنزیمی با اوکریپلاسمین (میکروپلاسمین نوترکیب) برای رفع غیرتهاجمی کشش ویترئورتینال توسعه یافته است. اثربخشی مشخصی برای سوراخهای ماکولای ایدیوپاتیک کوچک نشان داده شده است، اما کاربرد آن در سوراخ ماکولای تروماتیک هنوز در مرحله تحقیقاتی است 6).
