پارگی مشیمیه (choroidal rupture) بیماریای است که در اثر ضربه غیرنافذ (بسته) به کره چشم، باعث پارگی لایه مویرگی مشیمیه، غشای بروخ و اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) میشود. صلبیه به دلیل استحکام کششی مقاومت میکند، اما غشای بروخ که خاصیت ارتجاعی کمی دارد، پاره میشود.
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی 101 نفر، میانگین سنی بیماران 36 سال و 76% مرد بودند. آسیبهای چشمی بسته سه برابر بیشتر از آسیبهای باز دیده میشود.
مکانیسمهای اصلی آسیب به شرح زیر است:
آسیبهای ورزشی: ورزشهای رزمی، بسکتبال، فوتبال، تنیس، گلف و غیره
آسیبهای ترافیکی: ضربه به چشم در اثر باز شدن کیسه هوا
سایر ضربههای نافذ: ضربه مشت، زمین خوردن و غیره
توزیع محل پارگی: 30% در فووه آ، 45% در ماکولای خارج از فووه آ و 25% خارج از ماکولا گزارش شده است.
Qآیا پارگی مشیمیه بدون ضربه نیز رخ میدهد؟
A
معمولاً علت آن ضربه غیرنافذ چشم است. با این حال، در صورت وجود بیماریهای سیستمیک که باعث ضعف غشای بروخ میشوند (مانند شبه گزانتوم الاستیک، سندرم اهلرز-دانلوس، رگههای آنژیوئید شبکیه و غیره)، ممکن است پارگی با ضربه جزئی نیز رخ دهد.
Barth T, et al. Intravitreal anti-VEGF treatment for choroidal neovascularization secondary to traumatic choroidal rupture. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6878647. License: CC BY.
در چشم چپ یک مرد ۱۹ ساله، پارگی قوسی شکل مشیمیه که از بالای دیسک بینایی عبور میکند، همراه با عروق جدید مشیمیهای (CNV) نزدیک ناحیه ماکولا و خونریزی زیرشبکیهای مشاهده میشود. این تصویر مربوط به پارگی مشیمیه است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
کاهش بینایی: زمانی رخ میدهد که خط پارگی به ناحیه فووه آ گسترش یابد. تأثیر خونریزی نیز اضافه میشود.
دگرگونبینی (مترامورفوپسی): ناشی از خونریزی ماکولا یا پارگی در ناحیه ماکولا.
بدون علامت: اگر پارگی محدود به نواحی محیطی باشد، ممکن است علائم ذهنی وجود نداشته باشد.
چند روز تا چند هفته پس از آسیب، خط پارگی به دلیل خونریزی پنهان میشود و اغلب به عنوان یافته فوندوسکوپی به سختی قابل تأیید است. تنها پس از جذب خونریزی، یافتههای واضح به دست میآید.
Qآیا ممکن است پارگی مشیمیه بلافاصله پس از آسیب دیده نشود؟
A
بله. بلافاصله پس از آسیب، خونریزی مشیمیهای و زیرشبکیهای خط پارگی را میپوشاند و اغلب به عنوان یافته فوندوسکوپی قابل مشاهده نیست. پس از چند روز تا چند هفته با جذب خونریزی، خطوط سفید تا زرد-سفید برای اولین بار قابل مشاهده میشوند.
در OCT، پارگی در لایههای داخلی مشیمیه شامل غشای بروخ و از بین رفتن تداوم RPE مشاهده میشود. شبکیه حسی-عصبی که در بالای محل پارگی قرار دارد، اغلب حفظ میشود.
علت پارگی مشیمیه تقریباً همیشه ترومای بلانت غیرنافذ چشم است. بیماریهای سیستمیک زیر شکنندگی غشای بروخ را افزایش داده و حتی با ضربه خفیف نیز مستعد پارگی میکنند.
در بیماریهای زیر باید به شکنندگی غشای بروخ توجه کرد.
نام بیماری
یافتههای مشخصه فوندوس
شبهگزانتوم الاستیکوم
رگههای آنژیوئید و لکههای زرد زیر شبکیه
سندرم اهلرز-دنلوس
شکنندگی بافت همبند و رگههای عروقی
رگههای عروقی شبکیه
خطوط تیره قرمز شعاعی از دیسک بینایی
Qآیا راهی برای پیشگیری از پارگی مشیمیه هنگام ورزش وجود دارد؟
A
استفاده از عینک محافظ پلیکربنات (محافظ چشم ورزشی) مؤثر است. پلیکربنات در مقایسه با لنزهای پلاستیکی معمولی مقاومت ضربهای بالاتری دارد و از ضربه مستقیم به چشم جلوگیری میکند.
تشخیص بر اساس ترکیبی از سابقه ضربه به چشم و یافتههای مشخص فوندوسکوپی است. بلافاصله پس از آسیب، به دلیل خونریزی ممکن است تأیید مشکل باشد و مراجعه مجدد پس از جذب خون اهمیت دارد.
هیپوفلورسانس (ناحیه نقص RPE) + هیپرفلورسانس حاشیهای
ارزیابی وسعت
معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده: خطوط سفید تا زرد هلالی شکل را تأیید کنید. بلافاصله پس از آسیب، پس از جذب خونریزی مجدداً بررسی کنید.
آنژیوگرافی فلورسین (FA): ناحیه پارگی در فاز اولیه هیپوفلورسانس و در فاز دیررس رنگپذیری نشان میدهد. در صورت وجود CNV، هیپرفلورسانس افزایش مییابد، بنابراین این آزمایش برای تشخیص CNV ضروری است.
خودفلورسانس فوندوس (FAF): ناحیه نقص RPE هیپوفلورسانس و حاشیه پارگی هیپرفلورسانس نشان میدهد. برای ارزیابی وسعت پارگی مفید است.
OCT: از بین رفتن پیوستگی RPE و نازک شدن لایه داخلی مشیمیه قابل تأیید است. همچنین برای ارزیابی فعالیت CNV مفید است.
سونوگرافی چشم: به صورت برآمدگی گنبدی شکل خونریزی مشیمیه ای تصویر میشود. در مواردی که مشاهده فوندوس دشوار است، برای تشخیص کمکی استفاده میشود.
عروق جدید مشیمیه در حدود 5-10٪ موارد پارگی مشیمیه پس از ضربه بلانت رخ میدهد و عوامل خطر مستقل شامل سن بالا، پارگی درگیرکننده فووآ، و طول پارگی (بهویژه بیش از 4000 میکرومتر) گزارش شده است. میانگین زمان از آسیب تا تشخیص CNV حدود 5.7 ماه است و بیشتر موارد در سال اول پس از آسیب رخ میدهد. CNV تروماتیک معمولاً از نوع 2 است و ممکن است با جداشدگی سروز یا هموراژیک اپیتلیوم رنگدانه همراه باشد. در صورت تأیید CNV، درمان زیر انجام میشود.
تزریق داروی ضد VEGF
درمان خط اول: تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF درمان خط اول برای CNV تروماتیک است.
تعداد تزریق کمتر: معمولاً با تعداد تزریق کمتر (میانگین 4.2 تزریق) نسبت به دژنراسیون ماکولا وابسته به سن کنترل میشود.
داروها: رانیبیزوماب، آفلیبرسپت، بواسیزوماب و غیره استفاده میشود.
سایر درمانها
انعقاد لیزری: برای غشاهای نئوواسکولار کوروئید که بیش از 200 میکرومتر از فووئا فاصله دارند، مناسب است. اگر نزدیک فووئا باشد، انجام آن دشوار است.
درمان فتودینامیک (PDT): به عنوان درمان کمکی برای درمان ضد VEGF گزارش شده است.
فقط پیگیری: اگر CNV کوچک و دور از فووئا باشد، گزینه پیگیری نیز وجود دارد.
Qاگر CNV رخ دهد، آیا درمان بهبود میبخشد؟
A
تزریق داخل زجاجیهای داروی ضد VEGF انتخاب اول است و CNV تروماتیک معمولاً با تعداد تزریق کمتر (میانگین 4.2 تزریق) نسبت به دژنراسیون ماکولا وابسته به سن کنترل میشود. با این حال، اگر فووئا قبلاً آسیب دیده باشد، بهبود کامل بینایی ممکن است دشوار باشد.
هنگامی که کره چشم از جلو فشرده میشود، بافت اطراف دیسک بینایی که محکم ثابت شده است به عقب رانده میشود و تنش حلقوی در اطراف دیسک ایجاد میشود. کوروئید نسبتاً انعطافپذیری کمی دارد و این نیروی مکانیکی اغلب باعث پارگی حلقوی در قطب خلفی، به ویژه اطراف دیسک بینایی میشود. واکنش هر بافت به شرح زیر است:
صلبیه: استحکام کششی بالایی دارد و در برابر نیروی خارجی مقاومت میکند.
شبکیه: خاصیت ارتجاعی دارد و میتواند با تغییر شکل سازگار شود.
غشای بروخ: به دلیل استحکام کششی و کشسانی ناکافی، در اثر کشیدگی سریع پاره میشود.
پارگی مستقیم
محل وقوع: فوندوس اطراف ناحیهای که ضربه مستقیماً وارد شده است (عمدتاً سمت گیجگاهی).
شکل: شکاف خطی موازی با اورا سراتا.
فراوانی: کمتر از پارگی غیرمستقیم.
پارگی غیرمستقیم
محل وقوع: در قطب خلفی به دلیل اثر کانترکاپ (ضربه مقابل) رخ میدهد. طرف مقابل محل ضربه.
شکل: خطوط کمانی تا هلالی شکل متحدالمرکز با دیسک بینایی.
از نظر پاتولوژی بافتی، تخریب لایه کوریوکاپیلاری، اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه و غشای بروخ مشاهده میشود. شبکیه حسی عصبی فوقانی اغلب حفظ میشود.
تغییرات ثانویه زیر رخ میدهد:
خونریزی مشیمیه: به دلیل آسیب به لایه کوریوکاپیلاری، خونریزی زیر اپیتلیوم رنگدانهدار و زیر شبکیه رخ میدهد که خط پارگی را بلافاصله پس از آسیب میپوشاند.
ایجاد CNV: با گذشت زمان، عروق جدید مشیمیه از محل پارگی رشد میکنند. ممکن است هفتهها تا سالها پس از تروما رخ دهد.
سندرم مثلثی: در ناحیه تغذیه شریان مشیمیه مسدود شده در اثر ضربه، آتروفی بادبزنی تا مثلثی شکل ممکن است ایجاد شود.
تشکیل اسکار: محل پارگی در نهایت به صورت اسکار فیبروتیک تثبیت میشود.
Ament CS, Zacks DN, Lane AM, Krzystolik M, D’Amico DJ, Mukai S, Young LH, Loewenstein J, Arroyo J, Miller JW. Predictors of visual outcome and choroidal neovascular membrane formation after traumatic choroidal rupture. Arch Ophthalmol. 2006;124(7):957-966. PMID: 16832018
Lupidi M, Muzi A, Castellucci G, Kalra G, Cardillo Piccolino F, Chhablani J, Cagini C. The choroidal rupture: current concepts and insights. Surv Ophthalmol. 2021;66(5):761-770. PMID: 33545177
Singh S, Saxena S. Unraveling the perplexities of choroidal rupture. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2326-2327. PMID: 37322692 / PMCID: PMC10417958
Raman SV, Desai UR, Anderson S, Samuel MA. Visual prognosis in patients with traumatic choroidal rupture. Can J Ophthalmol. 2004;39(3):260-266. PMID: 15180143
Arthur A, Rajasekaran NM, Kuriakose T. A reappraisal of indirect choroidal rupture using swept-source optical coherence tomography in-vivo pathology images in patients with blunt eye trauma. Indian J Ophthalmol. 2020;68(11):2469-2473. PMID: 32971624 / PMCID: PMC7728025
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
