طیف پاکیکوروئید

نکات کلیدی در یک نگاه

طیف پاکی‌کروئید (PPS) گروهی از بیماری‌ها است که زمینه مشترک آن‌ها اتساع غیرطبیعی عروق مشیمیه (pachyvessels) می‌باشد.
PPE، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، PNV و آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه را شامل می‌شود که یک طیف پیوسته از بیماری را تشکیل می‌دهند.
حدود نیمی از nAMD (دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو) در ژاپن، بیماری‌های مرتبط با پاکی‌کروئید همراه با PNV در نظر گرفته می‌شوند.
OCT، ICGA و OCTA محور تشخیص هستند و OCTA به ویژه دارای حساسیت 97% برای تشخیص عروق جدید ماکولا می‌باشد.
درمان بسته به نوع بیماری متفاوت است: برای PPE پیگیری پایه است، در حالی که برای PNV و آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه، درمان ضد VEGF خط اول است.
گزارش شده است که تبدیل از PPE به آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه به طور متوسط پس از 49.6 ماه رخ می‌دهد.
مفهوم و نام‌گذاری بیماری هنوز در حال بحث است و یک نام‌گذاری بین‌المللی در حال تدوین می‌باشد.

1. طیف پاکی‌کروئید چیست؟

طیف پاکی‌کروئید (Pachychoroid Spectrum; PPS) گروهی از بیماری‌ها است که زمینه مشترک آن‌ها وجود عروق گشاد شده غیرطبیعی (pachyvessels) در لایه خارجی مشیمیه می‌باشد. این مفهوم اولین بار در سال 2013 توسط Warrow و Freund مطرح شد¹⁾.

Pachyvessels عمدتاً در لایه هالر قرار دارند و باعث نازک شدن مویرگ‌های مشیمیه اطراف (choriocapillaris) شده و تغذیه اپیتلیوم رنگدانه‌ای شبکیه (RPE) را مختل می‌کنند¹⁾. این احتقان وریدی مشیمیه منجر به اختلال عملکرد RPE و تجمع مایع اگزوداتیو می‌شود.

انواع اصلی بیماری که در PPS گنجانده شده‌اند در زیر آورده شده است.

PPE

اپیتلیوپاتی رنگدانه‌ای پاکی‌کروئید (Pachychoroid Pigment Epitheliopathy): فقط تغییرات RPE روی pachyvessels را نشان می‌دهد و بدون مایع زیر شبکیه، خفیف‌ترین نوع است. اغلب بدون علامت می‌باشد.

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (Central Serous Chorioretinopathy): جداشدگی سروز شبکیه از طریق نقص در RPE رخ می‌دهد. در مردان شایع‌تر است (نسبت مرد به زن ۶:۱) و در دهه ۴۰ تا ۵۰ سالگی بیشتر دیده می‌شود.

PNV

نئوواسکولوپاتی پاکی‌کوروئید (Pachychoroid Neovasculopathy): وضعیتی که در آن نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه نوع ۱ (MNV) روی عروق پاکی (pachyvessels) ایجاد می‌شود. حدود نیمی از موارد nAMD (دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو) در ژاپن را تشکیل می‌دهد¹⁰⁾.

واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه (PCV)

واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه (Polypoidal Choroidal Vasculopathy): ضایعات گشاد شده پولیپوئیدال در انتهای نئوواسکولاریزاسیون ماکولای نوع ۱ ایجاد می‌شود. در آسیایی‌ها شایع است. عروق پاکی (pachyvessels) در حدود ۹۰٪ موارد دیده می‌شود¹⁾.

علاوه بر موارد فوق، انواع هموراژیک مانند PEHCR (غشای اپی‌رتینال و پارگی مشیمیه همراه با خونریزی مرتبط با پاکی‌کوروئید) نیز گزارش شده است⁵⁾. همچنین PPE همراه با PEVAC (کمپلکس عروقی غیرطبیعی اگزوداتیو اطراف فووآ) نیز توصیف شده است⁹⁾ و PPS ممکن است شامل انواع بیشتری باشد.

مفهوم بیماری و نام‌گذاری آن هنوز در سطح بین‌المللی مورد بحث است و طبقه‌بندی جامع با کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه در حال پیشرفت است¹⁾.

Q تفاوت طیف پاکی‌کوروئید با دژنراسیون ماکولای وابسته به سن چیست؟

دژنراسیون ماکولای وابسته به سن معمولی بر پایه دروزن و آتروفی جغرافیایی است و مشیمیه تمایل به نازک شدن دارد. در مقابل، PPS با ضخیم شدن مشیمیه و عروق پاکی (pachyvessels) مشخص می‌شود و در بیماران جوان‌تر نیز رخ می‌دهد. با این حال، حدود نیمی از موارد nAMD در ژاپن مرتبط با PPS در نظر گرفته می‌شود¹⁰⁾ و مرز بین این دو مفهوم واضح نیست.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

وجود و ماهیت علائم بسته به نوع بیماری متفاوت است.

PPE: اغلب بدون علامت است. ممکن است به طور تصادفی کشف شود.
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی: علائم اصلی شامل دگرگون‌بینی (انحنای اشیاء)، اسکوتوم مرکزی و کاهش بینایی است. در مردان شایع‌تر است و نسبت مرد به زن حدود ۶:۱ گزارش شده است¹⁾. مصرف استروئید، اختلال خواب و شخصیت نوع A به عنوان عوامل مرتبط ذکر شده‌اند.
PNV: با ایجاد ترشح، دیس‌مورفوپسی و کاهش بینایی ظاهر می‌شود. با یافته OCT مشخصه‌ای به نام SIRE (subretinal irregular reflective exudate) همراه است ¹⁾.
پلیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی: کاهش ناگهانی بینایی و دیس‌مورفوپسی. اغلب با خونریزی و ترشح سروز همراه است.

یافته‌های بالینی

یافته‌های اصلی OCT بر اساس نوع بیماری به شرح زیر است.

یافته	کوریورتینوپاتی سروز مرکزی	PNV	پلیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی
جداشدگی سروز شبکیه	○	△	○
نئوواسکولاریزاسیون ماکولار نوع 1	−	○	○
اتساع پولیپوئید	−	−	○
pachyvessels	○	○	حدود 90%¹⁾

در مورد ضخامت مشیمیه (CT)، میانگین طبیعی CT 267.5 میکرومتر گزارش شده است²⁾. در PPS، CT زیر ماکولا به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. در موارد PPS، CT سمت بینی تمایل به بزرگتر بودن دارد و مواردی از CT بینی تا 550 میکرومتر گزارش شده است³⁾.

در مطالعات با استفاده از LSFG (لیزر اسپکل فلوگرافی)، جریان خون مشیمیه (مقدار N) در چشم‌های PPS نسبت به چشم‌های سالم (0.71) مقدار بالاتر 0.76 را نشان داد⁴⁾. علاوه بر این، نسبت جریان خون ماکولا (MBR ratio) در چشم‌های PNV برابر 1.45 بود که از چشم‌های طبیعی بیشتر است و نشان‌دهنده حالت پرفیوژن بیش از حد مشیمیه در PPS است⁴⁾.

Q آیا PPE نیاز به درمان دارد؟

PPE در بسیاری از موارد بدون علامت است و اساساً تحت نظر گرفته می‌شود. با این حال، از آنجایی که احتمال پیشرفت به کوریورتینوپاتی سروز مرکزی یا سایر انواع بیماری وجود دارد⁸⁾، مراجعه منظم به چشم پزشک مهم است.

3. علل و عوامل خطر

استاز وریدی مشیمیه و عوامل صلبیه

پاتوفیزیولوژی پایه PPS استاز و پرفیوژن بیش از حد سیستم وریدی مشیمیه است¹⁾. آناستوموز با ورید گردابی (vortex vein) در انواع مختلف PPS با فراوانی بالا مشاهده می‌شود: در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی 90%، در PNV 95%، و در آنژیوپاتی پولیپوئید مشیمیه 98% گزارش شده است²⁾.

با پیشرفت اتساع لایه هالر کوروئید، لایه مویرگی داخلی نازک و ایسکمیک می‌شود و اکسیژن‌رسانی و تغذیه به اپیتلیوم رنگدانه شبکیه مختل می‌گردد ²⁾. تصور می‌شود که اسکلروز و فشار اسکلرا در این فرآیند نقش دارند و فرضیه فاکتور اسکلرا نیز مطرح شده است ¹⁾.

همچنین، یافته نقص جریان کوروئید مرکزی (CCFD) در تشخیص PPS مفید است ²⁾.

استروئیدها و استعداد ژنتیکی

استفاده از استروئیدها (سیستمیک، موضعی، استنشاقی) خطر ابتلا به PPS به ویژه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی را افزایش می‌دهد ^{1, 4)}. مکانیسم آن افزایش نفوذپذیری عروق کوروئید ناشی از استروئیدها است.

به عنوان استعداد ژنتیکی، ارتباط CFH (فاکتور H کمپلمان) و VIPR2 (گیرنده 2 پپتید وازواکتیو روده‌ای) گزارش شده است ⁵⁾.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تصویربرداری‌های اصلی

برای تشخیص PPS از ترکیب چند روش استفاده می‌شود.

آزمایش	کاربرد اصلی	ویژگی
EDI-OCT / SS-OCT	اندازه‌گیری CT و تأیید pachyvessels	غیرتهاجمی و قابل تکرار
ICGA	تأیید وریدهای گردابی و پولیپ	برای تشخیص قطعی واسکولوپاتی پولیپوئید کوروئیدال ضروری است
OCTA	تشخیص نئوواسکولاریزاسیون ماکولا	حساسیت ۹۷٪¹⁾
LSFG	اندازه‌گیری جریان خون کوروئید	استفاده تحقیقاتی⁴⁾

طبقه‌بندی APOIS و CCFD

طبقه‌بندی APOIS (انجمن تصویربرداری چشمی آسیا-اقیانوسیه) برای تشخیص واسکولوپاتی پولیپوئید کوروئیدال ارائه شده است و به عنوان معیار ارزیابی مورفولوژیک ضایعات پولیپوئید در ICGA استفاده می‌شود²⁾.

CCFD یافته‌ای است که نواحی نقص جریان خون کوروئید را در فاز پایانی ICGA نشان می‌دهد و در تشخیص و ارزیابی بیماری کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و PNV مفید است²⁾.

نقش OCTA

OCTA حساسیت ۹۷٪ در تشخیص نئوواسکولاریزاسیون ماکولا (نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال) نشان می‌دهد¹⁾ و می‌تواند نئوواسکولاریزاسیون ماکولای نوع ۱ را که با FA و ICGA معمولی به سختی قابل تشخیص است، تصویربرداری کند. همچنین برای نظارت بر تغییر نوع بیماری از PPE به PNV مفید است.

Q چگونه می‌توان کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و PNV را با OCT از هم تشخیص داد؟

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی: مایع سروزی از محل شکست اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) به زیر شبکیه نشت کرده و مایع زیر شبکیه (SRF) غالب است. در PNV، نئوواسکولاریزاسیون ماکولار نوع 1 وجود دارد و ماده بازتابنده نامنظم زیر شبکیه به نام SIRE یک یافته مشخص است ¹⁾. تأیید سیگنال جریان نئوواسکولاریزاسیون ماکولار در OCTA برای افتراق مفید است.

5. روش‌های درمانی استاندارد

استراتژی درمانی بر اساس نوع بیماری

انتخاب درمان بر اساس نوع بیماری متفاوت است.

PPE: اساساً پیگیری. مواردی از بهبود خودبه‌خودی گزارش شده است ⁶⁾.

کوریورتینوپاتی سروز مرکزی: در مرحله حاد (تا 3 ماه) به دلیل احتمال بهبود خودبه‌خودی، پیگیری اصل است. در موارد مزمن (بیش از 3 ماه) درمان فتودینامیک (half-dose PDT) مؤثر است.

PNV: درمان ضد VEGF خط اول است. در راهنمای ژاپن، داروهای ضد VEGF (آفلیبرسپت، برولوسیزومب، فاریسیماب و غیره) توصیه می‌شود ¹⁰⁾.

واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئید: درمان ضد VEGF به تنهایی یا همراه با PDT. پلی‌مورفیسم‌های ژنتیکی ARMS2/CFH با واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئید مرتبط است ¹⁰⁾ و ممکن است بر پاسخ به درمان تأثیر بگذارد.

داروهای مورد استفاده

گزینه‌های داروی ضد VEGF در زیر آورده شده است.

آفلیبرسپت: به طور گسترده برای PPS همراه با نئوواسکولاریزاسیون ماکولار نوع 1 (PNV، واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئید) استفاده می‌شود. موردی از PPS دوطرفه گزارش شده که پس از 4 تزریق به VA 20/20 رسیده است ⁵⁾.
برولوسیزومب: انتظار می‌رود اثر ضد VEGF بالاتر و فاصله تزریق طولانی‌تری داشته باشد ²⁾.
فاریسیماب: مهارکننده دوگانه VEGF و Ang-2 ²⁾.
بواسیزومب: استفاده در PPS همراه با نئوواسکولاریزاسیون ماکولار (از جمله موارد همراه با خونریزی زجاجیه) گزارش شده است و مواردی پس از 4 تزریق بهبود یافته‌اند ³⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

نظریه چندضربه‌ای (Multi-hit theory)

پیشرفت PPS به عنوان نظریه چندضربه‌ای (فرضیه بروز چندمرحله‌ای) مفهوم‌سازی شده است و به عنوان پنج مرحله متوالی از تغییرات پاتولوژیک در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

مرحله 1: تشکیل عروق ضخیم (Pachyvessels)

عوامل ژنتیکی و محیطی باعث اتساع غیرطبیعی عروق کوروئید در لایه هالر شده و عروق ضخیم تشکیل می‌شوند.

مرحله 2: تغییرات در لایه داخلی کوروئید

صفحه مویرگی (کوریوکاپیلاریس) روی عروق ضخیم نازک شده و جریان خون کاهش می‌یابد. در برخی موارد ناپدید شدن لایه ساتلر نیز مشاهده می‌شود⁷⁾.

مرحله 3: آسیب به اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه (RPE)

به دلیل ایسکمی صفحه مویرگی، تأمین اکسیژن و مواد مغذی به RPE مختل شده و دژنراسیون و جداشدگی RPE (PPE) رخ می‌دهد.

مرحله 4: ترشح سروز (کوریورتینوپاتی سروز مرکزی)

هنگامی که سد RPE شکسته شود، مایع سروز از کوروئید به فضای زیر شبکیه نشت کرده و کوریورتینوپاتی سروز مرکزی ایجاد می‌شود.

مرحله 5: تشکیل عروق جدید (PNV → آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید)

به عنوان واکنش ترمیمی به آسیب مزمن RPE و صفحه مویرگی، عروق جدید ماکولار نوع 1 (PNV) تشکیل شده و ممکن است به آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید با اتساع پولیپوئیدال پیشرفت کند.

تبدیل PPE به آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید

PPE یک نوع نسبتاً پایدار بیماری است که 82.6٪ موارد پایدار می‌مانند، اما 17.4٪ به کوریورتینوپاتی سروز مرکزی پیشرفت می‌کنند ⁸⁾. هفت مورد از تبدیل PPE به آنژیوپاتی کوروئیدال پولیپوئیدال گزارش شده است که میانگین مدت تبدیل 49.6 ماه بود ⁸⁾. این اولین گزارش مهم به عنوان شواهد طولی برای حمایت از نظریه ضربات متعدد است.

تناقض پرفیوژن بیش از حد و ایسکمی کوروئید

در مطالعه LSFG، جریان خون کوروئید در چشم‌های PPS بیشتر از چشم‌های سالم بود (نسبت MBR 1.45) ⁴⁾. از سوی دیگر، صفحه مویرگی بلافاصله بالای عروق ضخیم (pachyvessels) دچار ایسکمی می‌شود. این وضعیت متناقض «پرفیوژن بیش از حد عروق بزرگ و ایسکمی عروق ریز» هسته پاتوفیزیولوژی PPS است ⁴⁾.

حفره کوروئید در موارد شروع در دوران کودکی

در یک مورد شروع در سن ۷ سالگی، حفره کوروئید (CC) در محل منطبق با عروق ضخیم و ناپدید شدن لایه Sattler مشاهده شد ⁷⁾. همچنین گزارش شده است که آتروفی جغرافیایی (GA) در 12.5٪ از بیماران PPS دیده می‌شود ⁷⁾.

Zhioua Braham و همکاران (2023) مورد یک مرد ۴۲ ساله با PPS همراه با نئوواسکولاریزاسیون شبکیه و خونریزی زجاجیه را گزارش کردند (اولین گزارش) ³⁾. ضخامت کوروئید بینی ۵۵۰ میکرومتر بود که افزایش قابل توجهی را نشان می‌داد و OCTA نئوواسکولاریزاسیون ماکولا را تأیید کرد. پس از چهار تزریق بواسیزوماب، خونریزی زجاجیه و نئوواسکولاریزاسیون ماکولا پسرفت کردند.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

تدوین مفهوم و نام‌گذاری بیماری

مفهوم بیماری PPS هنوز در سطح بین‌المللی یکسان نشده است. Cheung و همکاران (2025) به محدودیت‌های نام‌گذاری فعلی اشاره کردند و یک سیستم طبقه‌بندی جدید (شامل PVM) را پیشنهاد دادند که طیف بیماری را با دقت بیشتری منعکس می‌کند ¹⁾. انتظار می‌رود در آینده اجماع بین‌المللی شکل گیرد.

ارزیابی پاتوفیزیولوژی با LSFG و OCTA

Saito و همکاران (2024) با استفاده از LSFG جریان خون کوروئید را در چشم‌های PPS به صورت کمی ارزیابی کردند و تفاوت‌های ویژگی‌های جریان خون بین انواع بیماری را گزارش دادند ⁴⁾. ارزیابی چندوجهی ترکیبی با OCTA در حال استفاده برای تشخیص زودهنگام نوع PPS و ارزیابی اثر درمان است.

پیش‌بینی تبدیل PPE به آنژیوپاتی کوروئیدال پولیپوئیدال

گزارش Tang و همکاران (2022) از 7 مورد تبدیل ⁸⁾ می‌تواند مبنایی برای در نظر گرفتن PPE به عنوان یک گروه پرخطر باشد. جستجوی نشانگرهای زیستی برای پیش‌بینی اینکه کدام موارد PPE پیشرفت می‌کنند، یک موضوع تحقیقاتی آینده است.

داروهای جدید ضد VEGF و استراتژی‌های درمانی

آزمایش‌های بالینی بر روی برولوسیزوماب (6 میلی‌گرم به تنهایی یا هر 8 هفته) و فاریسیماب (مکانیسم مهار دوگانه) برای PNV و پولیپوئیدال کوروئیدال واسکولوپاتی در حال انجام است ²⁾. هدف افزایش فاصله بین تزریقات و کاهش بار درمانی است.

در مورد 1 از Saito و همکاران (2024)، پیشرفت به PNV در طول پیگیری LSFG مشاهده شد ⁴⁾ که نشان می‌دهد ارزیابی منظم چندوجهی کلید مدیریت PPS است.

منابع

Cheung CMG, Lai TYY, Ruamviboonsuk P, et al. Pachychoroid spectrum: review and update. Eye. 2025;39:819-834.
Sen P, Bhende P, Gupta A, et al. Pachychoroid spectrum of diseases: a review. Clin Ophthalmol. 2023;17:53-70.
Zhioua Braham I, Bouchami O, Limaiem R. Pachychoroid spectrum disease associated with retinal neovascularization and vitreous hemorrhage: a case report. J Med Case Rep. 2023; [PMC10875186].
Saito M, Iida T, Matsumoto CS. Laser speckle flowgraphy in eyes with pachychoroid spectrum disease. PLoS One. 2024; [PMC12886512].
Kitagawa Y, Ueta T, Iriyama A, et al. Bilateral pachychoroid disease with polypoidal choroidal vasculopathy, pachychoroid-associated epiretinal membrane and hemorrhagic choroidal rupture, and central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;24:101168. [PMC8418046]
Hubschman JP, Quiroz-Mercado H, Bourla D, et al. Spontaneous resolution of pachychoroid spectrum disease with severe cystoid macular edema. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101334. [PMC8810369]
Pederzolli M, Staurenghi G, Cereda M, et al. Pachychoroid disease in a 7-year-old patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101509. [PMC8968018]
Tang LY, Yao M, Duan HF, et al. Conversion from pachychoroid pigment epitheliopathy to polypoidal choroidal vasculopathy: a first report of seven cases. Ophthalmol Ther. 2022;11:1891-1901. [PMC9210595]
Herda A, Staurenghi G, Borrelli E, et al. Perifoveal exudative vascular anomalous complex associated with pachychoroid pigment epitheliopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101653. [PMC9449734]
日本眼科学会．滲出型加齢黄斑変性の診療ガイドライン．