آنژیوگرافی فلورسانس ایندوسیانین گرین (Indocyanine Green Angiography; ICGA) یک آزمایش فلورسانس آنژیوگرافی است که در آن رنگ ICG به صورت وریدی تزریق شده و فوندوس با نور مادون قرمز نزدیک تصویربرداری میشود. این روش میتواند عروق کوروئید را که در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) به سختی قابل مشاهده هستند، با جزئیات نشان دهد.
ICG (ایندوسیانین گرین) یک رنگ محلول در آب به رنگ سبز تیره مایل به آبی با وزن مولکولی حدود 775 (حدود 2.3 برابر فلورسئین که در FA استفاده میشود با وزن حدود 332) است. ویژگیهای نوری زیر برای آنژیوگرافی کوروئید مفید هستند.
در حالی که FA از نور مرئی با طول موج تحریک 465-490 نانومتر و فلورسانس 520-530 نانومتر استفاده میکند، نور نزدیک به فروسرخ ICGA به راحتی توسط ملانین RPE جذب نمیشود. این ویژگی طول موجی، تجسم ضایعات زیر RPE و مشیمیه را که در FA به سختی قابل مشاهده هستند، ممکن میسازد.
پس از تزریق ICG، غلظت پلاسمایی آن به صورت نمایی کاهش مییابد. نیمهعمر آن حدود 3-4 دقیقه کوتاه است و توسط سلولهای پارانشیم کبد جذب شده و بدون متابولیسم از طریق صفرا دفع میشود (بدون گردش کبدی-رودهای). مسیر متابولیک آن با FA که از طریق کلیه دفع میشود متفاوت است. در بیماران با کاهش عملکرد کلیه تا حدودی قابل استفاده است، اما در کاهش عملکرد کبد، تأخیر در دفع رخ میدهد، بنابراین احتیاط لازم است.
تفاوتهای اصلی بین FA و ICGA در زیر آورده شده است.
FA (آنژیوگرافی فلورسئین)
وزن مولکولی: 332
نرخ اتصال به پروتئین پلاسما: حدود 80% → نشت عروقی زیاد
طول موج تحریک/فلورسانس: 465-490 نانومتر / 520-530 نانومتر (ناحیه نور مرئی)
هدف اصلی تصویربرداری: عروق شبکیه، آسیب RPE، CNV لایه داخلی
نفوذپذیری RPE: کم → تصویربرداری مشیمیه دشوار
متابولیسم و دفع: دفع کلیوی
ICGA (آنژیوگرافی ایندوسیانین گرین)
وزن مولکولی: 775
نرخ اتصال به پروتئین پلاسما: حدود 98% → نشت عروقی کم
طول موج تحریک/فلورسانس: 785 نانومتر / 835 نانومتر (محدوده مادون قرمز نزدیک)
هدف اصلی تصویربرداری: عروق کوروئید، ضایعات زیر RPE، و BVN
نفوذپذیری RPE: بالا → تصویربرداری واضح از کوروئید
متابولیسم و دفع: جذب کبدی → دفع صفراوی (بدون گردش کبدی-رودهای)
در دهه 1960، فاکس و وود برای اولین بار ICG را در چشمپزشکی به کار بردند. در دهه 1970، استفاده از آن در آنژیوگرافی فلورسئین گزارش شد و در دهه 1990 با گسترش فناوری دیجیتال، کاربرد بالینی آن به طور جدی آغاز گردید.
FA برای ارزیابی اختلالات عروق شبکیه و عملکرد RPE برتر است، در حالی که ICGA در تصویربرداری از عروق کوروئید و ضایعات زیر RPE عالی است. در PCV و بیماریهای همراه با نفوذپذیری بالای عروق کوروئید (مانند کوریورتینوپاتی سروز مرکزی)، ICGA ضروری است. اغلب هر دو روش به طور همزمان انجام میشوند.
ICGA در زیرگروههای مختلف دژنراسیون ماکولا وابسته به سن نقش متفاوتی ایفا میکند.
ICGA استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئید است. 2) همچنین معتبرترین روش برای افتراق بین nAMD معمولی و واسکولوپاتی پولیپوئیدال کوروئید/AT1 (پاکیکوروئید نئوواسکولوپاتی نوع 1) است. 4)
محدوده و شدت افزایش نفوذپذیری عروق کوروئید را نشان میدهد و برای تعیین محل تابش در درمان فوتودینامیک (PDT) مفید است. همچنین در تجسم عروق کوروئید داخلی متسع (pachyvessels) برتری دارد.
ICGA الگوی پر شدن مشخصی (هیپرفلورسانس شدید اولیه → شستشوی دیررس) را نشان میدهد.
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای اطراف ترکهای لاکر را میتوان با وضوح بیشتری نسبت به FA نشان داد.
ارزیابی گردش خون مشیمیهای بهتر از FA. در ایسکمی چشمی ناشی از آرتریت سلول ژگانت (GCA) نیز مفید است. 5)
دستگاههای تصویربرداری ICGA عمدتاً دو نوع زیر هستند.
بیشتر دستگاهها امکان تصویربرداری همزمان با FA (تحریک ۴۸۸ نانومتر) را دارند.
برای انجام ایمن ICGA، آمادهسازیهای زیر انجام میشود6).
از فرآورده ICG (مانند Offsagreen® در ژاپن) استفاده میشود.
گشاد کردن مردمک با میدرین P® یا موارد مشابه انجام میشود و گشادی کافی مردمک (قطر 6 میلیمتر یا بیشتر توصیه میشود) تضمین میگردد.
در ICGA، ساختارهای عروقی نمایش داده شده در هر فاز تصویربرداری متفاوت است. فازهای اصلی آنژیوگرافی در جدول زیر نشان داده شده است.
| فاز | زمان سپری شده | ساختارهای اصلی نمایش داده شده |
|---|---|---|
| فاز اولیه | تا ۲ دقیقه | شروع پر شدن شریان کوروئید و مویرگهای کوروئید |
| فاز میانی | ۲ تا ۱۰ دقیقه | نمایش عروق نئوواسکولار کوروئید و عروق غیرطبیعی |
| فاز پایانی | ۱۰ تا ۳۰ دقیقه | ارزیابی تجمع رنگ و رنگپذیری بافت. تشخیص افتراقی با فلورسانس باقیمانده در ضایعه |
در فاز اولیه، پر شدن از شریانهای مژگانی خلفی کوتاه شروع شده و به مویرگهای کوروئید وارد میشود. در فاز میانی، فلورسانس زمینه کوروئید یکنواخت به دست میآید و در فاز پایانی، فلورسانس زمینه کاهش یافته و عروق بزرگ به صورت سایه ظاهر میشوند. فلورسانس باقیمانده (staining) برای تشخیص افتراقی ضایعات مفید است.
از آنجایی که شدت فلورسانس ICG با گذشت زمان به صورت نمایی کاهش مییابد، تنظیم میزان نور نیاز به دقت دارد. معمولاً در شروع تصویربرداری، نور را قوی تنظیم کرده، پس از مشاهده فلورسانس آن را کاهش داده و برای فاز پایانی دوباره افزایش میدهند.
هنگام انجام همزمان FA و ICGA، تزریق متوالی FA سپس ICG یا تزریق تقریباً همزمان انجام میشود. در روش SLO، میتوان هر دو آنژیوگرافی را با یک دستگاه به طور همزمان تصویربرداری کرد.
هنگام تزریق وریدی ماده حاجب، ممکن است سوزش خفیفی احساس شود، اما خود آزمایش اساساً بدون درد انجام میشود. نیاز به استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک است و پس از گشاد شدن مردمک، تا چند ساعت، حساسیت به نور و تاری دید نزدیک ایجاد میشود. در روز آزمایش باید از رانندگی با ماشین یا موتورسیکلت خودداری کرد.
در چشم طبیعی، در فاز اولیه شریانهای کوروئید → وریدها → مویرگهای کوروئید به ترتیب پر میشوند و در فاز میانی فلورسانس زمینه یکنواخت به دست میآید. در فاز پایانی، فلورسانس زمینه به تدریج کاهش یافته و سیلوئت عروق بزرگ نمایان میشود. نقص پنجرهای (window defect) که در FA مشاهده میشود در ICGA رخ نمیدهد، زیرا ICG از RPE عبور کرده و به عروق کوروئید میرسد.
یافتههای هیپوفلورسنت
انسداد (blocking): انسداد فلورسانس ICG به دلیل خونریزی ضخیم، رنگدانه یا ترشحات.
تأخیر در پرشدگی: تأخیر در رسیدن به دلیل ایسکمی کوروئید. در GCA، سندرم مثلثی، و آرتریت تاکایاسو.
نقص پرشدگی (non-perfusion کوروئید): عدم پرفیوژن مویرگهای کوروئید به دلیل التهاب حاد مانند APMPPE. همچنین در MEWDS و فاز حاد VKH دیده میشود.
آتروفی کوروئید: در نزدیکبینی پاتولوژیک، اسکار پس از فوتوکوآگولاسیون، و مرحله پایانی AMD.
یافتههای هیپرفلورسنت
رنگپذیری (staining): هیپرفلورسانس پایدار تا فاز پایانی. در اسکارها و تغییرات غشای بروخ.
رنگپذیری بافتی (tissue staining): نشت آهسته به خارج عروق و تجمع در بافت.
افزایش نفوذپذیری عروق: هیپرفلورسانس عروق کوروئید همراه با پاکیکوروئید. معمول در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید.
ناهنجاریهای مورفولوژیک
اتساع پولیپوئیدال: هیپرفلورسانس ندولار زودرس مشخصه آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید. در فاز پایانی شستشو (washout) نشان میدهد.
شبکه عروقی غیرطبیعی (BVN): نمایان شدن شبکه عروقی شاخهای که مقدم بر آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید است.
شبکه عروق جدید مشیمیه: ساختار مشبک با فلورسانس بالا که در مرحله دیررس نئوواسکولاریزاسیون ماکولای نوع 1 دژنراسیون ماکولای وابسته به سن پایدار میماند.
تشخیص افتراقی فلورسانس کم و زیاد را به طور سیستماتیک سازماندهی کنید.
| طبقهبندی | مکانیسم | بیماریهای نماینده |
|---|---|---|
| فلورسانس کم: مسدود شدن فلورسانس | خونریزی ضخیم، لکههای سفید، یا رنگدانه ICG را مسدود میکند | خونریزی ماکولا، لکههای سفید سخت، خال مشیمیه |
| فلورسانس کم: تأخیر در پرشدگی | کاهش پرفیوژن شریان مشیمیه | آرتریت سلول ژگانت، سندرم مثلثی، آرتریت تاکایاسو |
| فلورسانس کم: عدم پرفیوژن مویرگهای مشیمیه | عدم پرشدگی صفحه مویرگی مشیمیه | APMPPE، MEWDS، فاز حاد VKH |
| هیپوفلورسانس: آتروفی مشیمیه | نازک شدن استرومای مشیمیه | نزدیکبینی پاتولوژیک، اسکار پس از فوتوکواگولاسیون، مرحله پیشرفته AMD |
| هیپرفلورسانس: افزایش نفوذپذیری عروقی | نشت از عروق مشیمیه گشاد شده | CSC، عروق مشیمیه گشاد شده اطراف PCV |
| هیپرفلورسانس: اتساع پولیپوئید | اتساع ندولار از BVN | PCV (هیپرفلورسانس ندولار اولیه → شستشوی دیررس) |
| هیپرفلورسانس: نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه | تجمع ICG در MNV | AMD نوع 1، نوع 2، نوع 3 |
| هیپرفلورسانس: staining/tissue staining | تجمع رنگ در بافت | اسکار، تغییرات غشای بروخ، دروزن |
تجمع لیپید در غشای بروخ باعث ایجاد مناطقی میشود که ICG نمیتواند به درستی به RPE برسد. این نواحی در فاز دیررس ICGA به صورت نقاط هیپوفلورسانس موضعی (ASHS-LIA) مشاهده میشوند. 4) این یافته در درک پاتوفیزیولوژی دژنراسیون ماکولا وابسته به سن و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید مهم است.
ICGA یک آزمایش نسبتاً ایمن است، اما به دلیل تزریق وریدی ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند. بر اساس گزارش Hope-Ross (1994)، فراوانی کلی عوارض جانبی حدود 0.15٪ و شوک آنافیلاکتیک شدید حدود 0.05٪ است. فراوانی عوارض جانبی اصلی در جدول زیر نشان داده شده است.
| شدت | علائم | فراوانی (تقریبی) |
|---|---|---|
| خفیف | تهوع، استفراغ، احساس گرما | حدود 0.15٪ |
| متوسط | کهیر، تب، نوسانات فشار خون | حدود 0.2٪ |
| شدید | شوک آنافیلاکتیک | حدود 0.05٪ |
به عنوان مرجع، گزارش شده است که خطر مرگ در FA حدود 1 در 200000 نفر است 5) و ICGA نیز نیاز به مدیریت ریسک مشابهی دارد.
پس از پایان معاینه نیز فشار خون اندازهگیری میشود و وضعیت بیمار بررسی میشود و سپس اجازه ترک اتاق داده میشود 6). در صورت بروز عوارض جانبی، گزارش آن توصیه میشود 6).
فرآوردههای ICG (مانند Ophthagreen®) حاوی یدید سدیم به عنوان تثبیتکننده هستند. در صورت سابقه آلرژی به ید، ICGA منع مصرف مطلق دارد و قبل از انجام معاینه حتماً سابقه آلرژی بررسی شود. در برخی موارد، تغییر به سبز ایندوسیانین مادون قرمز بدون ید در نظر گرفته میشود.
ICG یک رنگ سیانین آمفیفیلیک با وزن مولکولی 775 است. در زیر، ویژگیهای فارماکولوژیک ICG و مقایسه آن با FA ارائه شده است.
شبکه عروقی غیرطبیعی (BVN) در OCTA به عنوان جریان خون بالا تشخیص داده میشود، اما در تشخیص ضایعات پولیپ، ICGA برتری دارد. 2) جریان خون نسبتاً آهسته در داخل پولیپ و ماندگاری بالای ICG در عروق باعث میشود که با گذشت زمان، پرشدگی واضحتر شده و در فاز پایانی پولیپ قابل مشاهده شود.
TelCaps (ناهنجاریهای مویرگی تلانژکتاتیک) ناهنجاریهای مویرگی بزرگ (قطر بیش از ۱۵۰ میکرومتر) با میل ترکیبی بالا به ICG هستند. 1) این ضایعات که با FA یا OCTA به سختی قابل تشخیص هستند، به عنوان یکی از علل ادم ماکولای مقاوم به درمان ضد VEGF مورد توجه قرار گرفتهاند.
پرین و پورتر (۲۰۲۴) یک سری موارد از فوتوکواگولاسیون هدایتشده با ICGA (TelCaps PDT) را گزارش کردند. 1) در ۱۳ چشم با ادم ماکولای دیابتی، فوتوکواگولاسیون هدفمند TelCaps بهبود قابل توجهی را در طی دو سال به همراه داشت. در حال حاضر، یک کارآزمایی تصادفیسازی شده آیندهنگر با ۲۷۰ نفر در فرانسه در حال انجام است.
تلاشهایی برای امکان تشخیص پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی در مراکزی که ICGA در دسترس نیست، در حال انجام است.
چئونگ و همکاران (۲۰۲۵) گزارش کردند که AUC معیارهای تشخیصی مبتنی بر OCT بدون ICGA برابر ۰٫۹۰ است. 4) این معیارها ترکیبی از یافتههای پاکیکوروئید در OCT (ضخیم شدن کوروئید، تغییرات شبه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، و یافتههای معادل BVN) هستند.
با این حال، در حال حاضر این معیارها جایگزین ICGA نیستند و برای تشخیص قطعی پولیپوئیدال کوروئیدوپاتی، ICGA همچنان ضروری است.
تشخیص خودکار پولیپوئید کوروئیدوواسکولوپاتی و دژنراسیون ماکولا وابسته به سن با استفاده از تحلیل یادگیری ماشینی تصاویر OCT در حال مطالعه است 2) و انتظار میرود به عنوان ابزار کمکی تشخیصی عملی شود.
برای تشخیص قطعی پولیپوئید کوروئیدوواسکولوپاتی، ICGA همچنان ضروری است. OCTA در تشخیص BVN و ارزیابی جریان خون برتری دارد، اما گزارش شده است که ICGA در حساسیت تشخیص ضایعات پولیپوئید برتر است. 2) اگرچه معیارهای تشخیصی غیر ICGA در حال توسعه هستند (AUC 0.90)، در حال حاضر ICGA برای تشخیص استاندارد پولیپوئید کوروئیدوواسکولوپاتی ضروری است.
