درمان فوتودینامیک (Photodynamic Therapy; PDT) روشی است که در آن یک ماده حساس به نور (فوتوحساسکننده) به صورت داخل وریدی تزریق شده و سپس با تابش لیزر با طول موج مشخص به ضایعه هدف، عروق به طور انتخابی مسدود میشوند.
در چشمپزشکی، این روش از دهه 1990 معرفی شد و PDT با ورتپورفین (نام تجاری: Visudyne®) در سال 2000 توسط FDA آمریکا برای دژنراسیون ماکولای وابسته به سن تأیید شد. در ژاپن، از سال 2004 تحت پوشش بیمه قرار گرفت.
PDT در ابتدا به عنوان درمان اصلی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن به طور گسترده استفاده میشد، اما با ظهور داروهای ضد VEGF، جایگاه آن در AMD به درمان خط دوم یا ترکیب با داروهای ضد VEGF تغییر کرد. با این حال، در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، PDT هنوز یکی از گزینههای اصلی درمان است، اما در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست.
PDT همچنین برای تومورهای چشمی کوروئید (مانند همانژیوم کوروئید و ملانوم کوروئید) استفاده میشود و برای تومورها از پروتکل با انرژی تابشی افزایشیافته استفاده میگردد. 1)
در ژاپن، PDT برای دژنراسیون ماکولا وابسته به سن تحت پوشش بیمه است. از سوی دیگر، PDT برای رتینوپاتی سروز مرکزی تحت پوشش بیمه نیست و ممکن است هزینهای برای بیمار داشته باشد. مهم است که قبل از درمان با پزشک معالج خود مشورت کنید.
تصویر بالینی بیماریهای اصلی که PDT برای آنها اندیکاسیون دارد در زیر نشان داده شده است.
علائم ذهنی که معمولاً در بیماریهای اندیکاسیون PDT مشاهده میشود به شرح زیر است.
در رتینوپاتی سروز مرکزی، مدت زمان تداوم علائم مستقیماً با پیشآگهی بینایی مرتبط است. گفته میشود که به ازای هر هفته تداوم علائم، احتمال بهبود بینایی حدود 4٪ کاهش مییابد. 3)
یافتههای مهم برای ارزیابی اندیکاسیون PDT به تفکیک بیماری در زیر نشان داده شده است.
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (نوع اگزوداتیو)
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه نوع کلاسیک: در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) هیپرفلورسانس اولیه با مرز مشخص را نشان میدهد. این معیار اندازهگیری GLD در پروتکل TAP است.
نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه نوع اکولت: در FA نشت دیررس فلورسئین با مرز نامشخص. اکثر ضایعات دژنراسیون ماکولا وابسته به سن را تشکیل میدهد.
یافتههای OCT: مایع زیرشبکیه، مایع داخل شبکیه و جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه (PED) مشاهده میشود.
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی
مایع زیرشبکیه (SRF): در OCT، جداشدگی سروز محدود به ناحیه ماکولا مشاهده میشود.
ضخامت مشیمیه: ویژگی پاکیکوروئید. در OCT-A اتساع لایه عروقی بزرگ مشیمیه دیده میشود.
یافتههای ICGA: نواحی نشت عروق مشیمیه برای تعیین محدوده تابش PDT استفاده میشود. 3)
واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی عمدتاً در مردان میانسال رخ میدهد و با نفوذپذیری و ضخامت مشیمیه (پاکیکوروئید) و جداشدگی سروز شبکیه مشخص میشود. دژنراسیون ماکولا وابسته به سن در افراد مسن شایعتر است و با دروزن، ناهنجاریهای RPE و تشکیل عروق جدید مشیمیه همراه است. PDT در هر دو مؤثر است، اما اندیکاسیون و پروتکل متفاوت است. برای جزئیات به بخش «روشهای درمان استاندارد» مراجعه کنید.
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و پلیپوئید کوروئیدوپاتی عروقی به عنوان گروهی از بیماریها (طیف پاکیکوروئید) شناخته میشوند که ضخامت کوروئید (پاکیکوروئید) زمینه مشترک آنهاست. 2) این طیف همچنین شامل پلیپوئید کوروئیدوپاتی عروقی، نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدی پاکیکوروئید و نئوواسکولاریزاسیون پاکیکوروئید میشود.
ارتباط بین کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و استفاده از داروهای استروئیدی شناخته شده است. تجویز سیستمیک و موضعی (قطره چشمی، اسپری بینی، تزریق داخل مفصلی) هر دو میتوانند خطر بروز یا تشدید بیماری را افزایش دهند. در صورت بروز علائم مشکوک به کوریورتینوپاتی سروز مرکزی در حین مصرف استروئیدها، مراجعه فوری به چشمپزشک ضروری است.
برای تعیین مناسب بودن PDT، انجام آزمایشهای ترکیبی از چند روش تصویربرداری ضروری است.
برای محاسبه قطر تابش مطابق با پروتکل TAP، GLD کل غشای نئوواسکولار کوروئید که در FA تأیید شده است اندازهگیری میشود. قطر نقطه تابش اساساً «GLD + 1000 میکرومتر» است. حداکثر قطر تابش به 6000 میکرومتر محدود میشود.
در PDT برای کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، ناحیه هیپرپرفیوژن کوروئید شناساییشده در ICGA هدف تابش است. 3) طراحی تابش که کل ناحیه هیپرپرفیوژن را پوشش دهد به بهبود نرخ ناپدید شدن SRF کمک میکند.
پارامترهای اصلی پروتکل استاندارد PDT در زیر آورده شده است. 1)
| پارامتر | مقدار استاندارد |
|---|---|
| دوز ورتپورفین | 6 mg/m² (بر اساس سطح بدن) |
| مدت زمان تزریق وریدی | 10 دقیقه |
| طول موج لیزر | 689 نانومتر |
| نرخ شارش تابش | 600 mW/cm² |
| زمان تابش | 83 ثانیه |
| کل انرژی تابش | 50 J/cm² |
| انرژی تومور | 100 J/cm² (تومورهای چشمی) |
برای تومورهای چشمی (مانند همانژیوم کوروئید و ملانوم کوروئید) از پروتکلی با افزایش انرژی تابش به 100 J/cm² استفاده میشود. 1)
برای کاهش خطر کاهش بینایی ناشی از پروتکل استاندارد، پروتکل اصلاحشده زیر توسعه یافته است. این پروتکل بهویژه برای کاربرد در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی به طور گسترده بررسی شده است.
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (نوع اگزوداتیو)
مطالعات TAP و VIP: اثربخشی را برای غشاهای نئوواسکولار کوروئید با غلبه کلاسیک نشان دادند. 4)
مطالعه ANCHOR: نشان داده شد که PDT به تنهایی در مقایسه با رانیبیزوماب برتری ندارد. 4)
جایگاه فعلی: داروهای ضد VEGF خط اول درمان هستند. PDT در موارد عدم پاسخ به داروهای ضد VEGF و برخی موارد نئوواسکولاریزاسیون مشیمیهای به عنوان گزینه دوم یا به صورت ترکیبی استفاده میشود. 5)
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی
کارآزمایی تصادفی PLACE: میزان ناپدید شدن مایع زیر شبکیه در گروه PDT با دوز نصف 67.2% در مقابل 28.8% در گروه لیزر HSML (p<0.001). 3)
مطالعه SPECTRA: ناپدید شدن مایع زیر شبکیه در گروه PDT با دوز نصف 78% در مقابل 17% در گروه اپلرنون. 3)
مطالعات REPLACE/SPECS: از اثربخشی بالای PDT با دوز نصف حمایت میکنند. 3)
واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه
مطالعه EVEREST: PDT به تنهایی با هدایت ICGA یا ترکیب با رانیبیزوماب در پسرفت واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه مؤثر است. 2)
جایگاه فعلی: PDT ترکیبی با داروهای ضد VEGF توصیه میشود. 5)
دادههای آسیایی: شواهد خاص واسکولوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه که با دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در غرب متفاوت است، جمعآوری شده است. 2)
دستورالعمل بالینی دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در ژاپن موارد زیر را تعیین میکند. 5)
PDT برای کوریورتینوپاتی سروز مرکزی در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست، اما اثربخشی آن برای کوریورتینوپاتی سروز مرکزی مزمن در چندین کارآزمایی تصادفیسازی شده با کیفیت بالا ثابت شده است. 3) پروتکل PDT با دوز نیمه (3 mg/m²) به عنوان استاندارد به طور گسترده استفاده میشود.
اثربخشی 3 ماه پس از اولین PDT با OCT و غیره ارزیابی میشود و در صورت لزوم درمان مجدد انجام میشود. در دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، معمولاً هر 3 ماه یکبار ارزیابی انجام میشود. در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، یک بار PDT با دوز نیمه در بسیاری از موارد SRF را از بین میبرد، بنابراین موارد نیاز به درمان مکرر نسبتاً نادر است. 3)
PDT با واکنش فتوشیمیایی به جای اثر حرارتی باعث آسیب عروقی میشود. این تفاوت اساسی با انعقاد لیزری حرارتی سنتی است. 1)
روند عمل به شرح زیر است:
در حالی که لیزر حرارتی تمام لایهها از جمله گیرندههای نوری شبکیه را منعقد میکند، PDT به طور انتخابی بر اندوتلیال عروق جدید اثر میگذارد، بنابراین آسیب حرارتی به شبکیه عصبی اطراف کمتر است. 1)
هدف اصلی اثر PDT در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، عروق مشیمیه است. 3)
آنژیوپاتی پولیپوئیدال مشیمیه، مشابه کوریورتینوپاتی سروز مرکزی، در زمینه پاکیکوروئید (ضخامت مشیمیه و اتساع لایه عروق بزرگ) ایجاد میشود. 2) ضایعات پولیپوئیدال که در ICGA مشاهده میشوند، منبع خونریزی و تراوش از عروق غیرطبیعی مشیمیه هستند. PDT اثر انسداد مستقیم بر این ضایعات پولیپوئیدال دارد.
از حدود سال ۲۰۲۱، کمبود عرضه جهانی ورتپورفین (Visudyne®) ادامه داشته و فرصتهای درمان PDT را محدود کرده است. این امر بر فرصتهای درمان کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید تأثیر گذاشته و نقش درمانهای جایگزین (داروهای ضد VEGF و آنتاگونیستهای مینرالوکورتیکوئید) را نسبتاً افزایش داده است.
در دستورالعملهای بالینی ژاپن برای دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، PDT ترکیبی با داروهای ضد VEGF در برخی موارد توصیه شده است. 5) به ویژه در آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید، درمان ترکیبی نسبت به داروی ضد VEGF به تنهایی به بهبود نرخ محو شدن پولیپها کمک میکند.
Sen P و همکاران در مرور جامع آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید در سال ۲۰۲۳ گزارش کردند که با گسترش روشهای تشخیصی مبتنی بر OCT (از جمله OCT-A)، دقت تشخیص آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید بهبود یافته است. همچنین تأکید کردند که شواهد انباشته شده نشان میدهد ترکیب داروهای ضد VEGF و PDT در هر دو زمینه محو شدن پولیپ و حفظ بینایی اثر برتری دارد. 2)
در آنژیوپاتی پولیپوئیدال کوروئید و بیماریهای طیف پاکیکوروئید، تشخیص غیرتهاجمی مبتنی بر OCT و OCT-A بدون استفاده از ICGA در حال پیشرفت است. 2) این امر امکان برنامهریزی تشخیص و درمان را حتی برای بیماران با خطر آلرژی به ماده حاجب فراهم میکند.
تحقیق در مورد حساسکنندههای نوری جدید با استفاده از فناوری نانوکامپوزیت با هدف تحویل هدفمند کارآمدتر و سمیت کمتر در حال پیشرفت است. 1) همچنین گسترش کاربرد PDT در حوزه تومورهای چشمی بررسی میشود و ارزیابی اثربخشی PDT با انرژی بالا (100 J/cm²) برای ملانوم کوروئید ادامه دارد. 1)
در مرور Cheung CMG و همکاران در سال ۲۰۲۵، چهار کارآزمایی بالینی تصادفیشده (PLACE، SPECTRA، REPLACE و SPECS) به طور مداوم برتری PDT با دوز نصف را در کوریورتینوپاتی سروز مرکزی نشان دادهاند. یافتهای مبنی بر اینکه به ازای هر هفته تداوم علائم، احتمال بهبود بینایی حدود ۴٪ کاهش مییابد، به عنوان نشانهای از اهمیت مداخله زودهنگام مورد توجه قرار گرفته است. 3)
