A Terapia Fotodinâmica (PDT) é um tratamento no qual uma substância fotossensível (fotossensibilizador) é administrada por via intravenosa, e um laser de comprimento de onda específico é direcionado à lesão alvo para ocluir seletivamente os vasos sanguíneos.
Na oftalmologia, a PDT foi introduzida na década de 1990, e a PDT com verteporfina (nome comercial: Visudyne®) recebeu aprovação do FDA dos EUA para degeneração macular relacionada à idade em 2000. No Japão, o seguro passou a cobrir em 2004.
A PDT foi inicialmente amplamente utilizada como tratamento principal para degeneração macular relacionada à idade, mas com o advento dos medicamentos anti-VEGF, sua posição na degeneração macular relacionada à idade mudou para segunda escolha ou terapia combinada com anti-VEGF. Por outro lado, a PDT ainda é uma das principais opções de tratamento para coriorretinopatia serosa central, mas não é coberta pelo seguro no Japão.
A PDT também é aplicada a tumores coroidais oftálmicos (como hemangioma coroidal e melanoma coroidal), utilizando-se um protocolo com energia de irradiação aumentada para tumores. 1)
QA PDT é coberta pelo seguro?
A
No Japão, a PDT para degeneração macular relacionada à idade é coberta pelo seguro. Por outro lado, a PDT para coriorretinopatia serosa central não é coberta pelo seguro, podendo ser de responsabilidade do paciente. É importante confirmar com o médico assistente antes do tratamento.
Os sintomas subjetivos comuns às doenças indicadas para PDT são os seguintes.
Diminuição da visão: Causada por dano macular devido à neovascularização coroidal (CNV) ou líquido subrretiniano (SRF).
Metamorfopsia (distorção visual): Decorrente de alterações morfológicas da retina macular.
Escotoma central: Aparece com a progressão do dano na fóvea macular.
Anomalia na visão de cores: Devido a danos nos fotorreceptores maculares.
Na coriorretinopatia serosa central, a duração dos sintomas está diretamente relacionada ao prognóstico visual. Acredita-se que a probabilidade de recuperação da visão diminui cerca de 4% a cada semana de persistência dos sintomas. 3)
Apresentamos os achados importantes para avaliação da indicação de PDT por doença.
Degeneração macular relacionada à idade (tipo exsudativo)
Neovascularização coroidal clássica: Apresenta hiperfluorescência precoce com bordas nítidas na angiografia fluoresceínica (FA). É a base para a medição do GLD no protocolo TAP.
Neovascularização coroidal oculta: Vazamento fluoresceínico tardio com bordas mal definidas na FA. Constitui a maioria das lesões da degeneração macular relacionada à idade.
Achados de OCT: Presença de líquido sub-retiniano, líquido intra-retiniano e descolamento do epitélio pigmentar (DEP).
Corioretinopatia Serosa Central
Líquido Sub-Retiniano (LSR): Descolamento seroso localizado na mácula na OCT.
Espessamento Coroidal: Característica de paquicoroide. A OCT-A mostra dilatação da camada de grandes vasos coroidais.
Achados de ICGA: Áreas de hiperpermeabilidade dos vasos coroidais são usadas para determinar a área de irradiação do PDT. 3)
Vasculopatia Coroidal Polipoidal
Lesões Polipoidais: Hiperfluorescência globular característica na ICGA. Comum em asiáticos. 2)
Rede Vascular Ramificada (RVR): A rede vascular anormal que nutre os pólipos é confirmada na ICGA.
Diagnóstico Baseado em OCT: Nos últimos anos, a OCT-A também passou a ser usada para diagnóstico. 2)
QQual a diferença entre corioretinopatia serosa central e degeneração macular relacionada à idade?
A
A corioretinopatia serosa central ocorre principalmente em homens de meia-idade, caracterizada por descolamento seroso da retina com hiperpermeabilidade e espessamento coroidal (paquicoroide). A degeneração macular relacionada à idade é mais comum em idosos, caracterizada por drusas, anormalidades do EPR e formação de neovascularização coroidal. Ambos respondem ao PDT, mas as indicações e protocolos são diferentes. Consulte a seção “Métodos de Tratamento Padrão” para detalhes.
Degeneração macular relacionada à idade: Idade avançada, tabagismo, raça branca, histórico familiar. A prevalência também está aumentando entre japoneses.
Corioretinopatia serosa central: Homens de meia-idade (predomínio masculino). Estresse psicológico e físico. Uso de corticosteroides (tópico ou sistêmico). Personalidade tipo A. Hipercortisolemia.
Vasculopatia coroidal polipoidal: Comum em asiáticos e japoneses. Ocorre em idade relativamente mais jovem em comparação com a degeneração macular relacionada à idade. 2)
QO uso de esteroides aumenta o risco de coriorretinopatia serosa central?
A
Sabe-se que há uma associação entre coriorretinopatia serosa central e uso de esteroides. Tanto a administração sistêmica quanto a local (colírios, sprays nasais, injeções intra-articulares) podem representar risco de desenvolvimento ou agravamento. Se surgirem sintomas sugestivos de coriorretinopatia serosa central durante o uso de esteroides, é importante consultar um oftalmologista imediatamente.
Angiografia fluoresceínica (FA): Avaliação da extensão e natureza (clássica/oculta) da neovascularização coroidal. Usada para medir o diâmetro linear máximo (GLD). Essencial para determinar o diâmetro de irradiação conforme o protocolo TAP.
Tomografia de coerência óptica (OCT): Avaliação quantitativa de líquido sub-retiniano, líquido intra-retiniano e descolamento do epitélio pigmentar. Essencial para monitoramento seriado do efeito terapêutico. A avaliação baseada em OCT também se difundiu para o diagnóstico de vasculopatia coroidal polipoidal. 2)
Angiografia por OCT (OCT-A): Avaliação não invasiva de neovascularização coroidal e BVN. Permite obter informações de fluxo sanguíneo sem uso de contraste. Sua aplicação na avaliação de BVN na vasculopatia coroidal polipoidal está avançando. 2)
Para calcular o diâmetro de irradiação de acordo com o protocolo TAP, meça o GLD de toda a neovascularização coroidal confirmada pela FA. O diâmetro do spot de irradiação básico é “GLD + 1000 μm”. O diâmetro máximo de irradiação é limitado a 6000 μm.
PDT Guiado por ICGA (Para Coriorretinopatia Serosa Central)
Na PDT para coriorretinopatia serosa central, a área de hiperpermeabilidade coroidal identificada pela ICGA é o alvo da irradiação. 3) Um desenho de irradiação que cobre toda a área de hiperpermeabilidade contribui para melhorar a taxa de desaparecimento do SRF.
Para reduzir o risco de diminuição da acuidade visual associado ao protocolo padrão, os seguintes protocolos modificados foram desenvolvidos. Eles têm sido amplamente estudados, especialmente na aplicação para coriorretinopatia serosa central.
PDT com meia dose (half-dose PDT): Redução da dose de verteporfina para 3 mg/m² (50% da dose padrão).
PDT com meia fluência (half-fluence PDT): Redução da energia de irradiação para 25 J/cm² (50% da energia padrão).
PDT com metade do tempo (half-time PDT): Redução do tempo de irradiação para 41,5 segundos (50% do tempo padrão).
Degeneração macular relacionada à idade (tipo úmido)
Estudos TAP e VIP: Demonstraram eficácia na neovascularização coroidal de padrão clássico predominante. 4)
Estudo ANCHOR: Ranibizumabe demonstrou superioridade em relação à PDT isolada. 4)
Posicionamento atual: Os anti-VEGF são a primeira linha. A PDT é uma opção de segunda linha ou terapia combinada em casos refratários aos anti-VEGF ou em algumas neovascularizações coroidianas. 5)
Corioretinopatia serosa central
Estudo randomizado PLACE: Taxa de desaparecimento de líquido sub-retiniano no grupo PDT com meia dose foi de 67,2% versus 28,8% no grupo laser HSML (p<0,001). 3)
Estudo SPECTRA: Desaparecimento de líquido sub-retiniano no grupo PDT com meia dose foi de 78% versus 17% no grupo eplerenona. 3)
Estudos REPLACE/SPECS: Apoiam a alta eficácia da PDT com meia dose. 3)
Vasculopatia coroidiana polipoidal
Estudo EVEREST: PDT guiada por ICGA isolada ou combinada com ranibizumabe é eficaz na regressão da vasculopatia coroidiana polipoidal. 2)
Posicionamento atual: A PDT combinada com anti-VEGF é recomendada. 5)
Dados asiáticos: Evidências específicas para vasculopatia coroidiana polipoidal, diferente da degeneração macular relacionada à idade ocidental, foram acumuladas. 2)
A PDT para coriorretinopatia serosa central não é coberta pelo seguro no Japão, mas sua eficácia para casos crônicos foi estabelecida por vários ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. 3) O protocolo de meia dose de PDT (3 mg/m²) é amplamente utilizado como padrão.
QQuantas vezes preciso fazer o tratamento?
A
Três meses após a primeira PDT, o efeito é avaliado por OCT e outros exames, e o retratamento é realizado se necessário. Na degeneração macular relacionada à idade, a avaliação geralmente é feita a cada 3 meses. Na coriorretinopatia serosa central, o SRF desaparece na maioria dos casos após uma única PDT de meia dose, portanto os casos que necessitam de tratamento repetido são relativamente raros. 3)
A PDT induz dano vascular por meio de uma reação fotoquímica, não por efeito térmico. Esta é a diferença fundamental da fotocoagulação a laser térmica convencional. 1)
O fluxo de ação é o seguinte:
Captação da substância fotossensibilizante: Após administração intravenosa, a verteporfina se acumula seletivamente nas células endoteliais dos neovasos que expressam muitos receptores de LDL.
Reação fotoquímica: A irradiação com laser de 689 nm excita a verteporfina, produzindo oxigênio singleto (espécies reativas de oxigênio) a partir do oxigênio molecular circundante. 1)
Dano endotelial vascular: O oxigênio singleto danifica diretamente as células endoteliais vasculares, causando lesão endotelial e resposta inflamatória.
Formação de trombo e oclusão vascular: A lesão endotelial desencadeia agregação plaquetária e formação de trombo, alcançando oclusão seletiva dos vasos-alvo. 1)
Enquanto o laser térmico coagula todas as camadas da retina, incluindo os fotorreceptores, a PDT atua seletivamente no endotélio neovascular, resultando em menor dano térmico à retina neural circundante. 1)
Ação na coroide na coriorretinopatia serosa central
Normalização do fluxo sanguíneo nos capilares coroidais: Oclusão e remodelação seletiva dos vasos coroidais hiperpermeáveis.
Recuperação da função da bomba do epitélio pigmentar da retina (EPR): A redução da pressão hidrostática coroidal restaura a função da bomba do EPR, resultando na absorção do líquido sub-retiniano.
Melhora da espessura coroidal: Uma redução significativa na espessura coroidal foi confirmada após a PDT.
Relação entre vasculopatia coroidal polipoidal e paquicoroide
A vasculopatia coroidal polipoidal, assim como a coriorretinopatia serosa central, surge em um contexto de paquicoroide (espessamento coroidal e dilatação dos grandes vasos). 2) As lesões polipoidais confirmadas por ICGA são a fonte de sangramento e exsudação dos vasos coroidais anormais. A PDT exerce um efeito oclusivo direto sobre essas lesões polipoidais.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A verteporfina (Visudyne®) tem enfrentado escassez global de fornecimento desde cerca de 2021, limitando as oportunidades de tratamento com PDT. Isso afetou as oportunidades de tratamento para coriorretinopatia serosa central e vasculopatia coroidal polipoidal, aumentando relativamente o papel de terapias alternativas (como anti-VEGF e antagonistas mineralocorticoides).
As diretrizes japonesas de prática clínica para degeneração macular relacionada à idade recomendam PDT combinada com anti-VEGF em alguns casos. 5) Particularmente na vasculopatia coroidal polipoidal, a terapia combinada demonstrou melhorar a taxa de regressão dos pólipos em comparação com anti-VEGF isolado.
Em uma revisão abrangente de 2023 sobre vasculopatia coroidal polipoidal, Sen P e colaboradores relataram que a disseminação de modalidades diagnósticas baseadas em OCT (incluindo OCT-A) melhorou a precisão diagnóstica da vasculopatia coroidal polipoidal. Eles também enfatizaram o acúmulo de evidências de que a combinação de anti-VEGF e PDT mostra efeitos superiores tanto na regressão dos pólipos quanto na manutenção da acuidade visual. 2)
Transição para Diagnóstico Baseado em OCT e Refinamento das Indicações de PDT
Na vasculopatia coroidal polipoidal e nas doenças do espectro paquicoroide, o diagnóstico não invasivo baseado em OCT e OCT-A sem o uso de ICGA está avançando. 2) Isso está tornando possível o planejamento diagnóstico e terapêutico para pacientes com risco de alergia a agentes de contraste.
Pesquisa em Nanocomplexos e Novos Fotossensibilizadores
Pesquisas sobre novos fotossensibilizadores usando tecnologia de nanocomplexos visando entrega mais eficiente e menor toxicidade estão em andamento. 1) A expansão da aplicação da PDT na área de oncologia ocular também está sendo considerada, com avaliação da eficácia da PDT de alta energia (100 J/cm²) para melanoma de coroide. 1)
Ensaios Comparativos de Novos Tratamentos para Coriorretinopatia Serosa Central
Em uma revisão de 2025 por Cheung CMG e colaboradores, foi resumido que quatro ECRs (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) mostraram consistentemente a superioridade da PDT em meia dose para coriorretinopatia serosa central. A descoberta de que cada semana de persistência dos sintomas reduz a probabilidade de recuperação da acuidade visual em cerca de 4% sugere a importância da intervenção precoce. 3)
