Фотодинамическая терапия (ФДТ) — это метод лечения, при котором фотосенсибилизатор вводится внутривенно, а затем целевое поражение облучается лазерным светом определенной длины волны для избирательной окклюзии сосудов.
В офтальмологии она начала внедряться в 1990-х годах, и ФДТ с вертепорфином (торговое название: Visudyne®) была одобрена FDA США в 2000 году для лечения возрастной макулярной дегенерации. В Японии она была включена в страховое покрытие в 2004 году.
Первоначально ФДТ широко использовалась как основной метод лечения ВМД, но с появлением анти-VEGF препаратов ее роль при ВМД изменилась на терапию второй линии или комбинацию с анти-VEGF. С другой стороны, при центральной серозной хориоретинопатии она остается одним из основных вариантов лечения, хотя в Японии не покрывается страховкой.
Она также применяется при хориоидальных опухолях глаза (хориоидальная гемангиома, хориоидальная меланома и др.), при этом для опухолей используется протокол с увеличенной энергией облучения. 1)
В Японии ФДТ при возрастной макулярной дегенерации покрывается страховкой. С другой стороны, ФДТ при центральной серозной хориоретинопатии не покрывается страховкой и может оплачиваться пациентом. Важно уточнить это у лечащего врача перед лечением.
Представлены клинические характеристики основных заболеваний, подходящих для ФДТ.
Общие субъективные симптомы для заболеваний, подходящих для ФДТ, следующие:
При центральной серозной хориоретинопатии длительность симптомов напрямую связана с прогнозом зрения. Считается, что вероятность восстановления зрения снижается примерно на 4% каждую неделю сохранения симптомов. 3)
Представлены важные для оценки пригодности к ФДТ признаки по заболеваниям.
Возрастная макулярная дегенерация (экссудативная форма)
Классическая хориоидальная неоваскуляризация: на ФАГ (флюоресцентной ангиографии) проявляется ранней гиперфлюоресценцией с четкими границами. Служит эталоном для измерения GLD по протоколу TAP.
Оккультная хориоидальная неоваскуляризация: поздняя утечка с нечеткими границами на ФАГ. Составляет большинство поражений при ВМД.
Данные ОКТ: наличие субретинальной жидкости, интраретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия (ОПЭ).
Центральная серозная хориоретинопатия
Субретинальная жидкость (SRF): на ОКТ определяется серозная отслойка, ограниченная макулой.
Утолщение хориоидеи: признак пахихориоидеи. На ОКТ-А видно расширение крупных сосудистых слоев хориоидеи.
Данные ИКЗА: зоны гиперпроницаемости сосудов хориоидеи используются для определения зоны облучения при ФДТ. 3)
Полиповидная хориоидальная васкулопатия
Полиповидные поражения: характерная шаровидная гиперфлуоресценция на ИКЗА. Часто встречается у азиатов. 2)
Ветвистая сосудистая сеть (BVN): на ИКЗА видна аномальная сосудистая сеть, питающая полипы.
Диагностика на основе ОКТ: в последнее время для диагностики также используется ОКТ-А. 2)
Центральная серозная хориоретинопатия в основном возникает у мужчин среднего возраста и характеризуется серозной отслойкой сетчатки на фоне гиперпроницаемости и утолщения хориоидеи (пахихориоидея). Возрастная макулярная дегенерация чаще встречается у пожилых людей и характеризуется друзами, аномалиями ПЭС и образованием хориоидальной неоваскуляризации. ФДТ эффективна при обоих заболеваниях, но показания и протоколы различаются. Подробнее см. в разделе «Стандартные методы лечения».
Центральная серозная хориоретинопатия и полиповидная хориоидальная васкулопатия теперь понимаются как группа заболеваний (пахихориоидальный спектр), имеющих общую основу в виде утолщения сосудистой оболочки (пахихориоидея). 2) Этот спектр также включает полиповидную хориоидальную васкулопатию, пахихориоидальную хориоидальную неоваскуляризацию, пахихориоидальную неоваскуляризацию и другие.
Известна связь между центральной серозной хориоретинопатией и использованием стероидных препаратов. Как системное, так и местное (глазные капли, назальный спрей, внутрисуставное) введение может представлять риск развития или обострения. Если во время применения стероидов появляются симптомы, подозрительные на центральную серозную хориоретинопатию, важно немедленно обратиться к офтальмологу.
Для определения пригодности к ФДТ необходимы исследования, сочетающие несколько методов.
Для расчета диаметра облучения в соответствии с протоколом TAP измеряется GLD всей хориоидальной неоваскуляризации, видимой при ФАГ. Диаметр пятна облучения основывается на «GLD + 1000 мкм». Максимальный диаметр облучения ограничен 6000 мкм.
При ФДТ центральной серозной хориоретинопатии целью облучения является область хориоидальной гиперпроницаемости, выявленная при ИКГ. 3) Дизайн облучения, покрывающий всю область гиперпроницаемости, способствует повышению частоты исчезновения субретинальной жидкости.
Основные параметры стандартного протокола ФДТ приведены ниже. 1)
| Параметр | Стандартное значение |
|---|---|
| Доза вертепорфина | 6 мг/м² (на площадь поверхности тела) |
| Время внутривенного введения | 10 минут |
| Длина волны лазера | 689 нм |
| Скорость потока облучения | 600 мВт/см² |
| Время облучения | 83 секунды |
| Общая энергия облучения | 50 Дж/см² |
| Энергия для опухоли | 100 Дж/см² (опухоли глаза) |
При опухолях глаза (хориоидальная гемангиома, хориоидальная меланома и др.) используется протокол с увеличением энергии облучения до 100 Дж/см². 1)
Для снижения риска ухудшения зрения, связанного со стандартным протоколом, был разработан следующий модифицированный протокол. Он широко изучается, особенно для применения при центральной серозной хориоретинопатии.
Возрастная макулярная дегенерация (экссудативная форма)
Исследования TAP и VIP : показали эффективность при классической преобладающей хориоидальной неоваскуляризации. 4)
Исследование ANCHOR: Показано, что монотерапия ФДТ уступает ранибизумабу. 4)
Текущее положение: Анти-VEGF препараты являются терапией первой линии. ФДТ применяется в качестве терапии второй линии или в комбинации при неэффективности анти-VEGF или при некоторых хориоидальных неоваскуляризациях. 5)
Центральная серозная хориоретинопатия
Рандомизированное исследование PLACE: Частота исчезновения субретинальной жидкости (СРЖ) составила 67,2% в группе половинной дозы ФДТ против 28,8% в группе лазера HSML (p<0,001). 3)
Исследование SPECTRA: Исчезновение СРЖ у 78% в группе половинной дозы ФДТ против 17% в группе эплеренона. 3)
Исследования REPLACE/SPECS: Подтверждают высокую эффективность половинной дозы ФДТ. 3)
Полиповидная хориоидальная васкулопатия
Исследование EVEREST: ФДТ под контролем ИКЗГ отдельно или в комбинации с ранибизумабом эффективна для регресса полиповидных поражений. 2)
Текущее положение: Рекомендуется комбинированная ФДТ с анти-VEGF препаратами. 5)
Данные по азиатам: Накоплены доказательства, специфичные для полиповидной хориоидальной васкулопатии, отличной от западной возрастной макулярной дегенерации. 2)
Японские клинические рекомендации по возрастной макулярной дегенерации устанавливают следующее. 5)
ФДТ при центральной серозной хориоретинопатии не покрывается страховкой в Японии, но её эффективность при хронической форме подтверждена несколькими высококачественными РКИ. 3) Протокол половинной дозы ФДТ (3 мг/м²) широко используется в качестве стандарта.
Через 3 месяца после первой ФДТ оценивают эффект с помощью ОКТ и т.д., при необходимости проводят повторное лечение. При возрастной макулярной дегенерации оценку обычно проводят каждые 3 месяца. При центральной серозной хориоретинопатии однократная ФДТ половинной дозой приводит к исчезновению субретинальной жидкости в большинстве случаев, поэтому случаи, требующие повторного лечения, относительно редки. 3)
ФДТ вызывает повреждение сосудов за счет фотохимической реакции, а не теплового воздействия. Это принципиальное отличие от традиционной тепловой лазерной коагуляции. 1)
Последовательность действия следующая.
В то время как тепловой лазер коагулирует все слои сетчатки, включая фоторецепторы, ФДТ избирательно действует на эндотелий новообразованных сосудов, поэтому термическое повреждение окружающей нейросетчатки меньше. 1)
Основной мишенью ФДТ при центральной серозной хориоретинопатии являются хориоидальные сосуды. 3)
Полиповидная хориоидальная васкулопатия, как и центральная серозная хориоретинопатия, развивается на фоне пахихориоида (утолщение хориоидеи и расширение крупных сосудов). 2) Полиповидные поражения, подтвержденные ICGA, являются источником кровотечения и экссудации из аномальных хориоидальных сосудов. ФДТ оказывает прямое окклюзирующее действие на эти полиповидные поражения.
Вертепорфин (Визудин®) с 2021 года испытывает глобальный дефицит поставок, что ограничивает возможности лечения ФДТ. Это влияет на возможности лечения центральной серозной хориоретинопатии и полиповидной хориоидальной васкулопатии, относительно повышая роль альтернативных методов лечения (анти-VEGF препараты, антагонисты минералокортикоидов и т.д.).
Японские клинические рекомендации по возрастной макулярной дегенерации рекомендуют комбинированную ФДТ с анти-VEGF препаратами в некоторых случаях. 5) В частности, при полиповидной хориоидальной васкулопатии было показано, что комбинированная терапия способствует улучшению частоты регресса полипов по сравнению с монотерапией анти-VEGF.
Sen P и др. в комплексном обзоре полиповидной хориоидальной васкулопатии за 2023 год сообщили, что распространение диагностических методов на основе ОКТ (включая ОКТ-А) повысило точность диагностики полиповидной хориоидальной васкулопатии. Они также подчеркнули накопление доказательств того, что комбинация анти-VEGF и ФДТ демонстрирует превосходные результаты как в отношении регресса полипов, так и сохранения зрения. 2)
При полиповидной хориоидальной васкулопатии и заболеваниях пахихориоидального спектра прогрессирует неинвазивная диагностика на основе ОКТ/ОКТ-А без ИКЗА. 2) Это позволяет разрабатывать планы диагностики и лечения даже для пациентов с риском аллергии на контрастные вещества.
Продвигаются исследования новых фотосенсибилизаторов с использованием технологии нанокомплексов для более эффективной целевой доставки и снижения токсичности. 1) Также рассматривается расширение применения ФДТ в области офтальмологических опухолей, продолжается оценка эффективности высокоэнергетической ФДТ (100 Дж/см²) при меланоме хориоидеи. 1)
В обзоре Cheung CMG и др. за 2025 год было обобщено, что четыре РКИ (PLACE, SPECTRA, REPLACE, SPECS) при центральной серозной хориоретинопатии последовательно показали превосходство половинной дозы ФДТ. Вывод о том, что вероятность восстановления зрения снижается примерно на 4% с каждой неделей сохранения симптомов, привлекает внимание как указание на важность раннего вмешательства. 3)
