Метаболический синдром — это состояние метаболических нарушений, основанное на висцеральном ожирении (абдоминальном ожирении), при котором сочетаются гипергликемия, гипертония и дислипидемия. Каждый компонент по отдельности повышает риск глазных заболеваний, но эпидемиологически подтверждено, что при их сочетании риск возрастает синергетически 1).
Распространенность среди взрослых оценивается примерно в 20–25% 2), и накоплены эпидемиологические исследования, показывающие связь с глазными заболеваниями. Висцеральное ожирение и инсулинорезистентность служат общей патологической основой, и выявлена их роль в развитии различных глазных заболеваний, включая диабетическую ретинопатию, возрастную макулярную дегенерацию, окклюзию вен сетчатки, глаукому, центральную серозную хориоретинопатию и синдром сухого глаза 1).
Коррекция образа жизни (диетотерапия, физические упражнения) через улучшение метаболического синдрома также способствует улучшению офтальмологического прогноза. Офтальмологу важно понимать связь между системными метаболическими заболеваниями и риском глазных болезней, а также взаимодействовать с терапевтами.
При сочетании гипергликемии, гипертонии и дислипидемии синергетически возрастает риск таких глазных заболеваний, как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, окклюзия вен сетчатки, глаукома, центральная серозная хориоретинопатия и синдром сухого глаза 1). Каждый компонент по отдельности также повышает риск глазных болезней, но при наличии нескольких факторов риск увеличивается еще больше. Прохождение офтальмологического обследования на бессимптомной стадии способствует раннему выявлению.
Диагностика метаболического синдрома проводится на основе обязательного показателя висцерального ожирения — окружности талии, с последующим подтверждением наличия других метаболических нарушений.
Согласно критериям Комитета по диагностике метаболического синдрома (2005 г.), определение выглядит следующим образом3).
В совместном промежуточном заявлении Международной федерации диабета (IDF) и Американской кардиологической ассоциации (AHA)/Национального института сердца, легких и крови (NHLBI) (Alberti 2009) установлены общие критерии метаболических нарушений с учетом этнических порогов окружности талии4).
| Диагностические критерии | Окружность талии | Артериальное давление | Глюкоза крови | Липиды |
|---|---|---|---|---|
| Японские критерии (2005) | Мужчины ≥ 85 см, женщины ≥ 90 см3) | ≥ 130/85 мм рт. ст.3) | ≥ 110 мг/дл3) | ТГ ≥ 150 мг/дл3) |
| IDF/AHA совместно (2009) | Пороговые значения по этническим группам (японцы: мужчины ≥ 85 см, женщины ≥ 90 см)4) | ≥ 130/85 мм рт. ст.4) | ≥ 100 мг/дл4) | ТГ ≥ 150 мг/дл4) |
Основное различие между двумя критериями заключается в пороговом значении глюкозы натощак (японские критерии ≥ 110 мг/дл, критерии IDF/AHA ≥ 100 мг/дл). В офтальмологической практике желательно знать, какие критерии использовались для диагностики пациента.
Компоненты метаболического синдрома вовлечены в развитие нескольких заболеваний глаз через различные механизмы.
Диабетическая ретинопатия (ДР)
Наиболее прямое глазное осложнение.
Развивается по пути: инсулинорезистентность → гипергликемия → микроангиопатия сетчатки5). Исследование UKPDS (Великобритания) показало, что снижение HbA1c на 1% уменьшает риск микрососудистых осложнений на 37%5). С увеличением числа компонентов метаболического синдрома растет распространенность ДР.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)
Ожирение и артериальная гипертензия являются основными факторами риска.
Сообщается, что абдоминальное ожирение (ИМТ ≥ 30) связано с риском ВМД с ОШ 1,3–2,06), причем особое внимание уделяется связи с висцеральным ожирением. Также показано, что артериальная гипертензия и дислипидемия ускоряют прогрессирование ВМД7). При наличии трех и более компонентов метаболического синдрома сообщается об ОШ 1,76).
Окклюзия вен сетчатки (ОВС)
Механизм: сдавление вены вследствие артериосклероза.
Артериосклероз, вызванный гипертонией и дислипидемией, приводит к сдавлению вены в области артериовенозного перекреста. В национальном когортном исследовании риск развития ОВС был повышен в группе с метаболическим синдромом8).
Глаукома
Ожирение и инсулинорезистентность влияют на внутриглазное давление.
При связи ожирения с открытоугольной глаукомой (ОУГ) показано, что увеличение ИМТ на 5 приводит к повышению внутриглазного давления на 0,3–0,7 мм рт. ст.9). Выдвинута гипотеза: инсулинорезистентность → активация симпатической нервной системы → увеличение продукции водянистой влаги9).
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ)
Связь с кортизолом и ИМТ.
Гипертония и воздействие стероидов описаны как факторы риска ЦСХ 10). Стресс-связанные эндокринные изменения и повышенная проницаемость сосудов хориоидеи также участвуют в патогенезе.
Синдром сухого глаза (МГД)
Инсулинорезистентность влияет на функцию слезных желез.
Показана связь между метаболическим синдромом и дисфункцией мейбомиевых желез (МГД) 11), сообщается об эпидемиологической корреляции дислипидемии и МГД. Также предполагается возможность нарушения функции слезных желез вследствие инсулинорезистентности 11).
Шесть основных ассоциированных глазных заболеваний: диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация (ВМД), окклюзия вен сетчатки (ОВС), глаукома, центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) и синдром сухого глаза. Каждый компонент (гипергликемия, гипертония, дислипидемия, ожирение) независимо повышает риск глазных заболеваний, а при накоплении нескольких факторов риск синергически возрастает 1). Особенно диабетическая ретинопатия является наиболее прямым глазным осложнением метаболического синдрома, и контроль HbA1c напрямую влияет на зрительный прогноз 5).
Ниже приведены эпидемиологические данные, показывающие связь между метаболическим синдромом и различными заболеваниями глаз.
| Количество компонентов MetS | Риск диабетической ретинопатии | Риск ВМД | Риск РВО |
|---|---|---|---|
| 0 компонентов (референтная группа) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1–2 пункта | тенденция к повышению5) | тенденция к повышению6) | тенденция к повышению8) |
| 3 и более пункта | значительное повышение5) | ОШ 1,76) | повышение ОР8) |
Что касается связи между ожирением и внутриглазным давлением, крупное японское эпидемиологическое исследование (Mori 2000) подтвердило положительную корреляцию между ИМТ и внутриглазным давлением9), что указывает на важность снижения веса для контроля внутриглазного давления.
Изменение образа жизни, в первую очередь диетотерапия и лечебная физкультура, является основой ведения метаболического синдрома в целом2).
Препараты, используемые для контроля метаболических параметров, также влияют на офтальмологический прогноз13).
Наряду со стандартным лечением каждого глазного осложнения важно наладить взаимодействие с терапевтом.
Снижение массы тела, физическая активность и контроль уровня глюкозы, артериального давления и липидов ожидаемо снижают риск глазных заболеваний. В частности, при диабетической ретинопатии снижение HbA1c на 1% уменьшает риск прогрессирования на 37%5). Физические упражнения снижают внутриглазное давление, однако величина эффекта варьирует в разных исследованиях12). Фенофибрат замедляет прогрессирование ДР и снижает потребность в лазеркоагуляции14).
Основные механизмы, посредством которых метаболический синдром повышает риск глазных заболеваний, описаны ниже.
Инсулинорезистентность является общей патофизиологической основой метаболического синдрома 1). Гиперинсулинемия вызывает активацию симпатической нервной системы, что, в свою очередь, приводит к усилению продукции VEGF и увеличению продукции водянистой влаги. Это повышает риск как диабетической ретинопатии, так и глаукомы 1).
Висцеральная жировая ткань секретирует провоспалительные цитокины, такие как TNF-α, IL-6 и MCP-1 1). Системное хроническое воспаление вызывает эндотелиальную дисфункцию сосудов, что приводит к повышению проницаемости ретинальных и хориоидальных сосудов. Хроническое воспаление также участвует в переходе возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в экссудативную форму.
Сочетание гипергликемии и дислипидемии приводит к увеличению продукции активных форм кислорода (АФК) 7). АФК повреждают клетки ретинального пигментного эпителия (РПЭ), участвуя в развитии и прогрессировании ВМД. Активация полиолового пути и накопление конечных продуктов гликирования (AGE) также усиливают окислительный стресс 5).
Накопление висцерального жира сопровождается повышением уровня лептина и снижением уровня адипонектина 15). Эти изменения адипокинов могут влиять на риск глазных заболеваний через воспаление, сосудистую функцию и ретинальный метаболизм 15).
При стойкой гипергликемии AGE накапливаются в стенках сосудов сетчатки5). Это приводит к структурным изменениям базальной мембраны и повышению проницаемости сосудов, способствуя образованию микроаневризм и развитию отека сетчатки.
При ЦСХ в патогенезе участвуют стресс-ассоциированные эндокринные изменения, воздействие стероидов и повышение проницаемости хориоидальных сосудов10). Следует оценить системные факторы, такие как артериальная гипертензия, и воздействовать на модифицируемые факторы.
Ведутся исследования по выявлению метаболического синдрома по фотографиям глазного дна с помощью анализа изображений на основе ИИ1). Показана связь между морфологическим анализом сосудов сетчатки (диаметр сосудов, фрактальный анализ и т.д.) и метаболическими параметрами, что привлекает внимание к возможности использования фотографий глазного дна в качестве инструмента скрининга системных метаболических рисков.
С распространением агонистов рецепторов GLP-1 (семаглутид и др.) и ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин и др.) накапливаются исследования их офтальмологической безопасности и защитного эффекта13). В некоторых исследованиях семаглутида сообщалось о связи с ранним ухудшением, поэтому при использовании у пациентов с диабетической ретинопатией в анамнезе важен офтальмологический мониторинг. Что касается ингибиторов SGLT2, в настоящее время имеются ограниченные доказательства повышения офтальмологического риска13).
Адипокины, такие как адипонектин, изучаются в связи с сосудистыми заболеваниями сетчатки, возрастной макулярной дегенерацией и глаукомой15). В настоящее время они находятся на стадии исследования в качестве терапевтических мишеней, и для клинического применения требуются дополнительные проверки.
Накапливаются исследования изменений риска заболеваний глаз, связанных со снижением веса и улучшением инсулинорезистентности. Для того чтобы связать физические упражнения и контроль веса с офтальмологическими исходами, необходимы будущие крупномасштабные исследования для установления доказательств12).
Становится очевидным, что состав микробиоты кишечника влияет на инсулинорезистентность и хроническое воспаление. Исследования роли микробиоты кишечника в связи между метаболическим синдромом и заболеваниями глаз находятся на начальной стадии, и ожидается накопление знаний в будущем.
Изучается стратификация риска метаболического синдрома, связанного с заболеваниями глаз, на основе генетических полиморфизмов. Особое внимание уделяется взаимодействию генов, ассоциированных с ВМД (CFH, ARMS2 и др.), с ожирением и метаболическими нарушениями. Будущей целью является персонализация профилактических вмешательств и частоты скрининга с учетом генетического фона.
