กลุ่มอาการเมตาบอลิกเป็นภาวะผิดปกติทางเมตาบอลิกที่มีพื้นฐานจากโรคอ้วนลงพุง (โรคอ้วนลงพุง) ร่วมกับมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดผิดปกติสะสม แต่ละองค์ประกอบเพิ่มความเสี่ยงโรคตาโดยอิสระ แต่การสะสมขององค์ประกอบจะเพิ่มความเสี่ยงแบบเสริมฤทธิ์กัน ดังที่ได้รับการยืนยันจากการศึกษาทางระบาดวิทยา 1).
ความชุกในผู้ใหญ่ประมาณ 20-25% 2) และมีการสะสมการศึกษาทางระบาดวิทยาที่แสดงความสัมพันธ์กับโรคตา โรคอ้วนลงพุงและภาวะดื้ออินซูลินทำหน้าที่เป็นพื้นฐานทางพยาธิวิทยาร่วมกัน และพบว่ามีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคตาหลายชนิด เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จุดภาพชัดเสื่อมตามอายุ หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน ต้อหิน จอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง และตาแห้ง 1).
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิต (การควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย) ช่วยให้พยากรณ์โรคทางจักษุวิทยาดีขึ้นผ่านการปรับปรุงกลุ่มอาการเมตาบอลิก เป็นสิ่งสำคัญที่จักษุแพทย์ต้องเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างโรคเมตาบอลิกทั้งระบบและความเสี่ยงโรคตา และทำงานร่วมกับอายุรแพทย์
เมื่อมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดผิดปกติสะสม ความเสี่ยงของโรคตา เช่น จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จุดภาพชัดเสื่อมตามอายุ หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน ต้อหิน จอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง และตาแห้ง จะเพิ่มขึ้นแบบเสริมฤทธิ์กัน 1) แต่ละองค์ประกอบเพิ่มความเสี่ยงโดยอิสระ แต่เมื่อหลายองค์ประกอบรวมกัน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นอีก การตรวจตาแม้ในระยะที่ไม่มีอาการสามารถนำไปสู่การตรวจพบแต่เนิ่นๆ
การวินิจฉัยโรคเมตาบอลิกซินโดรมทำโดยใช้เส้นรอบเอวเป็นตัวบ่งชี้การสะสมไขมันในช่องท้องเป็นข้อบังคับ และตรวจสอบความผิดปกติทางเมตาบอลิกอื่นๆ ร่วมด้วย
ตามเกณฑ์ของคณะกรรมการเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเมตาบอลิกซินโดรม (พ.ศ. 2548) กำหนดไว้ดังนี้ 3)
ในแถลงการณ์ร่วมระหว่างสหพันธ์เบาหวานนานาชาติ (IDF) และสมาคมโรคหัวใจอเมริกัน (AHA)/สถาบันหัวใจ ปอด และเลือดแห่งชาติ (NHLBI) (Alberti 2009) ได้กำหนดจุดตัดเส้นรอบเอวเฉพาะกลุ่มชาติพันธุ์ พร้อมทั้งเกณฑ์ทั่วไปสำหรับความผิดปกติทางเมตาบอลิก 4)
| เกณฑ์การวินิจฉัย | เส้นรอบเอว | ความดันโลหิต | น้ำตาลในเลือด | ไขมัน |
|---|---|---|---|---|
| เกณฑ์ของญี่ปุ่น (2005) | ชาย ≥ 85 ซม., หญิง ≥ 90 ซม.3) | ≥ 130/85 มม.ปรอท3) | ≥ 110 มก./ดล.3) | TG ≥ 150 มก./ดล.3) |
| IDF/AHA ร่วม (2009) | ค่าจุดตัดเฉพาะเชื้อชาติ (ญี่ปุ่น: ชาย ≥ 85 ซม., หญิง ≥ 90 ซม.)4) | ≥ 130/85 มม.ปรอท4) | ≥ 100 มก./ดล.4) | TG ≥ 150 มก./ดล.4) |
ความแตกต่างหลักระหว่างเกณฑ์ทั้งสองคือค่าจุดตัดของระดับน้ำตาลในเลือดขณะอดอาหาร (เกณฑ์ญี่ปุ่น ≥ 110 มก./ดล., เกณฑ์ IDF/AHA ≥ 100 มก./ดล.). ในทางปฏิบัติจักษุวิทยา ควรทราบเกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัยผู้ป่วย
องค์ประกอบของกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีส่วนเกี่ยวข้องกับโรคตาหลายชนิดผ่านกลไกที่แตกต่างกัน
จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (DR)
ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่ตรงที่สุด
เกิดขึ้นผ่านทางเดินภาวะดื้อต่ออินซูลิน → น้ำตาลในเลือดสูง → ความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตา5) การศึกษา UKPDS แสดงให้เห็นว่าการลด HbA1c ลง 1% ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กได้ 37%5) ความชุกของ DR เพิ่มขึ้นตามจำนวนองค์ประกอบของกลุ่มอาการเมตาบอลิกที่เพิ่มขึ้น
จอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (AMD)
โรคอ้วนและความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
โรคอ้วนลงพุง (BMI ≥ 30) มีรายงานว่าเพิ่มความเสี่ยง AMD ด้วย OR 1.3–2.06) โดยเฉพาะอย่างยิ่งความสัมพันธ์กับโรคอ้วนในช่องท้อง ความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดผิดปกติยังแสดงให้เห็นว่าส่งเสริมการดำเนินของ AMD7) มีรายงาน OR 1.7 เมื่อมีองค์ประกอบของกลุ่มอาการเมตาบอลิกตั้งแต่ 3 อย่างขึ้นไป6)
หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO)
กลไกคือการกดทับหลอดเลือดจากภาวะหลอดเลือดแข็ง
ภาวะหลอดเลือดแข็งจากความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดผิดปกติทำให้เกิดการกดทับหลอดเลือดดำบริเวณจุดตัดหลอดเลือดแดง-ดำ ในการศึกษาตามรุ่นระดับประเทศ พบว่ากลุ่มที่มีกลุ่มอาการเมตาบอลิกมีความเสี่ยงในการเกิด RVO เพิ่มขึ้น8)
ต้อหิน
โรคอ้วนและภาวะดื้อต่ออินซูลินส่งผลต่อความดันลูกตา
ในความสัมพันธ์ระหว่างโรคอ้วนกับต้อหินมุมเปิด (OAG) พบว่าการเพิ่มขึ้นของ BMI ทุก 5 หน่วยทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้น 0.3–0.7 มิลลิเมตรปรอท9) มีการเสนอสมมติฐานว่าภาวะดื้อต่ออินซูลิน → การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก → การเพิ่มการผลิตอารมณ์ขันน้ำ9)
โรคคอริโอเรติโนพาทีชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC)
ความสัมพันธ์กับคอร์ติซอลและ BMI
ความดันโลหิตสูงและการได้รับสเตียรอยด์ถูกรายงานว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของ CSC10) การเปลี่ยนแปลงของต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้องกับความเครียดและการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์ก็มีส่วนร่วมในพยาธิสภาพของโรค
ตาแห้ง (MGD)
ภาวะดื้อต่ออินซูลินส่งผลต่อการทำงานของต่อมน้ำตา
ความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการเมตาบอลิกและความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD) ได้รับการแสดงให้เห็น11) และมีการรายงานความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยาระหว่างภาวะไขมันในเลือดผิดปกติกับ MGD นอกจากนี้ยังมีข้อเสนอแนะถึงความเป็นไปได้ของความผิดปกติของต่อมน้ำตาจากภาวะดื้อต่ออินซูลิน11)
โรคตาหลักที่เกี่ยวข้องมี 6 โรค ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จุดภาพชัดเสื่อมตามอายุ (AMD) หลอดเลือดดำจอประสาทตาอุดตัน (RVO) ต้อหิน จอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง (CSC) และตาแห้ง องค์ประกอบแต่ละอย่าง (น้ำตาลในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดผิดปกติ โรคอ้วน) ล้วนเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคตาอย่างอิสระ และการสะสมของหลายองค์ประกอบจะเพิ่มความเสี่ยงแบบเสริมฤทธิ์กัน1) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่ตรงที่สุดของกลุ่มอาการเมตาบอลิก และการควบคุม HbA1c สัมพันธ์โดยตรงกับการพยากรณ์การมองเห็น5)
ด้านล่างนี้เป็นสรุปข้อมูลทางระบาดวิทยาที่แสดงความสัมพันธ์ระหว่างกลุ่มอาการเมตาบอลิกกับโรคตาต่างๆ
| จำนวนองค์ประกอบของ MetS | ความเสี่ยงของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน | ความเสี่ยงของ AMD | ความเสี่ยงของ RVO |
|---|---|---|---|
| 0 องค์ประกอบ (กลุ่มอ้างอิง) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1-2 องค์ประกอบ | แนวโน้มเพิ่มขึ้น 5) | แนวโน้มเพิ่มขึ้น 6) | แนวโน้มเพิ่มขึ้น 8) |
| 3 องค์ประกอบขึ้นไป | เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 5) | OR 1.7 6) | HR เพิ่มขึ้น 8) |
เกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างโรคอ้วนและความดันลูกตา การศึกษาทางระบาดวิทยาขนาดใหญ่ในญี่ปุ่น (Mori 2000) ยืนยันความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างค่าดัชนีมวลกาย (BMI) และความดันลูกตา 9) ซึ่งบ่งชี้ว่าการลดโรคอ้วนก็มีความสำคัญในการจัดการความดันลูกตาเช่นกัน
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตโดยเน้นการควบคุมอาหารและการออกกำลังกายเป็นพื้นฐานของการจัดการกลุ่มอาการเมตาบอลิกโดยรวม 2)
ยาที่ใช้ในการจัดการค่าพารามิเตอร์ทางเมตาบอลิกยังส่งผลต่อพยากรณ์โรคทางจักษุวิทยา 13)
ควบคู่ไปกับการรักษามาตรฐานสำหรับภาวะแทรกซ้อนทางตาแต่ละชนิด การสร้างระบบความร่วมมือกับอายุรกรรมเป็นสิ่งสำคัญ
การลดน้ำหนัก การออกกำลังกาย และการควบคุมน้ำตาล/ความดัน/ไขมัน คาดว่าจะลดความเสี่ยงของโรคตาต่างๆ โดยเฉพาะในจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน การลด HbA1c ลง 1% ช่วยลดความเสี่ยงของการดำเนินโรคได้ 37% 5) การออกกำลังกายมีรายงานว่าช่วยลดความดันลูกตา แต่ขนาดของผลแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา 12) Fenofibrate มีหลักฐานว่ายับยั้งการดำเนินของ DR และลดความจำเป็นในการจี้จอประสาทตาด้วยแสง 14)
ต่อไปนี้เป็นกลไกหลักที่กลุ่มอาการเมตาบอลิกเพิ่มความเสี่ยงต่อโรคตา
ภาวะดื้ออินซูลินเป็นพื้นฐานทางพยาธิสรีรวิทยาร่วมของกลุ่มอาการเมตาบอลิก 1) ภาวะอินซูลินในเลือดสูงทำให้เกิดการกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก ซึ่งนำไปสู่การเพิ่มการผลิต VEGF และการผลิตอารมณ์ขันในน้ำ สิ่งนี้เป็นความเสี่ยงต่อทั้งเบาหวานขึ้นจอตาและต้อหิน 1)
ไขมันในช่องท้องจะหลั่งไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น TNF-α, IL-6 และ MCP-1 1) การอักเสบเรื้อรังทั้งระบบทำให้เกิดความผิดปกติของเยื่อบุผนังหลอดเลือด ส่งผลให้การซึมผ่านของหลอดเลือดจอตาและคอรอยด์เพิ่มขึ้น การอักเสบเรื้อรังยังเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนไปเป็นจอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก
การรวมกันของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดผิดปกติจะเพิ่มการผลิตอนุมูลอิสระ (ROS) 7) ROS ทำลายเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) และเกี่ยวข้องกับการเกิดและการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อม การกระตุ้นวิถีโพลิออลและการสะสมของผลิตภัณฑ์ขั้นสุดท้ายของไกลเคชัน (AGE) ก็ขยายภาวะเครียดออกซิเดชันเช่นกัน 5)
การสะสมของไขมันในช่องท้องทำให้เลปตินเพิ่มขึ้นและอะดิโพเนกตินลดลง 15) ความผิดปกติของอะดิโพไคน์เหล่านี้อาจมีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยงต่อโรคตาผ่านทางการอักเสบ การทำงานของหลอดเลือด และเมแทบอลิซึมของจอตา 15)
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงอย่างต่อเนื่องทำให้ AGE สะสมในผนังหลอดเลือดจอตา 5) สิ่งนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเยื่อฐานและการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น นำไปสู่การเกิดไมโครแอนนิวริซึมและจอตาบวมน้ำ
ในจอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง การเปลี่ยนแปลงของต่อมไร้ท่อที่เกี่ยวข้องกับความเครียด การได้รับสเตียรอยด์ และการซึมผ่านของหลอดเลือดคอรอยด์ที่เพิ่มขึ้นมีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิกำเนิด 10) ควรประเมินปัจจัยทั้งระบบ เช่น ความดันโลหิตสูง และควรแทรกแซงปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนได้
การวิจัยโดยใช้การวิเคราะห์ภาพถ่ายจอตาด้วย AI เพื่อตรวจหาภาวะเมตาบอลิกซินโดรมจากภาพถ่ายจอกำลังดำเนินอยู่1) ความสัมพันธ์ระหว่างการวิเคราะห์สัณฐานวิทยาของหลอดเลือดจอตา (เส้นผ่านศูนย์กลางหลอดเลือด การวิเคราะห์แฟร็กทัล ฯลฯ) และพารามิเตอร์ทางเมตาบอลิกได้รับการแสดงให้เห็น และศักยภาพของภาพถ่ายจอตาในฐานะเครื่องมือคัดกรองความเสี่ยงทางเมตาบอลิกทั้งระบบกำลังได้รับความสนใจ
伴随着 GLP-1 receptor agonists (เช่น semaglutide) และ SGLT2 inhibitors (เช่น empagliflozin) แพร่หลาย งานวิจัยเกี่ยวกับความปลอดภัยทางจักษุวิทยาและผลในการป้องกันกำลังสะสม13) Semaglutide มีรายงานเกี่ยวข้องกับการแย่ลงเร็วในบางการทดสอบ ดังนั้นการติดตามทางจักษุวิทยาจึงสำคัญเมื่อใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติจอตาเสื่อมจากเบาหวาน สำหรับ SGLT2 inhibitors หลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับความเสี่ยงทางจักษุวิทยาที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบันยังมีจำกัด13)
Adipokine เช่น adiponectin กำลังถูกศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดจอตา โรคจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ และต้อหิน15) ปัจจุบันอยู่ในขั้นตอนการสำรวจในฐานะเป้าหมายการรักษา และจำเป็นต้องมีการตรวจสอบเพิ่มเติมสำหรับการประยุกต์ใช้ทางคลินิก
งานวิจัยเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงโรคตาที่เกี่ยวข้องกับการลดน้ำหนักและการปรับปรุงภาวะดื้ออินซูลินกำลังสะสม เพื่อเชื่อมโยงการแทรกแซงด้วยการออกกำลังกายและการจัดการน้ำหนักกับผลลัพธ์ทางจักษุวิทยา จำเป็นต้องมีหลักฐานจากการศึกษาขนาดใหญ่ในอนาคต12)
เริ่มชัดเจนว่าองค์ประกอบของจุลินทรีย์ในลำไส้มีผลต่อภาวะดื้ออินซูลินและการอักเสบเรื้อรัง บทบาทของจุลินทรีย์ในลำไส้ในความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเมตาบอลิกซินโดรมและโรคตายังอยู่ในระยะเริ่มต้นของการวิจัย และรอการสะสมความรู้ในอนาคต
การแบ่งชั้นความเสี่ยงของโรคตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะเมตาบอลิกซินโดรมตามความหลากหลายทางพันธุกรรมกำลังถูกวิจัย ปฏิสัมพันธ์ระหว่างยีนที่เกี่ยวข้องกับโรคจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ (เช่น CFH และ ARMS2) กับโรคอ้วนและความผิดปกติทางเมตาบอลิกกำลังได้รับความสนใจ และการปรับความถี่ในการคัดกรองและการแทรกแซงป้องกันตามพื้นฐานทางพันธุกรรมเป็นเป้าหมายในอนาคต
