Metabolik sendrom, visseral obezite (karın bölgesi yağlanması) temelinde hiperglisemi, hipertansiyon ve dislipideminin biriktiği bir metabolik bozukluk durumudur. Her bir bileşen bağımsız olarak göz hastalığı riskini artırır, ancak birikim, riski sinerjik olarak artırır ve bu epidemiyolojik olarak doğrulanmıştır1).
Yetişkinlerde prevalansın yaklaşık %20-25 olduğu tahmin edilmektedir2) ve göz hastalıklarıyla ilişkiyi gösteren epidemiyolojik çalışmalar birikmektedir. Visseral obezite ve insülin direnci ortak patofizyolojik zemin olarak işlev görür ve diyabetik retinopati, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retinal ven tıkanıklığı, glokom, santral seröz koryoretinopati ve kuru göz gibi çeşitli göz hastalıklarına katılımı açıklığa kavuşmuştur1).
Yaşam tarzı iyileştirmeleri (diyet tedavisi ve egzersiz tedavisi), metabolik sendromun iyileşmesi yoluyla oftalmolojik prognozun iyileşmesine de katkıda bulunur. Göz doktorlarının sistemik metabolik hastalıklar ile göz hastalığı riski arasındaki ilişkiyi anlaması ve dahiliye ile işbirliği yapması önemlidir.
Hiperglisemi, hipertansiyon ve dislipidemi biriktiğinde, diyabetik retinopati, yaşa bağlı makula dejenerasyonu, retinal ven tıkanıklığı, glokom, santral seröz koryoretinopati ve kuru göz gibi göz hastalıklarının riski sinerjik olarak artar1). Her bir bileşen tek başına da göz hastalığı riskini artırır, ancak birden fazlasının bir arada olması riski daha da artırır. Semptomsuz dönemden itibaren göz muayenesi yaptırmak erken teşhise yol açar.
Metabolik sendrom tanısı, iç organ yağ birikiminin göstergesi olan bel çevresi ölçümünün zorunlu bir öğe olarak alınması ve diğer metabolik anormalliklerin birlikteliğinin doğrulanması yoluyla yapılır.
Metabolik sendrom tanı kriterleri inceleme komitesinin (2005) kriterlerine göre aşağıdaki gibi tanımlanmıştır3).
Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) ve Amerikan Kalp Derneği (AHA)/Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan Enstitüsü (NHLBI) ortak ara bildirisi (Alberti 2009), etnik kökene göre bel çevresi kesim noktaları belirlerken ortak metabolik anormallik kriterlerini tanımlamıştır4).
| Tanı kriteri | Bel çevresi | Kan basıncı | Kan şekeri | Lipid |
|---|---|---|---|---|
| Japon kriteri (2005) | Erkekler ≥ 85 cm, Kadınlar ≥ 90 cm3) | ≥ 130/85 mmHg3) | ≥ 110 mg/dL3) | TG ≥ 150 mg/dL3) |
| IDF/AHA ortak (2009) | Etnik gruba göre kesim noktası (Japonlar: Erkekler ≥ 85 cm, Kadınlar ≥ 90 cm)4) | ≥ 130/85 mmHg4) | ≥ 100 mg/dL4) | TG ≥ 150 mg/dL4) |
İki kriter arasındaki temel fark, açlık kan şekeri kesim değeridir (Japon kriteri ≥ 110 mg/dL, IDF/AHA kriteri ≥ 100 mg/dL). Oftalmoloji pratiğinde de hastanın tanısında kullanılan kriterin bilinmesi önerilir.
Metabolik sendromun bileşenleri, çeşitli göz hastalıklarında farklı mekanizmalarla rol oynar.
Diyabetik Retinopati (DR)
En doğrudan göz komplikasyonu.
İnsülin direnci → hiperglisemi → retinal mikrovasküler hasar yoluyla gelişir 5). UKPDS çalışması, HbA1c’de %1’lik bir düşüşün mikrovasküler komplikasyon riskini %37 azalttığını göstermiştir 5). Metabolik sendrom bileşenlerinin sayısı arttıkça DR prevalansı artar.
Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (YBMD)
Obezite ve hipertansiyon başlıca risk faktörleridir.
Abdominal obezite (BMI ≥ 30) ve YBMD riski OR 1.3-2.0 olarak rapor edilmiştir 6) ve özellikle visseral obezite ile ilişkisi dikkat çekmektedir. Hipertansiyon ve dislipideminin YBMD ilerlemesini hızlandırdığı gösterilmiştir 7). Metabolik sendromun üç veya daha fazla bileşeni ile OR 1.7 rapor edilmiştir 6).
Retina Ven Tıkanıklığı (RVO)
Ateroskleroza bağlı vasküler bası mekanizmadır.
Hipertansiyon ve dislipidemiye bağlı ateroskleroz, arteriyovenöz çaprazlaşma bölgesinde venöz basıya neden olur. Ulusal bir kohort çalışmasında, metabolik sendromu olan grupta RVO gelişme riskinin arttığı bulunmuştur 8).
Glokom
Obezite ve insülin direnci göz içi basıncını etkiler.
Obezite ve açık açılı glokom (AAG) arasındaki ilişkide, BMI’deki her 5 birimlik artış için göz içi basıncının 0.3-0.7 mmHg arttığı gösterilmiştir 9). İnsülin direnci → sempatik sinir sistemi aktivasyonu → artmış aköz hümör üretimi hipotezi öne sürülmüştür 9).
Santral Seröz Koryoretinopati (SSKR)
Kortizol ve BMI ile ilişki.
Hipertansiyon ve steroid maruziyeti SSKR için risk faktörleri olarak rapor edilmiştir 10). Stresle ilişkili endokrin değişiklikler ve koroidal vasküler geçirgenlik artışı da patogenezde rol oynar.
Kuru göz (MGD)
İnsülin direnci gözyaşı bezi fonksiyonunu etkiler.
Metabolik sendrom ile meibomian bez disfonksiyonu (MGD) arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir11) ve dislipidemi ile MGD arasında epidemiyolojik bir korelasyon rapor edilmiştir. İnsülin direncine bağlı gözyaşı bezi disfonksiyonu olasılığı da öne sürülmüştür11).
Başlıca ilişkili altı göz hastalığı şunlardır: diyabetik retinopati, yaşa bağlı makula dejenerasyonu (AMD), retinal ven tıkanıklığı (RVO), glokom, santral seröz koryoretinopati (CSC) ve kuru göz. Her bir bileşen (hiperglisemi, hipertansiyon, dislipidemi, obezite) bağımsız olarak göz hastalığı riskini artırır ve birden fazlasının birikmesi riski sinerjik olarak artırır1). Özellikle diyabetik retinopati, metabolik sendromun en doğrudan göz komplikasyonudur ve HbA1c kontrolü görsel prognozla doğrudan ilişkilidir5).
Metabolik sendrom ile çeşitli göz hastalıkları arasındaki ilişkiyi gösteren epidemiyolojik veriler aşağıda özetlenmiştir.
| MetS bileşen sayısı | Diyabetik retinopati riski | AMD riski | RVO riski |
|---|---|---|---|
| 0 bileşen (referans grup) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1-2 bileşen | Artış eğilimi5) | Artış eğilimi6) | Artış eğilimi8) |
| 3 veya daha fazla bileşen | Anlamlı artış5) | OR 1.76) | HR artışı8) |
Obezite ve göz içi basıncı arasındaki ilişkiyle ilgili olarak, Japonya’da yapılan büyük bir epidemiyolojik çalışma (Mori 2000) BMI ile göz içi basıncı arasında pozitif bir korelasyon olduğunu doğrulamıştır9) ve obezitenin giderilmesinin göz içi basıncı yönetiminde de önemli olduğunu göstermektedir.
Diyet ve egzersiz terapisine odaklanan yaşam tarzı iyileştirmesi, metabolik sendromun genel yönetiminin temelini oluşturur2).
Metabolik parametrelerin yönetiminde kullanılan ilaçlar oftalmik prognozu da etkiler13).
Her bir göz komplikasyonu için standart tedaviye ek olarak, dahiliye ile koordinasyon sağlanması önemlidir.
Kilo kaybı, egzersiz ve kan şekeri/kan basıncı/lipit kontrolü ile göz hastalıkları riskinde azalma beklenir. Özellikle diyabetik retinopatide HbA1c’deki %1’lik düşüş ilerleme riskini %37 azaltır5). Egzersiz müdahalelerinde göz içi basıncında düşüş bildirilmiştir, ancak etki büyüklüğü çalışmalar arasında farklılık gösterir12). Fenofibrat, DR ilerlemesini baskılama ve fotokoagülasyon gereksinimini azaltma kanıtına sahiptir14).
Metabolik sendromun göz hastalığı riskini artırdığı başlıca mekanizmalar aşağıda gösterilmiştir.
İnsülin direnci, metabolik sendromun ortak patofizyolojik temelidir 1). Hiperinsülinemi, sempatik sinir sistemi aktivitesini artırır ve VEGF üretimi ile aköz hümör üretimini artırır. Bu durum, diyabetik retinopati ve glokom için risk oluşturur 1).
Viseral yağ dokusundan TNF-α, IL-6 ve MCP-1 gibi inflamatuar sitokinler salgılanır 1). Sistemik kronik inflamasyon, vasküler endotel disfonksiyonuna yol açar ve retina ile koroid damarlarında geçirgenlik artışına neden olur. AMD’nin eksüdatif tipe dönüşümünde de kronik inflamasyon rol oynar.
Hiperglisemi ve dislipideminin bir arada bulunması, reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimini artırır 7). ROS, retina pigment epitel (RPE) hücrelerine zarar verir ve AMD’nin gelişimi ile ilerlemesinde rol oynar. Poliol yolağının aktivasyonu ve ileri glikasyon son ürünlerinin (AGE) birikimi de oksidatif stresi artırır 5).
Viseral yağ birikimi ile birlikte leptin artar ve adiponektin azalır 15). Bu adipokin anormallikleri, inflamasyon, vasküler fonksiyon ve retina metabolizması yoluyla göz hastalığı riskine katkıda bulunabilir 15).
Kalıcı hiperglisemi, retina damar duvarında AGE birikimine yol açar 5). Bazal membranda yapısal değişiklikler ve vasküler geçirgenlik artışı meydana gelir, bu da mikroanevrizma oluşumuna ve retina ödemine neden olur.
CSC’de, strese bağlı endokrin değişiklikler, steroid maruziyeti ve koroid damar geçirgenliğinde artış patogenezde rol oynar 10). Hipertansiyon gibi sistemik faktörler değerlendirilir ve düzeltilebilir faktörlere müdahale edilir.
Yapay zeka destekli fundus görüntü analizi ile fundus fotoğraflarından metabolik sendrom varlığını tespit etmeye yönelik araştırmalar devam etmektedir1). Retina damar morfolojisi analizi (damar çapı, fraktal analiz vb.) ile metabolik parametreler arasındaki ilişki gösterilmiş olup, fundus fotoğraflarının sistemik metabolik risk için bir tarama aracı olma potansiyeli dikkat çekmektedir.
GLP-1 reseptör agonistleri (semaglutid vb.) ve SGLT2 inhibitörlerinin (empagliflozin vb.) yaygınlaşmasıyla birlikte, oftalmik güvenlik ve koruyucu etkileri üzerine araştırmalar birikmektedir13). Semaglutid ile bazı çalışmalarda erken kötüleşme (early worsening) ile ilişki bildirilmiş olup, DR öyküsü olan hastalarda kullanım sırasında oftalmik izlem önemlidir. SGLT2 inhibitörleri için ise oftalmik risk artışını gösteren net kanıt şu anda sınırlıdır13).
Adiponektin gibi adipokinler, retina damar hastalıkları, AMD ve glokom ile ilişkili olarak araştırılmaktadır15). Şu anda tedavi hedefi olarak keşif aşamasındadır ve klinik uygulama için ek doğrulama gereklidir.
Kilo kaybı ve insülin direncindeki iyileşmeye bağlı göz hastalığı riskindeki değişiklikler üzerine araştırmalar birikmektedir. Egzersiz müdahalesi ve kilo yönetimini oftalmik sonuçlarla ilişkilendirmek için gelecekteki büyük ölçekli çalışmalardan kanıt elde edilmesi gerekmektedir12).
Bağırsak mikrobiyotasının bileşiminin insülin direnci ve kronik inflamasyonu etkilediği giderek daha belirgin hale gelmektedir. Metabolik sendrom ve göz hastalıkları arasındaki ilişkide bağırsak mikrobiyotasının rolü henüz araştırmanın başlangıç aşamasındadır ve gelecekte daha fazla bilgi birikmesi beklenmektedir.
Genetik polimorfizmlere dayalı metabolik sendromla ilişkili göz hastalıkları için risk sınıflandırması araştırılmaktadır. AMD ile ilişkili genler (CFH, ARMS2 vb.) ile obezite ve metabolik bozukluklar arasındaki etkileşim dikkat çekmekte olup, genetik arka planı dikkate alan önleyici müdahale ve tarama sıklığının kişiselleştirilmesi gelecekteki bir hedeftir.
