Multifokal koryoidit (panüveitli multifokal koryoidit; MFCwP), aynı zamanda idiyopatik multifokal koryoidit (IMFC) olarak da adlandırılır, retina pigment epiteli (RPE) ve koryokapillaris düzeyinde multipl inflamatuar lezyonlarla seyreden spontan inflamatuar bir hastalıktır. Tekrarlayan inflamasyon atakları ile bilateral, eş zamanlı veya eş zamanlı olmayan şekilde ortaya çıkar.
1984’te Deutsch ve Tessler 28 vakayı ‘psödo-POHS’ olarak bildirdi. 1986’da Morgan ve Shatz 11 vakayı ‘tekrarlayan multifokal koryoidit’ olarak tanımladı ve POHS hastalarında görülmeyen vitreus inflamasyonunu karakteristik olarak vurguladı. MCP ve PIC, beyaz nokta sendromlarının (WDS) birer alt tipidir ve dış retina, koryokapillaris ve koroideyi tutan inflamatuar hastalık grubuna aittir 1). Her iki hastalığın aynı hastalık spektrumu olabileceği de öne sürülmüştür 1).
Multimodal görüntülemedeki ilerlemelerle MCP ve PIC, aynı spektrumun farklı fenotipleri (vitrit varlığı/yokluğu ve lezyon boyutu ile ayrılan) olarak yeniden tanımlanmıştır 6). Beyaz nokta sendromları grubu içinde, multipl evanescent beyaz nokta sendromu (MEWDS), PIC, MCP, diffüz subretinal fibrozis sendromu (DSF) ve akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopatisi (APMPPE) ile birlikte AZOOR kompleksi kavramı içinde yer alır.
Üveit tanı ve tedavi kılavuzunda (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) ‘panüveit ile birlikte multifokal koryoidit’ PIC’in ayırıcı tanısında yer almakta 5) ve vitrit varlığı PIC’den önemli bir ayırt edici nokta olarak belirtilmektedir.
En büyük fark vitrit varlığı veya yokluğudur. POHS’de vitrit görülmezken, MCP’de genellikle bir veya her iki gözde vitrit görülür. Ayrıca MCP’de hafif ön kamara inflamasyonu da görülebilir. Ek olarak, MCP histoplazma antikoru negatiftir ve histoplazma endemik bölgelerinde (örneğin ABD Ohio Nehri havzası) yaşamış olmayan hastalarda da ortaya çıkabilir; bu da ayırıcı tanıda ipucu sağlar.
Ön kamara inflamasyonu (hafif) ve vitreus inflamasyonunun varlığı, PIC’den önemli bir ayırıcı noktadır5). Miyop hastalarda vitrit değerlendirmesi zor olabilir ve OCT-A ile ICG bulguları yardımcı tanıda faydalıdır7).
Lezyonlar dört tipe ayrılır: aktif inflamatuar lezyon, inaktif inflamatuar lezyon, sekonder aktif koroidal neovaskülarizasyon ve sekonder inaktif koroidal neovaskülarizasyon.
Aktif lezyon
Renk: Sarı ila gri renkli lezyonlar. Sınırları belirsiz ve retina ödemi eşlik eder.
Boyut: 45 ila 350 μm aralığında. Arka kutup ve periferde dağınık veya küme halinde.
Eşlik eden bulgular: Subretinal sıvı, optik disk şişliği ve hiperemi, kistoid makula ödemi (%14-41) ve koroidal neovaskülarizasyon gelişebilir.
İnaktif Lezyonlar
Renk: Gri, sınırları belirgin. Skar fibrozu ve pigmentasyon görülür.
Şekil: Atrofik, zımba deliği (punched-out) şeklinde renk değiştirmiş retina pigment epiteli lezyonları olarak izlenir.
Prognoz: Lezyon skarlaştığında görme geri kazanımı zorlaşabilir.
Diğer komplikasyonlar:
Uzun dönem kohortlarda, CNV görme azalmasının ana nedeniydi ve kistoid makula ödemi ile epiretinal membran da görme azalmasıyla ilişkiliydi9). Görme azalması risk değerlendirmesinde CNV, foveayı içeren atrofik skar ve makula lezyon yoğunluğuna dikkat edin.
MCP’nin etiyolojisi bilinmemektedir. Önceki bir enfeksiyonun immün yanıtı tetiklediği hipotezi vardır, ancak belirli bir patojen tanımlanmamıştır.
Epidemiyolojik özellikler:
Genetik yatkınlık: MCP, IL-10 ve tümör nekroz faktörü (TNF) haplotipleri ile ilişkilidir. AZOOR kompleksinin bir hastalığı olarak genetik yatkınlık ve çevresel faktörler teorisi öne sürülmüştür.
Patofizyolojik hipotez: İnflamatuar lezyonlar retina pigment epiteli ve koroid kapillerleri seviyesinde başlar. Ekzojen antijen, retina fotoreseptörleri ve retina pigment epitelinde antijenik duyarlılaşmaya neden olarak Bruch membranının bütünlüğünü bozabilir. Bu, koroidal neovasküler membran gelişimi için alan yaratır ve hastaların %60’ında koroidal neovaskülarizasyon gelişebilir.
MCP klinik bir tanıdır ve dışlama tanısıdır. Enfeksiyöz, malign ve sistemik hastalıkların dışlanması zorunludur. Üveit tanı rehberinde de “kesin tanı kriteri yok, karakteristik bulgular ve dışlama tanısı” olarak belirtilmiştir5).
MCP tanı kriterleri:
| Test | Aktif lezyon bulguları | İnaktif lezyon bulguları |
|---|---|---|
| Floresein anjiyografi (FA) | Erken hiperfloresans → geç boyanma | Pencere defektine bağlı hiperfloresans |
| İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICG) | Erken-orta dönem hipofloresans1) | Tüm fazlarda hipofloresan lekeler |
| Fundus otofloresansı | Yüksek otofloresanslı lezyonlar (optik sinir çevresi, arka kutup) | Düşük otofloresanslı atrofik lezyonlar |
Optik Koherens Tomografi (OCT) Bulguları:
Akut inflamatuar lezyonlar ile koroidal neovaskülarizasyonun ayrımında, floresein anjiyografinin yanı sıra SD-OCT ve OCT-A dahil çoklu görüntüleme değerlendirmeleri birleştirilir2, 7).
MCP ve PIC’nin Görüntüleme ile Ayırımı: MCP/IMFC ile PIC’nin ayrımında, miyopik CNV ve PIC’ye özgü bulguların düzenlenmesi önemlidir. MCP’de lezyon boyutu 45-350 μm arasında daha büyüktür ve ICG’de geniş alanda hipofloresans eğilimi gösterir. PIC’de ise daha küçük (125-250 μm), arka kutba sınırlıdır ve vitrit eşlik etmez7).
Enfeksiyöz: POHS, sifiliz, tüberküloz, toksoplazmoz, Batı Nil virüsü, Pneumocystis koroiditi
Non-enfeksiyöz: Sarkoidoz, PIC (punktat iç koryoretinopati), kuş atışı koryoretinopatisi, akut posterior multifokal plakoid pigment epiteliyopatisi
Malign: Lenfoma, metastaz
Temel Klinik Testler: Tam kan sayımı, kapsamlı metabolik panel, anjiyotensin dönüştürücü enzim, akciğer grafisi, sifiliz testi, QuantiFERON TB Gold
Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde (Hindistan gibi), multifokal koroiditin %40’a kadarı oküler tüberkülozla ilişkili olabilir3) ve optik koherens tomografide sub-RPE inflamatuar lezyonlar olarak gözlenebilir3).
Multimodal görüntüleme ayırıcı tanıda faydalıdır. Tüberküloz multifokal koroiditinde, optik koherens tomografi sub-RPE inflamatuar lezyonlarda dış limitan membran yırtılması ve elipsoid bölgenin fokal kaybını gösterebilir3). QuantiFERON TB Gold testi ve görüntüleme kombinasyonu ile değerlendirilir. Tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde veya tüberküloz öyküsü/maruziyeti varsa aktif dışlama testleri yapılır.
Tedavi, inflamasyonun şiddeti, aktif lezyonlar, komplikasyonlar ve görme azalmasına göre seçilir. Kistoid makula ödemi, yoğun vitrit veya koroidal neovasküler membran gelişimi tedavi endikasyonlarıdır.
Oral steroid: İlk basamak tedavi. Aktif lezyonlarla birlikte vitrit veya ön kamara inflamasyonu varsa, prednizolon 0.5-1 mg/kg/gün sistemik olarak uygulanır ve inflamasyon geriledikçe kademeli olarak azaltılır5).
Lokal steroid:
Dirençli, tekrarlayan veya steroide bağımlı olgularda immünomodülatör ilaçlar düşünülür. Siklosporin, azatioprin veya mikofenolat mofetil (MMF) ile idame tedavisi yapılır; dirençli olgularda anti-TNFα ajan (adalimumab) değerlendirilir5).
Uluslararası bir araştırma grubunun anketinde (n=221 üveit uzmanı), multifokal koroidit-PIC spektrum hastalıklarında geleneksel immünomodülatör ilaçlarda ilk seçenek metotreksat (%39.4), biyolojik ajanlarda ilk seçenek adalimumab (%95.5) idi4).
Uzun dönem görme prognozu açısından inflamasyon kontrolü ve CNV yönetimi önemlidir. Johns Hopkins MFCPU kohortunda CNV, kistoid makula ödemi ve epiretinal membran gibi arka kutup komplikasyonları görme azalması ile ilişkiliydi9). Kedhar ve arkadaşlarının karşılaştırmalı çalışmasında da MFCPU’da PIC’ye göre katarakt, kistoid makula ödemi ve epiretinal membran gibi inflamatuar komplikasyonların daha sık olduğu gösterilmiştir8).
Aktif koroidal neovaskülarizasyon ve makula ödemi için intravitreal anti-VEGF tedavisi kullanılır. Tek başına anti-VEGF, inflamasyon zemininde CNV kontrolünde genellikle yetersiz kalır ve steroid tedavisi ile immünomodülatör tedavinin birlikte kullanımı önerilir.
İnflamatuar lezyonlar retina pigment epiteli ve koroidal kapiller düzeyinde başlar ve dış antijenler tarafından retina pigment epitelinde antijen duyarlılaşmasının meydana geldiği varsayılmaktadır.
Hem MCP hem de PIC dış retina, koroidal kapillerler ve koroidi tutar ve aynı hastalık spektrumunun parçası olabilir1). MCP, kronik, bilateral, tekrarlayan inflamatuar bir hastalıktır ve ön üveit ve vitrit ile birlikte arka segment lezyonları ile karakterizeyken, PIC vitrit ve ön segment inflamasyon bulgularının olmamasıyla farklılık gösterir1). Spaide ve arkadaşları tarafından multimodal görüntüleme kullanılarak yapılan yeniden tanımlamada, MCP ve PIC, “koroidal kapiller plağın primer inflamatuar hastalıkları” olarak birleştirilmiş ve vitrit varlığı veya yokluğu ana ayırt edici nokta olarak kabul edilmiştir6).
Optik koherens tomografi anjiyografi (OCT-A) bulgularında, koroidal kapiller düzeyinde belirgin kan akımı azalması alanları aktif inflamatuar lezyonlara karşılık gelir1) ve dış retina değişikliklerinin primer koroidal tutulumun sekonder değişiklikleri olabileceğini destekler. OCT-A, hem aktif inflamasyonun izlenmesi hem de CNV tespiti açısından giderek daha faydalı hale gelmektedir.
İnflamasyon, Bruch membranının bütünlüğünü bozar ve bu, koroidal neovasküler membran oluşumu için bir zemin hazırlar. MCP’de hastaların %60’ına kadarında koroidal neovaskülarizasyon gelişebilir. CNV, inflamatuar CNV olarak anti-VEGF tedavisine yanıt verir, ancak altta yatan inflamasyonun kontrolü esastır.
Genetik faktörler olarak IL-10 ve tümör nekroz faktörü haplotipleri ile ilişki gösterilmiştir, ancak kesin mekanizma hala bilinmemektedir.
Optik koherens tomografi anjiyografi, MCP lezyonlarında koroidal kapillerlerde belirgin kan akımı azalması gösterir ve aktif inflamatuar lezyonlara karşılık gelir1). Tedavi sonrası koroidal vasküler değişikliklerin izlenmesinde de kullanılır ve floresein anjiyografi yapmadan non-invaziv olarak hastalık aktivitesini değerlendirme potansiyeli sunar.
Optik koherens tomografi anjiyografinin, koroidal kapillerlerdeki kan akımı azalması alanlarını, optik koherens tomografide retina pigment epitel yükselmesi ve indosiyanin yeşili anjiyografideki hipofloresan noktalarla ilişkilendirerek görüntüleyebildiği ve patofizyolojik anlayışı derinleştirdiği gösterilmiştir1).
Spaide ve arkadaşları, multimodal görüntüleme ile MFCwP ve PIC’yi yeniden tanımlayarak aynı spektrumda olabileceklerini öne sürdüler6). Daha hassas hastalık alt tipi sınıflandırması ve kişiselleştirilmiş tedavi geliştirilmesi ilerlemektedir. Miyopik CNV ile MCP/PIC’ye bağlı CNV’yi ayırt etmek için multimodal görüntüleme kriterleri de önerilmiştir7) ve anti-VEGF tedavisinin uygun şekilde uygulanması beklenmektedir.
