التهاب المشيمية متعدد البؤر المصحوب بالتهاب العنبية الشامل (MFCwP)، ويسمى أيضًا التهاب المشيمية متعدد البؤر مجهول السبب (IMFC)، هو مرض التهابي ذاتي المنشأ يظهر مع آفات التهابية متعددة على مستوى الظهارة الصباغية للشبكية (RPE) والشعيرات الدموية المشيمية. تتكرر نوبات الالتهاب، ويصيب العينين معًا أو بشكل غير متزامن.
في عام 1984، أبلغ Deutsch وTessler عن 28 حالة تحت اسم “POHS الكاذب (pseudo-POHS)”. في عام 1986، وصف Morgan وShatz 11 حالة تحت اسم “التهاب المشيمية متعدد البؤر المتكرر”، وأشاروا إلى التهاب الزجاجي كخاصية غير موجودة لدى مرضى POHS. كل من MCP وPIC (التهاب المشيمية النقطي الداخلي) هما نوعان فرعيان من متلازمات البقع البيضاء (WDS)، وينتميان إلى مجموعة الأمراض الالتهابية التي تصيب الشبكية الخارجية والشعيرات الدموية المشيمية والمشيمية 1). وقد يُقترح أن كلا المرضين قد يكونان طيفًا من نفس المرض 1).
مع تقدم التشخيص بالتصوير متعدد الوسائط، تم إعادة تعريف MCP وPIC على أنهما أنماط ظاهرية مختلفة من نفس الطيف (يتم التمييز بينهما بوجود أو عدم وجود التهاب الزجاجي وحجم الآفات) 6). كجزء من متلازمات البقع البيضاء، يتم وضعهما ضمن مفهوم مركب AZOOR إلى جانب متلازمة البقع البيضاء المتعددة المتلاشية (MEWDS)، وPIC، وMCP، ومتلازمة التليف تحت الشبكي المنتشر (DSF)، واعتلال الظهارة الصباغية متعدد البقع الخلفي الحاد (APMPPE).
في إرشادات علاج التهاب العنبية (اليابانية 2019;123(6):635-696)، يُذكر “التهاب المشيمية متعدد البؤر المصحوب بالتهاب العنبية الشامل” كتشخيص تفريقي لـ PIC، ويتميز بوجود التهاب الزجاجي كنقطة تفريق مهمة عن PIC 5).
الفرق الأكبر هو وجود أو عدم وجود التهاب الزجاجي. لا يصاحب التهاب الزجاجي في POHS، بينما في MCP يُرى التهاب الزجاجي عادة في عين واحدة أو كلتا العينين. كما قد يُلاحظ التهاب خفيف في الغرفة الأمامية في MCP. بالإضافة إلى ذلك، تكون الأجسام المضادة للهيستوبلازما سلبية في MCP، ويمكن أن يحدث المرض لدى المرضى الذين ليس لديهم تاريخ إقامة في مناطق انتشار الهيستوبلازما (مثل حوض نهر أوهايو في الولايات المتحدة)، مما يساعد في التشخيص التفريقي.
وجود التهاب الغرفة الأمامية (خفيف) والتهاب الزجاجي هو نقطة تفريق مهمة عن PIC5). في المرضى الذين يعانون من قصر النظر، قد يكون تقييم التهاب الزجاجي صعبًا، وتكون نتائج OCT-A و ICG مفيدة كتشخيص مساعد7).
تصنف الآفات إلى 4 أنواع: آفات التهابية نشطة، آفات التهابية غير نشطة، أوعية دموية مشيمية جديدة ثانوية نشطة، وأوعية دموية مشيمية جديدة ثانوية غير نشطة.
الآفات النشطة
اللون: آفات صفراء إلى رمادية. حدود غير واضحة مع وذمة شبكية.
الحجم: يتراوح من 45 إلى 350 ميكرومتر. متفرقة أو متجمعة في القطب الخلفي والمحيط.
النتائج المصاحبة: سائل تحت الشبكية، تورم واحتقان القرص البصري، وذمة البقعة الصفراء الكيسية (14-41%)، وقد يحدث تكون أوعية دموية جديدة مشيمية.
الآفات غير النشطة
اللون: رمادي مع حدود واضحة. يُلاحظ تليف ندبي وتصبغ.
الشكل: تظهر كآفات ضامرة مثقوبة (punched-out) في ظهارة الشبكية الصباغية متغيرة اللون.
الإنذار: قد يصعب استعادة الرؤية عند تندب الآفات.
مضاعفات أخرى:
في الدراسات الطولية، كان تكون الأوعية الدموية الجديدة المشيمية (CNV) هو السبب الرئيسي لانخفاض الرؤية، كما ارتبطت الوذمة البقعية الكيسية والغشاء فوق البقعي بانخفاض الرؤية 9). عند تقييم خطر انخفاض الرؤية، يجب الانتباه إلى CNV، والندبات الضامرة التي تشمل النقرة، وتراكم الآفات البقعية.
سبب MCP غير معروف. هناك فرضية أن عدوى سابقة تحفز استجابة مناعية، لكن لم يتم تحديد مُمْرِض معين.
الخصائص الوبائية:
الاستعداد الوراثي: يرتبط MCP بأنماط هابلوتباينية لـ IL-10 وعامل نخر الورم (TNF). تم اقتراح نظرية الاستعداد الوراثي + العوامل البيئية كأحد أمراض مركب AZOOR.
الفرضية المرضية: تبدأ الآفات الالتهابية على مستوى الظهارة الصباغية للشبكية والشعيرات الدموية المشيمية. قد يؤدي مستضد خارجي إلى تحسس مستضدي في المستقبلات الضوئية للشبكية والظهارة الصباغية للشبكية، مما يضر بسلامة غشاء بروك. وهذا يخلق مجالًا لتكوين الأغشية الوعائية المشيمية الجديدة، والتي قد تحدث لدى ما يصل إلى 60% من المرضى.
MCP هو تشخيص سريري وتشخيص استبعادي. من الضروري استبعاد الأمراض المعدية والخبيثة والجهازية. حتى في إرشادات علاج التهاب العنبية، يُذكر أنه “لا توجد معايير تشخيصية محددة، بل يعتمد على النتائج المميزة والتشخيص الاستبعادي”5).
متطلبات تشخيص MCP:
| الفحص | علامات الآفات النشطة | علامات الآفات غير النشطة |
|---|---|---|
| تصوير الأوعية بالفلوريسئين (FA) | فرط التألق المبكر → تلطيخ متأخر | فرط التألق بسبب عيب نافذة |
| تصوير الأوعية بالخضاب الأخضر الإندوسيانيني (ICG) | نقص التألق المبكر إلى المتوسط 1) | بقع نقص التألق في جميع الأطوار |
| التألق الذاتي لقاع العين | آفات عالية التألق الذاتي (حول العصب البصري والقطب الخلفي) | آفات ضامرة منخفضة التألق الذاتي |
نتائج التصوير المقطعي التوافقي البصري (OCT):
للتمييز بين الآفات الالتهابية الحادة والأوعية الدموية المشيمية الجديدة، يجب الجمع بين التصوير متعدد الوسائط بما في ذلك SD-OCT و OCT-A بالإضافة إلى تصوير الأوعية بالفلوريسئين2, 7).
التمييز التصويري بين MCP و PIC: في التمييز بين MCP/IMFC و PIC، من المهم تنظيم النتائج المميزة لـ CNV القصبي و PIC. في MCP، يكون حجم الآفات أكبر (45-350 ميكرومتر) وتميل إلى إظهار تألق منخفض واسع النطاق في ICG. في PIC، تكون الآفات أصغر (125-250 ميكرومتر) ومحدودة في القطب الخلفي، ولا يصاحبها التهاب زجاجي7).
معدي: POHS، الزهري، السل، داء المقوسات، فيروس غرب النيل، التهاب المشيمية بالمتكيسة الرئوية
غير معدي: الساركويد، PIC (اعتلال المشيمية النقطي الداخلي)، اعتلال الشبكية والمشيمية بالرصاص، اعتلال الظهارة الصباغية متعدد البقع الخلفي الحاد
خبيث: الليمفوما، النقائل
الفحوصات السريرية الأساسية: تعداد الدم الكامل، لوحة التمثيل الغذائي الشاملة، إنزيم تحويل الأنجيوتنسين، تصوير الصدر بالأشعة السينية، اختبار الزهري، اختبار كوانتيفيرون TB Gold
في المناطق الموبوءة بالسل (مثل الهند)، قد يرتبط ما يصل إلى 40% من حالات التهاب المشيمية متعدد البؤر بالسل العيني3)، ويمكن ملاحظتها كآفات التهابية تحت الظهارة الصباغية للشبكية في التصوير المقطعي التوافقي البصري3).
التصوير متعدد الوسائط مفيد في التشخيص التفريقي. في التهاب المشيمية متعدد البؤر السلي، قد يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري تمزق الغشاء المحدد الخارجي وفقدان موضعي للنطاق الإهليلجي في الآفات الالتهابية تحت الظهارة الصباغية للشبكية3). يتم التقييم من خلال الجمع بين اختبار كوانتيفيرون TB Gold والتصوير. في المناطق الموبوءة بالسل أو في حالة وجود تاريخ سابق أو تعرض للسل، يجب إجراء فحوصات استبعاد نشطة.
يتم اختيار العلاج بناءً على درجة الالتهاب، الآفات النشطة، المضاعفات، وانخفاض الرؤية. الوذمة البقعية الكيسية، التهاب الزجاجي الشديد، أو ظهور الغشاء الوعائي المشيمي الجديد هي مؤشرات للعلاج.
الستيرويدات الفموية: الخيار الأول للعلاج. في حالة الآفات النشطة المصحوبة بالتهاب الزجاجي أو التهاب الغرفة الأمامية، يتم إعطاء الستيرويدات الجهازية بجرعة بريدنيزولون 0.5-1 ملغم/كغم/يوم، ثم يتم تقليل الجرعة تدريجياً مع تراجع الالتهاب5).
الستيرويدات الموضعية:
في الحالات المقاومة للعلاج، المتكررة، أو المعتمدة على الستيرويد، يتم النظر في الأدوية المعدلة للمناعة. يتم استخدام السيكلوسبورين، الآزاثيوبرين، أو ميكوفينولات موفيتيل (MMF) للعلاج المداوم، وفي الحالات المقاومة يتم النظر في مضادات عامل نخر الورم ألفا (أداليموماب)5).
في دراسة أجرتها مجموعة بحثية دولية (n=221 من أطباء العنبية)، كان الخيار الأول للأدوية المعدلة للمناعة التقليدية لمرض التهاب المشيمية متعدد البؤر ومتلازمة النقاط المشيمية الشبكية هو الميثوتريكسات (39.4%)، والخيار الأول للأدوية البيولوجية هو أداليموماب (95.5%)4).
من منظور التشخيص البصري طويل الأمد، فإن السيطرة على الالتهاب وإدارة الغشاء الوعائي المشيمي الجديد أمران مهمان. في مجموعة MFCPU في جامعة جونز هوبكنز، ارتبطت مضاعفات القطب الخلفي مثل الغشاء الوعائي المشيمي الجديد، الوذمة البقعية الكيسية، والغشاء فوق البقعي بانخفاض الرؤية9). كما أظهرت دراسة مقارنة أجراها كيدهار وآخرون أن MFCPU لديه مضاعفات التهابية أكثر مثل إعتام عدسة العين، الوذمة البقعية الكيسية، والغشاء فوق البقعي مقارنة بـ PIC8).
يُستخدم العلاج المضاد لعامل نمو بطانة الأوعية الدموية داخل الجسم الزجاجي لعلاج الأوعية الدموية المشيمية النشطة والوذمة البقعية. غالبًا ما يكون العلاج بمضاد VEGF وحده غير كافٍ للسيطرة على الأوعية الدموية المشيمية في سياق الالتهاب، ويُوصى باستخدامه مع العلاج بالستيرويدات والعلاج المناعي.
يُفترض أن الآفات الالتهابية تبدأ من مستوى الظهارة الصباغية للشبكية والشعيرات الدموية المشيمية، ويحدث تحسس مستضدي في الظهارة الصباغية للشبكية بسبب مستضد خارجي.
يُشارك كل من MCP وPIC في الشبكية الخارجية والشعيرات الدموية المشيمية والمشيمية، وقد يكونان ضمن طيف المرض نفسه1). يتميز MCP بمرض التهابي مزمن ثنائي الجانب ومتكرر مع آفات خلفية مصحوبة بالتهاب العنبية الأمامي والتهاب الجسم الزجاجي، بينما يختلف PIC بعدم وجود التهاب الجسم الزجاجي أو علامات التهاب الجزء الأمامي1). في إعادة التعريف باستخدام التصوير متعدد الوسائط بواسطة Spaide وآخرون، يُنظر إلى MCP وPIC بشكل موحد كـ”أمراض التهابية أولية في الصفيحة الشعرية المشيمية”، مع اعتبار وجود أو عدم وجود التهاب الجسم الزجاجي نقطة التمييز الرئيسية6).
في تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري المقطعي (OCT-A)، تُظهر مناطق نقص تدفق الدم الواضحة على مستوى الشعيرات الدموية المشيمية توافقًا مع الآفات الالتهابية النشطة1)، مما يدعم أن التغيرات في الشبكية الخارجية قد تكون تغيرات ثانوية نتيجة إصابة المشيمية الأولية. يزداد فائدة OCT-A في مراقبة الالتهاب النشط واكتشاف الأوعية الدموية المشيمية.
يؤدي الالتهاب إلى تلف سلامة غشاء بروك، مما يشكل أساسًا لتكوين الأوعية الدموية المشيمية. في MCP، يمكن أن تحدث الأوعية الدموية المشيمية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى. تستجيب الأوعية الدموية المشيمية الالتهابية للعلاج بمضاد VEGF، لكن السيطرة على الالتهاب الأساسي ضرورية.
من العوامل الوراثية، تم إظهار ارتباط مع أنماط هابلوغينية لـ IL-10 وعامل نخر الورم، لكن الآلية الدقيقة لا تزال غير معروفة.
يُظهر تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري المقطعي انخفاضًا واضحًا في تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية لآفات MCP، ويتوافق مع الآفات الالتهابية النشطة1). يُستخدم أيضًا لمراقبة التغيرات الوعائية المشيمية بعد العلاج، ويمكنه تقييم نشاط المرض بشكل غير جراحي دون الحاجة إلى تصوير الأوعية بالفلوريسين.
أظهر تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري المقطعي القدرة على تصوير مناطق نقص تدفق الدم في الشعيرات الدموية المشيمية ومطابقتها مع ارتفاع الظهارة الصباغية للشبكية في التصوير المقطعي البصري والبقع منخفضة التألق في تصوير الأوعية بالخضرة الخضراء، مما يعمق الفهم الفيزيولوجي المرضي1).
أعاد Spaide وزملاؤه تعريف MFCwP وPIC باستخدام التصوير متعدد الوسائط، مما يشير إلى أنهما قد يكونان ضمن نفس الطيف 6). يتقدم تطوير تصنيف أكثر دقة للأمراض والعلاج الشخصي. كما تم اقتراح معايير التصوير متعدد الوسائط للتمييز بين CNV القريبة من النظر وCNV المرتبطة بـ MCP/PIC 7)، مما يعزز التطبيق المناسب للعلاج المضاد لـ VEGF.
