کوروئیدیت چندکانونی (MFCwP) که کوروئیدیت چندکانونی ایدیوپاتیک (IMFC) نیز نامیده میشود، یک بیماری التهابی خودبهخودی است که ضایعات التهابی متعدد در سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) و مویرگهای کوروئید ایجاد میکند. دورههای التهابی عودکننده دارد و به صورت دوطرفه، همزمان یا غیرهمزمان بروز میکند.
در سال ۱۹۸۴، Deutsch و Tessler ۲۸ مورد را به عنوان «شبه POHS» گزارش کردند. در سال ۱۹۸۶، Morgan و Shatz ۱۱ مورد را به عنوان «کوروئیدیت چندکانونی عودکننده» توصیف کردند و التهاب زجاجیه را که در بیماران POHS دیده نمیشد، به عنوان ویژگی برجسته ذکر کردند. MCP و PIC هر دو زیرگروه سندرمهای لکه سفید (WDS) هستند و به گروه بیماریهای التهابی با درگیری عمده شبکیه خارجی، مویرگهای کوروئید و کوروئید تعلق دارند 1). همچنین احتمال داده شده که این دو بیماری طیف یکسانی باشند 1).
با پیشرفت تصویربرداری چندوجهی، MCP و PIC به عنوان فنوتیپهای مختلف از یک طیف (که با وجود یا عدم وجود ویتریت و اندازه ضایعه متمایز میشوند) بازتعریف شدهاند 6). به عنوان گروهی از سندرمهای لکه سفید، همراه با سندرم لکه سفید چندگانه ناپدیدشونده (MEWDS)، PIC، MCP، سندرم فیبروز زیرشبکیه منتشر (DSF) و اپیتلیوپاتی رنگدانه پلکیده چندگانه حاد خلفی (APMPPE) در مفهوم کمپلکس AZOOR قرار میگیرند.
در دستورالعمل بالینی یووئیت (مجله چشمپزشکی ژاپن ۲۰۱۹;۱۲۳(۶):۶۳۵-۶۹۶)، «کوروئیدیت چندگانه همراه با پانیووئیت» به عنوان تشخیص افتراقی PIC ذکر شده است 5) و وجود ویتریت نکته تمایز مهم با PIC است.
بزرگترین تفاوت وجود یا عدم وجود ویتریت است. POHS با ویتریت همراه نیست، اما در MCP معمولاً در یک یا هر دو چشم ویتریت دیده میشود. همچنین در MCP ممکن است التهاب خفیف اتاق قدامی نیز مشاهده شود. علاوه بر این، MCP از نظر آنتیبادی هیستوپلاسما منفی است و حتی در بیمارانی که سابقه سکونت در مناطق اندمیک هیستوپلاسما (مانند حوضه رودخانه اوهایو در ایالات متحده) ندارند نیز میتواند رخ دهد که این نکته نیز به تمایز کمک میکند.
وجود التهاب اتاق قدامی (خفیف) و التهاب زجاجیه نکته تمایز مهمی از PIC است5). در بیماران نزدیکبین، ارزیابی ویتریت ممکن است دشوار باشد و یافتههای OCT-A و ICG به عنوان کمک تشخیصی مفید هستند7).
ضایعات به چهار نوع طبقهبندی میشوند: ضایعه التهابی فعال، ضایعه التهابی غیرفعال، نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال فعال ثانویه، و نئوواسکولاریزاسیون کوروئیدال غیرفعال ثانویه.
ضایعه فعال
رنگ: ضایعات زرد تا خاکستری. مرز نامشخص همراه با ادم شبکیه.
اندازه: محدوده 45 تا 350 میکرومتر. پراکنده یا متراکم در قطب خلفی و محیط.
یافتههای همراه: مایع زیرشبکیه، تورم و پرخونی دیسک بینایی، ادم ماکولای کیستیک (14-41%)، و امکان ایجاد عروق جدید مشیمیه.
ضایعات غیرفعال
رنگ: خاکستری با مرز مشخص. فیبروز اسکار و رنگدانهگذاری دیده میشود.
شکل: به صورت ضایعات آتروفیک پانچاوت (punched-out) و تغییر رنگ یافته اپیتلیوم رنگدانه شبکیه مشاهده میشود.
پیشآگهی: پس از اسکار شدن ضایعه، بهبود بینایی ممکن است دشوار شود.
سایر عوارض:
در کوهورتهای طولانیمدت، CNV عامل اصلی کاهش بینایی بود و ادم ماکولای کیستیک و اپیرتینال ماکولا نیز با کاهش بینایی مرتبط بودند9). در ارزیابی خطر کاهش بینایی، به CNV، اسکار آتروفیک درگیرکننده فووآ، و تراکم ضایعات ماکولا توجه کنید.
علت MCP ناشناخته است. فرضیهای وجود دارد که عفونت قبلی پاسخ ایمنی را تحریک میکند، اما پاتوژن خاصی شناسایی نشده است.
ویژگیهای اپیدمیولوژیک:
استعداد ژنتیکی: MCP با هاپلوتیپهای IL-10 و فاکتور نکروز تومور (TNF) مرتبط است. به عنوان یکی از بیماریهای کمپلکس AZOOR، نظریه استعداد ژنتیکی به همراه عوامل محیطی مطرح شده است.
فرضیه پاتوفیزیولوژیک: ضایعات التهابی از سطح اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه و مویرگهای مشیمیه شروع میشوند. آنتیژن خارجی ممکن است باعث حساسیت آنتیژنی در گیرندههای نوری شبکیه و اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه شود و یکپارچگی غشای بروخ را مختل کند. این امر فضایی برای ایجاد غشای نئوواسکولار مشیمیه ایجاد میکند و تا ۶۰٪ بیماران ممکن است دچار نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه شوند.
MCP یک تشخیص بالینی و از نوع تشخیص افتراقی است. رد عفونت، بدخیمی و بیماریهای سیستمیک ضروری است. در راهنمای بالینی یووئیت نیز «بدون معیار تشخیصی ثابت، یافتههای مشخص و تشخیص افتراقی» ذکر شده است5).
معیارهای تشخیص MCP:
| آزمایش | یافتههای ضایعه فعال | یافتههای ضایعه غیرفعال |
|---|---|---|
| آنژیوگرافی فلورسئین (FA) | هایپرفلورسنس اولیه → لکهگذاری دیررس | هایپرفلورسنس ناشی از نقص پنجره |
| آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG) | هیپوفلورسنس اولیه تا میانی1) | لکههای هیپوفلورسنت در تمام فازها |
| خودفلورسنس فوندوس | ضایعات با خودفلورسنس بالا (اطراف عصب بینایی و قطب خلفی) | ضایعات آتروفیک با خودفلورسنس پایین |
یافتههای توموگرافی انسجام نوری (OCT):
برای تمایز بین ضایعات التهابی حاد و نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه، علاوه بر آنژیوگرافی فلورسئین، ترکیبی از ارزیابیهای تصویری متعدد شامل SD-OCT و OCT-A استفاده میشود2, 7).
تمایز تصویری MCP و PIC: در تمایز MCP/IMFC از PIC، بررسی یافتههای مشخصه CNV نزدیکبینی و PIC مهم است. در MCP، اندازه ضایعات بزرگتر (45-350 میکرومتر) است و در ICG تمایل به هیپوفلورسانس گسترده نشان میدهد. در PIC، ضایعات کوچکتر (125-250 میکرومتر) و محدود به قطب خلفی هستند و با ویتریت همراه نیستند7).
عفونی: POHS، سیفلیس، سل، توکسوپلاسموز، ویروس نیل غربی، کوریورتینیت پنوموسیستیس
غیرعفونی: سارکوئیدوز، PIC (کوریورتینوپاتی نقطهای داخلی)، کوریورتینوپاتی پرندهای، اپیتلیوپاتی حاد پلیمورفیک خلفی
بدخیم: لنفوم، متاستاز
آزمایشهای بالینی پایه: شمارش کامل خون، پانل متابولیک جامع، آنزیم مبدل آنژیوتانسین، رادیوگرافی قفسه سینه، آزمایش سیفلیس، کوانتیفرون TB Gold
در مناطق آندمیک سل (مانند هند)، تا 40٪ از کوریورتینیتهای چندکانونی ممکن است با سل چشمی مرتبط باشد3) و در توموگرافی انسجام نوری به عنوان ضایعات التهابی زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه مشاهده شود3).
تشخیص تصویری چندحالته برای افتراق مفید است. در کوریورتینیت چندکانونی سلی، توموگرافی انسجام نوری ممکن است پارگی غشای محدود کننده خارجی و از دست رفتن موضعی ناحیه بیضوی را در ضایعات التهابی زیر اپیتلیوم رنگدانه شبکیه نشان دهد3). آزمایش کوانتیفرون TB Gold و تصویربرداری ترکیبی برای ارزیابی استفاده میشود. در مناطق آندمیک سل یا در صورت سابقه یا مواجهه با سل، آزمایشهای ردگیری فعال انجام میشود.
درمان بر اساس شدت التهاب، ضایعات فعال، عوارض و کاهش بینایی انتخاب میشود. ادم ماکولای کیستیک، ویتریت شدید یا ایجاد غشای نئوواسکولار کوروئید نشانههای درمان هستند.
استروئید خوراکی: درمان خط اول. در ضایعات فعال همراه با ویتریت یا التهاب اتاق قدامی، پردنیزولون با دوز 0.5 تا 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز به صورت سیستمیک تجویز میشود و با کاهش التهاب به تدریج کاهش مییابد5).
استروئید موضعی:
در موارد مقاوم، عودکننده یا وابسته به استروئید، داروهای تعدیلکننده ایمنی در نظر گرفته میشوند. درمان نگهدارنده با سیکلوسپورین، آزاتیوپرین یا مایکوفنولات موفتیل (MMF) انجام میشود و در موارد مقاوم، داروهای ضد TNFα (آدالیمومب) بررسی میشوند5).
بر اساس یک مطالعه بینالمللی (n=221 متخصص یووئیت)، برای بیماریهای طیف کوریورتینیت مولتیفوکال و PIC، اولین انتخاب در داروهای تعدیلکننده ایمنی سنتی متوترکسات (39.4٪) و در داروهای بیولوژیک آدالیمومب (95.5٪) بود4).
از نظر پیشآگهی طولانیمدت بینایی، کنترل التهاب و مدیریت CNV اهمیت دارد. در کوهورت MFCPU دانشگاه جانز هاپکینز، عوارض قطب خلفی مانند CNV، ادم ماکولای کیستیک و اپیرتینال ممبران با کاهش بینایی مرتبط بودند9). مطالعه مقایسهای Kedhar و همکاران نیز نشان داد که در MFCPU عوارض التهابی مانند آب مروارید، ادم ماکولای کیستیک و اپیرتینال ممبران بیشتر از PIC است8).
برای نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه فعال و ادم ماکولا، از درمان ضد VEGF داخل زجاجیهای استفاده میشود. درمان با ضد VEGF به تنهایی اغلب برای کنترل CNV در زمینه التهاب کافی نیست و ترکیب با درمان استروئیدی و تعدیلکننده ایمنی توصیه میشود.
ضایعات التهابی از سطح اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و مویرگهای مشیمیه شروع میشود و فرض بر این است که حساسیت آنتیژنی در اپیتلیوم رنگدانه شبکیه در اثر آنتیژنهای خارجی ایجاد میشود.
هر دو MCP و PIC لایه خارجی شبکیه، مویرگهای مشیمیه و مشیمیه را درگیر میکنند و ممکن است بخشی از یک طیف بیماری باشند1). MCP یک بیماری التهابی مزمن، دوطرفه و عودکننده است که با ضایعات خلفی همراه با یوئیت قدامی و ویتریت مشخص میشود، در حالی که PIC با عدم وجود ویتریت و یافتههای التهابی بخش قدامی متفاوت است1). در بازتعریف توسط Spaide و همکاران با استفاده از تصویربرداری چندوجهی، MCP و PIC بهعنوان «بیماریهای التهابی اولیه صفحه مویرگی مشیمیه» بهطور یکپارچه در نظر گرفته میشوند و وجود یا عدم وجود ویتریت بهعنوان نکته اصلی تمایز در نظر گرفته میشود6).
در یافتههای آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری (OCT-A)، مناطق کاهش واضح جریان خون در سطح مویرگهای مشیمیه با ضایعات التهابی فعال مطابقت دارد1)، که از این فرضیه حمایت میکند که تغییرات لایه خارجی شبکیه تغییرات ثانویه به درگیری اولیه مشیمیه هستند. OCT-A در هر دو زمینه پایش التهاب فعال و تشخیص CNV کاربرد فزایندهای دارد.
التهاب یکپارچگی غشای بروخ را مختل میکند و این امر زمینهساز تشکیل غشای نئوواسکولار مشیمیه میشود. در MCP، نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه ممکن است در حداکثر ۶۰٪ از بیماران رخ دهد. CNV التهابی به درمان ضد VEGF پاسخ میدهد، اما کنترل التهاب زمینهای ضروری است.
عوامل ژنتیکی شامل ارتباط با هاپلوتیپهای IL-10 و فاکتور نکروز تومور نشان داده شده است، اما مکانیسم دقیق همچنان ناشناخته است.
آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری کاهش واضح جریان خون را در مویرگهای مشیمیه در ضایعات MCP نشان میدهد که با ضایعات التهابی فعال مطابقت دارد1). همچنین برای پایش تغییرات عروق مشیمیه پس از درمان به کار میرود و امکان ارزیابی غیرتهاجمی فعالیت بیماری بدون نیاز به آنژیوگرافی فلورسئین را فراهم میکند.
نشان داده شده است که آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی نوری میتواند مناطق کاهش جریان خون در مویرگهای مشیمیه را در ارتباط با برجستگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه در توموگرافی همدوسی نوری و نقاط هیپوفلورسنت در آنژیوگرافی سبز ایندوسیانین ترسیم کند و درک پاتوفیزیولوژیک را عمیقتر میسازد1).
Spaide و همکاران با استفاده از تصویربرداری چندوجهی، MFCwP و PIC را بازتعریف کرده و احتمال وجود یک طیف واحد را مطرح کردند6). طبقهبندی دقیقتر زیرگروههای بیماری و توسعه درمان شخصیسازی شده در حال پیشرفت است. همچنین معیارهای تصویربرداری چندوجهی برای افتراق CNV نزدیکبینی از CNV در MCP/PIC ارائه شده است7) که انتظار میرود به کاربرد مناسبتر درمان ضد VEGF کمک کند.
