La coroiditis multifocal con panuveítis (MFCwP), también llamada coroiditis multifocal idiopática (IMFC), es una enfermedad inflamatoria idiopática que presenta múltiples lesiones inflamatorias a nivel del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la coriocapilar. Recurre con episodios inflamatorios y ocurre bilateralmente, de forma simultánea o secuencial.
En 1984, Deutsch y Tessler reportaron 28 casos como “pseudo-POHS”. En 1986, Morgan y Shatz describieron 11 casos como “coroiditis multifocal recurrente”, señalando la inflamación vítrea no observada en pacientes con POHS. MCP y PIC (coroidopatía interna punctiforme) son ambos subtipos de los síndromes de puntos blancos (WDS), pertenecientes a un grupo de enfermedades inflamatorias que afectan principalmente la retina externa, la coriocapilar y la coroides 1). Se ha sugerido que ambas enfermedades podrían representar un espectro de la misma enfermedad 1).
Con los avances en imagen multimodal, MCP y PIC se han redefinido como diferentes fenotipos dentro del mismo espectro (distinguidos por la presencia de vitritis y el tamaño de las lesiones) 6). Como parte de los síndromes de puntos blancos, se ubican dentro del complejo AZOOR junto con el síndrome de puntos blancos evanescentes múltiples (MEWDS), PIC, MCP, el síndrome de fibrosis subretiniana difusa (DSF) y la epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda (APMPPE).
Las Guías de Práctica Clínica de Uveítis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) enumeran la “coroiditis multifocal con panuveítis” como diagnóstico diferencial de PIC 5), y la presencia de vitritis es un punto importante de diferenciación de PIC.
La mayor diferencia es la presencia o ausencia de vitritis. POHS no se acompaña de vitritis, pero en MCP generalmente se observa vitritis en uno o ambos ojos. Además, en MCP también puede observarse inflamación leve de la cámara anterior. Asimismo, MCP es negativa para anticuerpos contra histoplasma y puede ocurrir incluso en pacientes sin antecedentes de residencia en áreas endémicas de histoplasma (como el valle del río Ohio en Estados Unidos), lo que también sirve como pista para el diagnóstico diferencial.
La presencia de inflamación de la cámara anterior (leve) e inflamación vítrea es un punto de diferenciación importante con PIC 5). En pacientes miopes, la evaluación de la vitritis puede ser difícil, y los hallazgos de OCT-A o ICG son útiles como diagnóstico auxiliar 7).
Las lesiones se clasifican en cuatro tipos: lesiones inflamatorias activas, lesiones inflamatorias inactivas, neovascularización coroidea activa secundaria y neovascularización coroidea inactiva secundaria.
Lesiones activas
Color: Lesiones de color amarillo a gris. Bordes mal definidos con edema retiniano.
Tamaño: Rango de 45 a 350 μm. Dispersas o agrupadas en el polo posterior y la periferia.
Hallazgos asociados: Pueden presentarse líquido subretiniano, hinchazón/enrojecimiento del disco óptico, edema macular quístico (14–41%) y neovascularización coroidea.
Lesiones Inactivas
Color: Gris con bordes bien definidos. Se observan fibrosis cicatricial y pigmentación.
Morfología: Aparece como lesiones atróficas del epitelio pigmentario retiniano en sacabocados despigmentadas.
Pronóstico: La recuperación visual puede ser difícil una vez que las lesiones cicatrizan.
Otras complicaciones:
En cohortes a largo plazo, la CNV es la causa principal de pérdida de visión, y el edema macular quístico y la membrana epirretiniana también se asocian con pérdida de visión 9). Para la evaluación del riesgo de pérdida de visión, preste atención a la CNV, las cicatrices atróficas que afectan la fóvea y la densidad de lesiones maculares.
La etiología de la MCP es desconocida. Existe la hipótesis de que una infección previa estimula una respuesta inmunitaria, pero no se ha identificado un patógeno específico.
Características epidemiológicas:
Predisposición genética: La MCP se asocia con haplotipos de IL-10 y factor de necrosis tumoral (TNF). Se ha propuesto la hipótesis de predisposición genética más factores ambientales como una enfermedad dentro del complejo AZOOR.
Hipótesis fisiopatológica: Las lesiones inflamatorias comienzan a nivel del epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar. Un antígeno exógeno puede causar sensibilización antigénica en los fotorreceptores de la retina y el epitelio pigmentario de la retina, comprometiendo potencialmente la integridad de la membrana de Bruch. Esto crea espacio para que se desarrollen membranas neovasculares coroideas, y puede ocurrir neovascularización coroidea en hasta el 60% de los pacientes.
La MCP es un diagnóstico clínico y un diagnóstico de exclusión. Es esencial excluir enfermedades infecciosas, malignas y sistémicas. Las guías de práctica clínica de uveítis también indican “sin criterios diagnósticos establecidos, hallazgos característicos y diagnóstico de exclusión” 5).
Requisitos diagnósticos para la MCP:
| Prueba | Hallazgos de lesión activa | Hallazgos de lesión inactiva |
|---|---|---|
| Angiografía fluoresceínica (FA) | Hiperfluorescencia temprana → tinción tardía | Hiperfluorescencia por defecto de ventana |
| Angiografía con verde de indocianina (ICG) | Hipofluorescencia temprana a media 1) | Manchas hipofluorescentes en todas las fases |
| Autofluorescencia de fondo de ojo | Lesiones hiperautofluorescentes (peripapilares, polo posterior) | Lesiones atróficas hipoautofluorescentes |
Hallazgos de la tomografía de coherencia óptica (OCT):
Para diferenciar las lesiones inflamatorias agudas de la neovascularización coroidea, se debe combinar la angiografía fluoresceínica con la evaluación multimodal que incluye SD-OCT y OCT-A2, 7).
Diferenciación por imagen entre MCP y PIC: Al diferenciar MCP/IMFC de PIC, es importante organizar los hallazgos característicos de la CNV miópica y la PIC. Las lesiones de MCP son más grandes (45–350 μm) y tienden a mostrar hipofluorescencia extensa en ICG. Las lesiones de PIC son más pequeñas (125–250 μm), confinadas al polo posterior y no se asocian con vitritis7).
Infeccioso: POHS, sífilis, tuberculosis, toxoplasmosis, virus del Nilo Occidental, coroiditis por Pneumocystis
No infeccioso: Sarcoidosis, PIC (coroidopatía interna punctata), coriorretinopatía en perdigonada, epiteliopatía pigmentaria placoidal multifocal posterior aguda
Maligno: Linfoma, metástasis
Pruebas clínicas básicas: Hemograma completo, panel metabólico completo, enzima convertidora de angiotensina, radiografía de tórax, prueba de sífilis, QuantiFERON-TB Gold
En áreas endémicas de tuberculosis (p. ej., India), hasta el 40% de las coroiditis multifocales pueden estar asociadas con tuberculosis ocular3), y pueden observarse como lesiones inflamatorias sub-EPR en la OCT3).
La imagen multimodal es útil para la diferenciación. En la coroiditis multifocal tuberculosa, la OCT puede mostrar ruptura de la membrana limitante externa y pérdida focal de la zona elipsoide sobre las lesiones inflamatorias sub-EPR3). La evaluación debe combinar la prueba QuantiFERON-TB Gold y las imágenes. En áreas endémicas de tuberculosis o con antecedentes o exposición a tuberculosis, se deben realizar pruebas de exclusión activas.
El tratamiento se selecciona según el grado de inflamación, lesiones activas, complicaciones y pérdida de agudeza visual. El edema macular quístico, la vitritis densa o la formación de membranas neovasculares coroideas son indicaciones de tratamiento.
Esteroides orales: Tratamiento de primera línea. Para lesiones activas con vitritis e inflamación de la cámara anterior, se administran esteroides sistémicos, principalmente prednisolona 0.5–1 mg/kg/día, reduciendo gradualmente según la resolución de la inflamación 5).
Esteroides locales:
Para casos refractarios, recurrentes o dependientes de esteroides, se consideran agentes inmunomoduladores. Se realiza terapia de mantenimiento con ciclosporina, azatioprina o micofenolato de mofetilo (MMF), y para casos refractarios se considera un agente anti-TNFα (adalimumab) 5).
En una encuesta de un grupo de investigación internacional (n=221 especialistas en uveítis), la primera opción de agente inmunomodulador convencional para la enfermedad del espectro coroiditis multifocal-PIC fue metotrexato (39.4%), y la primera opción de agente biológico fue adalimumab (95.5%) 4).
Desde la perspectiva del pronóstico visual a largo plazo, el control de la inflamación y el manejo de la CNV son importantes. En la cohorte MFCPU de Johns Hopkins, las complicaciones del polo posterior como CNV, edema macular quístico y membrana epirretiniana se asociaron con pérdida de agudeza visual 9). Un estudio comparativo de Kedhar et al. también mostró que la MFCPU tiene más complicaciones inflamatorias como cataratas, edema macular quístico y membrana epirretiniana que la PIC 8).
Se utiliza terapia anti-VEGF intravítrea para la neovascularización coroidea activa y el edema macular. El anti-VEGF solo a menudo no controla suficientemente la CNV con un fondo inflamatorio, y se recomienda la combinación con terapia con esteroides y terapia inmunomoduladora.
Las lesiones inflamatorias comienzan a nivel del epitelio pigmentario de la retina y la coriocapilar, y se plantea la hipótesis de que ocurre una sensibilización antigénica en el epitelio pigmentario de la retina por antígenos exógenos.
Tanto la MCP como la PIC involucran la retina externa, la coriocapilar y la coroides, y pueden representar un espectro de la misma enfermedad 1). La MCP es una enfermedad inflamatoria crónica, bilateral y recurrente caracterizada por lesiones posteriores con uveítis anterior y vitritis, mientras que la PIC se diferencia por la ausencia de vitritis e inflamación del segmento anterior 1). En una redefinición mediante imágenes multimodales por Spaide et al., la MCP y la PIC se unifican como “enfermedades inflamatorias primarias de la placa coriocapilar”, con la presencia o ausencia de vitritis como principal punto de diferenciación 6).
En la angiografía por OCT (OCT-A), áreas claras de disminución del flujo sanguíneo a nivel de la coriocapilar corresponden a lesiones inflamatorias activas 1), lo que apoya la posibilidad de que los cambios en la retina externa sean secundarios a la afectación coroidea primaria. La OCT-A es cada vez más útil tanto para monitorear la inflamación activa como para detectar CNV.
La inflamación altera la integridad de la membrana de Bruch, lo que sirve como punto de apoyo para el desarrollo de membranas neovasculares coroideas. En la MCP, hasta el 60% de los pacientes pueden desarrollar neovascularización coroidea. La CNV, como CNV inflamatoria, responde a la terapia anti-VEGF, pero el control de la inflamación subyacente es esencial.
Se han reportado factores genéticos como asociaciones con haplotipos de IL-10 y factor de necrosis tumoral, pero el mecanismo exacto sigue siendo desconocido.
La angiografía por OCT muestra una clara disminución del flujo sanguíneo en la coriocapilar de las lesiones de MCP, correspondiente a lesiones inflamatorias activas 1). También se aplica para monitorear los cambios vasculares coroideos después del tratamiento, y puede permitir la evaluación no invasiva de la actividad de la enfermedad sin angiografía fluoresceínica.
Se ha demostrado que la angiografía por OCT puede delinear áreas de disminución del flujo sanguíneo de la coriocapilar que corresponden a elevaciones del epitelio pigmentario de la retina en la tomografía de coherencia óptica y puntos hipofluorescentes en la angiografía con verde de indocianina, profundizando la comprensión fisiopatológica 1).
Spaide y colaboradores redefinieron MFCwP y PIC mediante diagnóstico por imagen multimodal, sugiriendo que podrían estar en el mismo espectro 6). Se están desarrollando una clasificación de enfermedades más precisa y un tratamiento personalizado. También se han propuesto criterios de diagnóstico por imagen multimodal para diferenciar la CNV miópica de la CNV de MCP/PIC 7), y se espera una aplicación adecuada de la terapia anti-VEGF.
